十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度詳解課件

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度詳解課件第1頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度查對(duì)制度交接班制度臨床用血審核制度死亡病例討論制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度抗菌藥物分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度分級(jí)護(hù)理制度信息安全管理制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度第2頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月首診負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)師查房制度病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度重點(diǎn)病人管理制度查對(duì)制度醫(yī)師交接班制度病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度談話(huà)告知制度醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度臨床用血審核制度手術(shù)分級(jí)管理制度分級(jí)護(hù)理制度十四項(xiàng)醫(yī)療核心制度第3頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診負(fù)責(zé)制●目的——消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球”現(xiàn)象●適用范圍——

一般適用于門(mén)、急診患者的診療過(guò)程●核心詞——“責(zé)任制”●意義——在具有隨機(jī)性變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體制度第4頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.首診負(fù)責(zé)制核心——責(zé)任主體劃分責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。負(fù)責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成。責(zé)任主體轉(zhuǎn)入專(zhuān)科或醫(yī)院。接替首診診室（醫(yī)師）職責(zé)患者門(mén)急診就診診斷明確診斷不明確特殊情況危急癥、三無(wú)人員組織專(zhuān)家會(huì)診組織搶救并上報(bào)門(mén)急診治療收入其他專(zhuān)科診療；轉(zhuǎn)入他院診療第5頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聚焦點(diǎn)1.首診負(fù)責(zé)制診療過(guò)程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何借口或方式推諉病人。第6頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.三級(jí)醫(yī)師查房制度全科大查房主任（副主任）醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房●查房形式第7頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●主任（副主任）醫(yī)師查房（1-2次/周）2.三級(jí)醫(yī)師查房制度●參加人員——主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)●查房?jī)?nèi)容——要解決疑難病例及問(wèn)題，審查對(duì)新入院及重?；颊叩脑\斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。第8頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●主治醫(yī)師查房（1次/天）2.三級(jí)醫(yī)師查房制度●參加人員——住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)●查房?jī)?nèi)容——要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。第9頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●住院醫(yī)師查房（每天至少2次）2.三級(jí)醫(yī)師查房制度●查房?jī)?nèi)容——要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見(jiàn)；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢(xún)問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。第10頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●業(yè)務(wù)大查房（1次/月）2.三級(jí)醫(yī)師查房制度●院領(lǐng)導(dǎo)以及各科負(fù)責(zé)人●參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士●查房?jī)?nèi)容——對(duì)全科病歷進(jìn)行巡查，以疑難、危重病例為主；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房；聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見(jiàn)提出解決問(wèn)題的辦法或建議；結(jié)合臨床病例考核下級(jí)醫(yī)師“三基”知識(shí)第11頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●業(yè)務(wù)大查房隊(duì)列示意圖2.三級(jí)醫(yī)師查房制度患者床頭床尾右側(cè)左側(cè)主查者高級(jí)高級(jí)高級(jí)匯報(bào)者中級(jí)初級(jí)護(hù)理人員第12頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診制度科間會(huì)診制度院外外出會(huì)診制度第13頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.會(huì)診制度通知形式電話(huà)書(shū)面時(shí)限要求10分鐘到位特殊情況不能超過(guò)15分鐘●急診會(huì)診制度第14頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.會(huì)診制度●科內(nèi)會(huì)診制度●會(huì)診對(duì)象—科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等●召集人——科主任●會(huì)診流程●參加人員——全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士主管醫(yī)師報(bào)告病歷、會(huì)診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平第15頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.會(huì)診制度●科間會(huì)診制度●會(huì)診對(duì)象—患者病情超出本科專(zhuān)業(yè)范圍，需要其他專(zhuān)科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診?！裆暾?qǐng)人—主管醫(yī)師

填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，科主任批準(zhǔn)后送交被邀請(qǐng)科室。●要求—

時(shí)限：24小時(shí)內(nèi)

