冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉

冠心病患者非心臟手術(shù)的麻醉第1頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、概述（一）冠心病的定義（二）冠脈血流的特點(diǎn)（三）冠脈流量的調(diào)節(jié)（四）冠心病發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)第2頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）冠心病的定義冠心病（coronary

heart

disease,CHD）的定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱冠心病，是由于冠狀動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變導(dǎo)致冠脈供血和心肌需求之間不平衡所致的心肌損害，又稱缺血性心臟病。

據(jù)調(diào)查，非心臟手術(shù)人群中，3.9%患有缺血性心臟病，其中16.4%在圍術(shù)期發(fā)生心臟并發(fā)癥。

第3頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）冠脈血流的特點(diǎn)1.血流量大：225ml/min，占心排血量的4%-5%2.左心室收縮期血流量只有舒張期的20%-30%3.舒張壓的高低和舒張期長(zhǎng)短舒張壓↑或舒張期↑→冠脈流量↑心率↑→舒張期↓→冠脈流量↓4.動(dòng)-靜脈血含氧量差大，增加氧攝取的潛力小第4頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）冠脈流量的調(diào)節(jié)1.心肌代謝水平：主要因素心肌活動(dòng)↑→耗氧量↑或心肌組織氧分壓↓、心肌代謝產(chǎn)物↑→冠脈舒張→適應(yīng)心肌對(duì)氧的需要2.神經(jīng)調(diào)節(jié)：心迷走神經(jīng)舒張冠脈，又能使心臟活動(dòng)減弱、耗氧量

降低，繼發(fā)性引起冠脈收縮心交感神經(jīng)收縮冠脈，心臟活動(dòng)加強(qiáng)、代謝加速，代

謝產(chǎn)物引起繼發(fā)性冠脈舒張3.激素的調(diào)節(jié)：腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺素、

血管緊張素Ⅱ、血管升壓素等第5頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）冠心病發(fā)病的病理生理基礎(chǔ)1.心肌耗氧量的決定因素

心率、心肌壁張力、心肌收縮力2.心肌供氧量的決定因素

冠脈血流量：心肌細(xì)胞從冠脈循環(huán)中攝取可利用的氧占所需氧量的75%，從房室腔所包容血液中直接攝取氧量?jī)H25%。3.心肌氧供需失衡第6頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.心肌耗氧量的決定因素（1）心率心肌耗氧量MVO2=心率×收縮壓心率過(guò)快→舒張期縮短→減少冠脈血流（2）心肌壁張力Laplase定律：張力=室內(nèi)壓×心室半徑/（2×心室厚度）室內(nèi)壓↑、心室擴(kuò)張（主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈壓升高、心功能不全）→心肌壁張力↑→MVO2↑（3）心肌收縮力交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺↑→心肌收縮力↑、收縮速度↑→

MVO2↑迷走神經(jīng)興