資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員第16頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.會(huì)診制度●全院會(huì)診制度●會(huì)診對(duì)象—病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診?！裆暾?qǐng)人及申請(qǐng)程序—

科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期●要求—●

準(zhǔn)備：會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加?！裰鞒秩耍河舍t(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，必要時(shí)請(qǐng)業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)參加?！裼涗洠褐鞴茚t(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。第17頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.會(huì)診制度●外院來(lái)院會(huì)診制度●會(huì)診對(duì)象—本院不能解決的疑難病例。●申請(qǐng)人及申請(qǐng)程序—

科室主任提出，有主管病人的主治醫(yī)師填寫(xiě)書(shū)面報(bào)告，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)接待事宜?！褚蟆獣?huì)診科室必須通過(guò)醫(yī)務(wù)科與所在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，會(huì)診醫(yī)師必須于術(shù)前先行來(lái)本院會(huì)診患者病情，參與術(shù)前討論，其診療意見(jiàn)均應(yīng)記錄在案，并有會(huì)診醫(yī)師或科主任的簽名。危重?fù)尵鹊募睍?huì)診可直接電話(huà)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)同意后實(shí)施。第18頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.會(huì)診制度●院外外出會(huì)診制度

①擬請(qǐng)我院醫(yī)師外出會(huì)診和手術(shù)的醫(yī)院，應(yīng)出具醫(yī)療行政部門(mén)的邀請(qǐng)函（用電話(huà)或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)）給我院醫(yī)務(wù)科，非正常上班時(shí)間與總值班聯(lián)系。內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬請(qǐng)專(zhuān)家姓名、會(huì)診目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，必要時(shí)應(yīng)和擬請(qǐng)專(zhuān)家直接通話(huà)交流情況。

②接到外院會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科安排能代表本院、本專(zhuān)業(yè)水平醫(yī)師參加院外外出會(huì)診，外出會(huì)診前后，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)。

③各科室或個(gè)人一律不準(zhǔn)直接對(duì)外聯(lián)系或接受會(huì)診，未經(jīng)批準(zhǔn)私自外出會(huì)診者，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。第19頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.危重患者搶救制度1、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。以下情況均需報(bào)告醫(yī)務(wù)部及業(yè)務(wù)院長(zhǎng)：(1)搶救視功能病例（如視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、管狀視野青光眼手術(shù)、高眼壓下青光眼手術(shù)、高危情況下獨(dú)眼的白內(nèi)障手術(shù)或視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、與顱內(nèi)交通的眼眶腫瘤等）。

(2)嚴(yán)重復(fù)合性眼外傷病例。(3)感染病例。(4)同一眼第二次手術(shù)失敗病例。(5)連續(xù)二次發(fā)生眼組織失代償?shù)那闆r。(6)術(shù)后視功能低于術(shù)前或造成視功能喪失的病例。(7)患者或其親屬對(duì)治療過(guò)程有疑義的病例。第20頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.危重患者搶救制度2、上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專(zhuān)家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)療管理部門(mén)和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專(zhuān)家會(huì)診討論。3、對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)務(wù)部或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)協(xié)調(diào)搶救事宜。4、科室應(yīng)指派專(zhuān)人向有關(guān)部門(mén)提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫(xiě)搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)務(wù)部的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。5、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。6、如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。第21頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)分級(jí)管理制度●手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度1、集團(tuán)設(shè)立由學(xué)組專(zhuān)家、學(xué)術(shù)委員會(huì)及醫(yī)療管理中心組成的手術(shù)權(quán)限管理組織。負(fù)責(zé)對(duì)以下手術(shù)權(quán)限實(shí)施評(píng)估及準(zhǔn)入：角膜屈光手術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化術(shù)、青光眼外濾過(guò)術(shù)、玻璃體切除術(shù)、斜視矯正術(shù)、上瞼下垂矯正術(shù)、瞼內(nèi)翻或外翻矯正術(shù)、眼球摘除或內(nèi)容物剜除及義眼植入術(shù)、翼狀胬肉手術(shù)、角膜移植術(shù)、鼻內(nèi)鏡下淚道手術(shù)。根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病情復(fù)雜程度及操作難度進(jìn)一步將同一術(shù)式劃分為不同類(lèi)別，如常規(guī)手術(shù)、中等難度手術(shù)及復(fù)雜手術(shù)，授權(quán)內(nèi)容包括手術(shù)范圍及類(lèi)別。2、醫(yī)院實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理范圍應(yīng)與匹配的技術(shù)能力相一致，具備衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的相應(yīng)的診療科目。3、醫(yī)院設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療職能部門(mén)和專(zhuān)家組成醫(yī)院手術(shù)管理組織。結(jié)合集團(tuán)手術(shù)考核授權(quán)情況，負(fù)責(zé)制定和定期更新本醫(yī)院的手術(shù)權(quán)限目錄，各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評(píng)價(jià)及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。醫(yī)院醫(yī)師手術(shù)授權(quán)情況應(yīng)報(bào)集團(tuán)備案。第22頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)分級(jí)管理制度●手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度4、手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，詳細(xì)記述手術(shù)過(guò)程、術(shù)中病理大體所見(jiàn)、術(shù)中出血量、病理標(biāo)本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說(shuō)明，必要時(shí)可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負(fù)責(zé)在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)完成書(shū)寫(xiě)，除記述手術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對(duì)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標(biāo)本去向等項(xiàng)內(nèi)容。5、各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類(lèi)別。醫(yī)院至少每三年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不隨職稱(chēng)晉升而變動(dòng)。第23頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)分級(jí)管理制度●手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理制度6、對(duì)外聘及脫離本專(zhuān)業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)療管理部門(mén)對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動(dòng)。7、嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)及以上手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。8、各級(jí)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進(jìn)行充分、明確的術(shù)前告知，并有簽字認(rèn)可。9、如果手術(shù)過(guò)程中手術(shù)方式因故需要變更時(shí)，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進(jìn)行。對(duì)病人實(shí)施新開(kāi)展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。第24頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)分級(jí)管理制度●手術(shù)分級(jí)根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：手術(shù)類(lèi)型要求四級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。三級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。二級(jí)手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。一級(jí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單，技術(shù)難度低的普通手術(shù)。（各專(zhuān)業(yè)手術(shù)分級(jí)詳見(jiàn)專(zhuān)門(mén)資料）第25頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)分級(jí)管理制度●各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍醫(yī)師級(jí)別手術(shù)范圍主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)四、三、二、一級(jí)手術(shù)術(shù)者，但應(yīng)側(cè)重三四級(jí)手術(shù)質(zhì)量、水平的提高，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目的手術(shù)。副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、二、一級(jí)手術(shù)術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下完成四級(jí)手術(shù)。主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二、一級(jí)手術(shù)術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下完成三級(jí)手術(shù)，做四手級(jí)術(shù)助手。住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一級(jí)手術(shù)術(shù)者，做二、三級(jí)手術(shù)助手。助理醫(yī)師（醫(yī)士）可擔(dān)當(dāng)一、二級(jí)手術(shù)助手。第26頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)分級(jí)管理制度●正常手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)類(lèi)型審批條件四級(jí)手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科和由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。三級(jí)手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任兼行政正副科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。二級(jí)手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單?！癖疽?guī)范所指高年資醫(yī)務(wù)人員是指取得本專(zhuān)業(yè)相應(yīng)技術(shù)職稱(chēng)并從事專(zhuān)業(yè)工作五年以上并經(jīng)上一級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科進(jìn)修或培訓(xùn)一年以上者。第27頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.手術(shù)分級(jí)管理制度●特殊手術(shù)類(lèi)型及審批權(quán)限①被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。②被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。③各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹＂芸赡芤鹚痉m紛的。⑤同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。⑥高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。⑦外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。⑧大器官移植。

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。第28頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.查對(duì)制度●臨床科室

①開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

②執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查九對(duì)一注意”：三查：發(fā)藥、注射、處置前查；發(fā)藥、注射、處置時(shí)查；發(fā)藥、注射、處置后查。九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、患者眼別，所用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

③清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

④給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

⑤發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。第29頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月●手術(shù)室

①手術(shù)前接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及手術(shù)部位（左、右）、術(shù)前用藥、術(shù)前用藥、所帶的術(shù)中用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果以及病歷與影像學(xué)等資料、術(shù)前備皮等。病房應(yīng)做好術(shù)眼標(biāo)記、患者均應(yīng)佩戴身份識(shí)別腕帶。不能將貴重物品（如手機(jī)、錢(qián)包、戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)）、假牙等帶入手術(shù)室。查對(duì)后填寫(xiě)《手術(shù)患者交接核查表》。

②患者進(jìn)入手術(shù)室后，必須由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查并簽名。6.查對(duì)制度●藥房

①配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。

②發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。第30頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.查對(duì)制度●心電圖、腦電圖、超聲波等

①檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

②診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。③發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

●檢驗(yàn)科

①采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

②收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

③檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。

④檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

⑤發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

第31頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.查對(duì)制度●病理科

①收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

②制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。

③診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。

④發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房及單位?！襻t(yī)學(xué)影像科

①檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

②治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

③使用造影劑時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏④發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。第32頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.查對(duì)制度●供應(yīng)室

①準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。②發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。③收器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對(duì)制度。第33頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.值班與交接班制度●醫(yī)師值班、交接班制度1、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。2、病區(qū)在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。病區(qū)實(shí)行２４小時(shí)值班制。各級(jí)值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)交接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。3、交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)記入交班簿，并向接班醫(yī)師口頭交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。必要時(shí)做好床旁交班。4、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如既值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，但急診手術(shù)除外急診手術(shù)時(shí)病區(qū)若有急診處理事項(xiàng)，應(yīng)由備班醫(yī)師進(jìn)行及時(shí)處理。第34頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.值班與交班制度1、各科應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作情況及臨床醫(yī)療工作的需要和要求，設(shè)置相應(yīng)的值班。2、參加各類(lèi)值班的人員必須是符合崗位資質(zhì)要求，經(jīng)考核能夠獨(dú)立承擔(dān)值班工作。3、值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，對(duì)工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，急患者之所急，保證患者安全。

●藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室值班、交接班制度4、應(yīng)建立值班日志和交接班記錄。值班員應(yīng)將值班情況詳實(shí)地記錄在案，遇有重大事件應(yīng)及時(shí)上報(bào)，并做好詳實(shí)記錄。交接班時(shí)應(yīng)將值班情況，出現(xiàn)的問(wèn)題和需要注意的事項(xiàng)，認(rèn)真詳細(xì)地交接清楚并有記錄，交接雙方應(yīng)簽字。5、值班人員都不得擅離職守。在未經(jīng)準(zhǔn)許情況下，不得隨意請(qǐng)其他人員替班，尤其嚴(yán)禁非崗位資質(zhì)要求人員替班或值班。

第35頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.分級(jí)護(hù)理制度●護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理第36頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.分級(jí)護(hù)理制度●特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者重癥監(jiān)護(hù)患者各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者或新開(kāi)展大手術(shù)后的患者嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者護(hù)理措施要點(diǎn)嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，備齊急救物品、器材根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量根據(jù)病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，實(shí)施安全措施保持患者的舒適和功能體位實(shí)施床旁交接班第37頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.分級(jí)護(hù)理制度●一級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件病情趨向穩(wěn)定的重癥患者，以及伴重要器官損害病人、眼部惡性腫瘤或嚴(yán)重感染患者手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者：如玻切注油、注氣術(shù)后麻醉術(shù)后未清醒者眼部穿通傷、眼化學(xué)傷、青光眼急性發(fā)作、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞、眶內(nèi)容物剜除術(shù)后全層角膜移植術(shù)后、有角膜穿孔傾向及已穿孔者等護(hù)理措施要點(diǎn)每小時(shí)巡視患者，觀察眼部及全身病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)醫(yī)囑，按疾病要求采取正確臥位，飲食為全流、半流或少渣飲食。根據(jù)患者病情，給予精神鼓勵(lì)，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)第38頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.分級(jí)護(hù)理制度●二級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件一般內(nèi)眼手術(shù)后病情穩(wěn)定、臥位要求不嚴(yán)格者，如白內(nèi)障摘除術(shù)、抗青光眼手術(shù)、板層角膜移植術(shù)、眼球摘除術(shù)等。急性虹膜炎、角膜潰瘍等眼部癥狀較重者。視力欠佳，生活不能完全自理或生活部分自理的患者。年老體弱、幼兒、慢性病人不宜多活動(dòng)者護(hù)理措施要點(diǎn)每1小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征根據(jù)病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施，生活上給予必要協(xié)助根據(jù)病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)第39頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月8.分級(jí)護(hù)理制度●三級(jí)護(hù)理醫(yī)囑具備條件內(nèi)眼術(shù)前準(zhǔn)備階段、外眼手術(shù)前后的病人單眼手術(shù)后恢復(fù)期視力尚好，可自理生活的病人護(hù)理措施要點(diǎn)每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化病人可在病區(qū)內(nèi)活動(dòng)，注意勿做劇烈活動(dòng)，治療期間勿外出；給予普食日常生活可自理，應(yīng)注意眼部衛(wèi)生；根據(jù)病情限制閱讀、學(xué)習(xí)和劇烈活動(dòng)提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)第40頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求病歷的概念：1）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的2）文字、符號(hào)、圖表、影像、切片3）包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷病歷書(shū)寫(xiě)的概念：1）醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料2）歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為第41頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病歷書(shū)寫(xiě)的原則：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)墨水的要求：1）住院病歷：藍(lán)黑墨水、碳素墨水，嚴(yán)禁使用純藍(lán)墨水；2）門(mén)（急）診病歷：可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆3）計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求

9.病歷管理制度●基本要求第42頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求病歷書(shū)寫(xiě)文字要求：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)中術(shù)語(yǔ)要求：使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷修改的要求：出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第43頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、審閱、修改及簽名：1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。

3）進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。第44頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求日期和時(shí)間的書(shū)寫(xiě)要求：1）阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)：0123456789;2）日期采用公歷，時(shí)間采用24小時(shí)制；3）月份和日數(shù)為一位數(shù)時(shí)在數(shù)字前加“0”補(bǔ)位。如：2010-03-09，14：25第45頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求簽署知情同意書(shū)的要求：1）需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，如手術(shù)、有創(chuàng)性診療項(xiàng)目、自費(fèi)藥品或器材等；2）患者本人；3）患者不具備完全民事行為能力時(shí)，由法定代理人簽名；4）患者因病無(wú)法簽字時(shí)，由患者授權(quán)的人員簽名；5）醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽名。第46頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求不具備完全民事行為能力人未滿(mǎn)18周歲的未成年人不能辨認(rèn)或不能完全辨認(rèn)自己行為的精神病人未成年人的法定代理人依次為：父母、成年兄或姐、關(guān)系密切的其他親屬精神病人的法定監(jiān)護(hù)人依次為：配偶、父母、成年子女、其他近親屬第47頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●基本要求關(guān)于保護(hù)性醫(yī)療的處理：因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不易向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第48頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書(shū)寫(xiě)形式及內(nèi)容入院記錄的書(shū)寫(xiě)形式可分為：1）入院記錄2）再次或多次入院記錄3）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄4）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄第49頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書(shū)寫(xiě)形式及內(nèi)容入院記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目2）主訴3）現(xiàn)病史4）既往史5）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史6）體格檢查7）專(zhuān)科情況8）輔助檢查9）初步診斷10）醫(yī)生簽名第50頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度再次或多次入院記錄書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)：患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間現(xiàn)病史：歷次住院診療經(jīng)過(guò)的小結(jié)和本次入院的現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：同入院記錄●書(shū)寫(xiě)形式及內(nèi)容第51頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書(shū)寫(xiě)形式及內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、出院時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過(guò)6）出院情況7）出院診斷8）出院醫(yī)囑9）醫(yī)師簽名第52頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書(shū)寫(xiě)形式及內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名第53頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●書(shū)寫(xiě)形式及內(nèi)容24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容：1）一般項(xiàng)目（入院時(shí)間、死亡時(shí)間）2）主訴3）入院情況4）入院診斷5）診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）6）死亡原因7）死亡診斷8）醫(yī)師簽名第54頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項(xiàng)一般項(xiàng)目:內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族、國(guó)籍、單位、現(xiàn)住址、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、供史者等信息現(xiàn)住址：要求具體、詳細(xì)入院時(shí)間與記錄時(shí)間：注意邏輯性第55頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項(xiàng)主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間主訴多于一項(xiàng)時(shí)，按發(fā)生的先后順序分別列出主訴應(yīng)使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)漢字要體現(xiàn)出癥狀+部位+時(shí)間主訴中一般不宜用病名或診斷性名詞，但同種疾病反復(fù)住院者除外。如“高壓血3年，……”為錯(cuò)誤寫(xiě)法，但“左乳腺癌，術(shù)后第3次化療”則可以作為主訴若患者入院前無(wú)任何癥狀或體征出現(xiàn)時(shí)，可用檢查檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴，如“檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10天”。能導(dǎo)出第一診斷第56頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項(xiàng)現(xiàn)病史：起病情況：時(shí)間、地點(diǎn)、緩急、發(fā)病原因及誘因主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況等描述伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀及與主要癥狀之間的相互聯(lián)系有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征：重要陰性癥狀與體征發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：詳細(xì)記錄發(fā)病至入院前在本院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查及結(jié)果，治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)，需加“”。發(fā)病以來(lái)一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等。第57頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16.病歷管理制度●入院記錄注意事項(xiàng)既往史：既往一般健康狀況：疾病史：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要器官的疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的疾病史。傳染病史：預(yù)防接種史：手術(shù)外傷史：手術(shù)史寫(xiě)明因何疾病，何時(shí)在何醫(yī)院做何手術(shù)，手術(shù)結(jié)果如何；外傷史應(yīng)寫(xiě)明受傷時(shí)間、原因、部位、程度、診療情況及結(jié)果輸血史：（增加項(xiàng)目）食物或藥物過(guò)敏史：★既往史中注意“否認(rèn)”和“無(wú)”的用法第58頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項(xiàng)個(gè)人史：婚育史：月經(jīng)生育史：家族史：第59頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項(xiàng)體格檢查：按系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)如實(shí)填寫(xiě)生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分內(nèi)容與主訴、現(xiàn)病史和第一診斷相符避免用疾病名稱(chēng)和癥狀學(xué)名詞代替體征的描述專(zhuān)科情況：按需要書(shū)寫(xiě)專(zhuān)科情況，要求全面、正確第60頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項(xiàng)輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果寫(xiě)明檢查日期非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)寫(xiě)明檢查的醫(yī)院全稱(chēng)避免用“暫缺”代替輔助檢查，若入院前確實(shí)未做任何檢查的可說(shuō)明。第61頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●入院記錄注意事項(xiàng)初步診斷：診斷合理、全面診斷名稱(chēng)規(guī)范初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱(chēng)后加上“？”醫(yī)生簽名：手寫(xiě)簽名字跡清晰、可辨注意醫(yī)師資質(zhì)第62頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項(xiàng)首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉后，寫(xiě)出病例特點(diǎn)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡明診斷依據(jù)及鑒別診斷，必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行分析討論診療計(jì)劃：針對(duì)病情制定具體明確的診治計(jì)劃（包括檢查計(jì)劃和治療計(jì)劃），要體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。第63頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項(xiàng)日常病程記錄基本要求：經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)和試用期醫(yī)務(wù)人員也可書(shū)寫(xiě)（但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名）先標(biāo)日期、時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容書(shū)寫(xiě)時(shí)限及次數(shù)：病危隨時(shí)記錄，至少每天1次；病重至少2天1次；病情穩(wěn)定至少3天1次第64頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項(xiàng)日常病程記錄記錄內(nèi)容包括：病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無(wú)并發(fā)癥及可能原因三級(jí)醫(yī)師查房記錄對(duì)原有診斷的修正及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)各種檢查結(jié)果的記錄，尤其應(yīng)記錄對(duì)異常結(jié)果臨床意義的分析、處理意見(jiàn)所采取的治療措施及理由，效果及有無(wú)不良反應(yīng)各種操作的詳細(xì)記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容的記錄第65頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房記錄首次查房記錄：48小時(shí)內(nèi)完成重點(diǎn)記錄上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新的發(fā)現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑避免抄襲首次病程記錄內(nèi)容記錄時(shí)要注明記錄時(shí)間和上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間除記錄查房醫(yī)師姓名外，還應(yīng)記錄專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)日常查房記錄：間隔時(shí)間隨病情和診療情況確定第66頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月9.病歷管理制度●病程記錄注意事項(xiàng)疑難病例討論記錄交（接）班記錄轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科記錄第67頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月10.臨床用血審核制度●流程用血申請(qǐng)受血者血樣采集與送檢血型檢查與交叉配血發(fā)血輸血輸血科第68頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度●新技術(shù)新項(xiàng)目包括：●使用新試劑的診斷項(xiàng)目●使用二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)器械的診斷和治療項(xiàng)目●創(chuàng)傷性診斷和治療項(xiàng)目●生物基因診斷和治療項(xiàng)目●使用產(chǎn)生高能射線設(shè)備的診斷和治療項(xiàng)目●其它可能對(duì)人體健康產(chǎn)生重大影響的新技術(shù)、新項(xiàng)目●我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類(lèi)、三級(jí)準(zhǔn)入管理

●第一類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開(kāi)展的技術(shù)●第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問(wèn)題或者風(fēng)險(xiǎn)較高，必須報(bào)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見(jiàn)省衛(wèi)生廳《第二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄》第69頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度●我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類(lèi)、三級(jí)準(zhǔn)入管理●第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目：安全性、有效性不確切，風(fēng)險(xiǎn)高，涉及重大倫理問(wèn)題，或需要使用稀缺資源，必須報(bào)衛(wèi)生部審批后才能開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。具體目錄見(jiàn)衛(wèi)生部《第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄》?！裥录夹g(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)流程●開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目的臨床、醫(yī)技科室，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)的本院職工，其認(rèn)真填寫(xiě)《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》，經(jīng)科室討論審核，科主任簽字同意后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。第70頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月11.新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度●新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程●首先醫(yī)務(wù)科對(duì)科室遞交《新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展申報(bào)表》進(jìn)行審查。●醫(yī)務(wù)科審核合格項(xiàng)目，委托醫(yī)療技術(shù)倫理委員會(huì)進(jìn)行論證，聽(tīng)取該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和科室答辯后，將專(zhuān)家討論意見(jiàn)記錄在《新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表》，并上報(bào)院辦公會(huì)研究決定●醫(yī)院辦公會(huì)研究決定后，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)二、三類(lèi)新技術(shù)項(xiàng)目按程序進(jìn)行衛(wèi)生局、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生部審批備案。審批后新技術(shù)項(xiàng)目通知科室可以按計(jì)劃具體實(shí)施●對(duì)于各科室所提出的新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入申請(qǐng)，無(wú)論批準(zhǔn)與否，醫(yī)務(wù)科均于書(shū)面答復(fù)說(shuō)明理由第71頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12.疑難病例討論制度要點(diǎn)●討論對(duì)象—疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例●主持人—科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）●參加人員—

有關(guān)人員第72頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月要點(diǎn)12.疑難病例討論制度●主管醫(yī)師職責(zé)—做好準(zhǔn)備工作，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本?！裼涗泝?nèi)容包括—討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。第73頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13.術(shù)前討論制度●討論對(duì)象——

對(duì)重大、疑難、及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論?！裰鞒秩恕煽浦魅沃鞒帧駞⒓尤藛T——科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門(mén)人員參加?！裼懻搩?nèi)容——（討論情況記入病歷）(1)搶救視功能病例（如視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞、管狀視野青光眼手術(shù)、高眼壓下青光眼手術(shù)、高危情況下獨(dú)眼的白內(nèi)障手術(shù)或視網(wǎng)膜脫離手術(shù)、與顱內(nèi)交通的眼眶腫瘤等）；(2)嚴(yán)重復(fù)合性眼外傷病例；(3)感染病例；(4)同一眼第二次手術(shù)失敗病例；(5)連續(xù)二次發(fā)生眼組織失代償?shù)那闆r；(6)術(shù)后視功能低于術(shù)前或造成視功能喪失的病例；(7)患者或其親屬對(duì)治療過(guò)程有疑議的病例。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。第74頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14.死亡病例討論制度●討論時(shí)限——死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論。特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。（尸檢需48小時(shí)內(nèi)、有條件7天）●主持人——由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)主持●參加人員——全院醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必須有醫(yī)療管理部門(mén)人員參加?！裼懻撃康摹治鏊劳鲈?，吸取診療過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)?！裼懻搩?nèi)容——

死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題，即死亡原因；診斷是否正確，有無(wú)延誤診斷或漏診；治療和護(hù)理是否恰當(dāng)和及時(shí)；應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。第75頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月14.死亡病例討論制度●討論記錄——要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。經(jīng)治醫(yī)師管床主治醫(yī)師其它醫(yī)師主持人匯報(bào)病例，包括：入院情況、診斷及治療方案、病情的演變、搶救經(jīng)過(guò)等補(bǔ)充入院后的診治情況，對(duì)死亡原因進(jìn)行分析發(fā)表對(duì)死亡病例的分析意見(jiàn)對(duì)討論意見(jiàn)進(jìn)行總結(jié)●討論程序——第76頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15.危急值報(bào)告制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。2、由多部門(mén)共同制定本院臨床檢驗(yàn)危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與確定危急界限值，并要對(duì)危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要，關(guān)注來(lái)自急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等危重患者集中科室的標(biāo)本。3、建立實(shí)驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在《檢驗(yàn)危急值結(jié)果登記本》上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號(hào)、科室床號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時(shí)）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話(huà)、聯(lián)系時(shí)間、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。

4、臨床醫(yī)生接到危急界限值的電話(huà)報(bào)告后當(dāng)應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)，若與臨床癥狀不符，要判斷樣本的留取是否存在缺陷，如有需要，即應(yīng)當(dāng)重新留取標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。第77頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月15.危急值報(bào)告制度5、在實(shí)驗(yàn)室操作手冊(cè)中應(yīng)當(dāng)包括危急界值試驗(yàn)的操作規(guī)程，并對(duì)所有和危急界值試驗(yàn)有關(guān)的工作人員，包括對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

6、醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)該定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

7、臨床檢驗(yàn)的“危急值報(bào)告”作為醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要條件，積極創(chuàng)造條件，逐步建立檢驗(yàn)醫(yī)師制。

第78頁(yè)，課件共85頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月16.抗菌藥物分級(jí)管理制度●分級(jí)原則1、“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。2、“限制使用藥物”（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。3、“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專(zhuān)家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。

●使用原則與方法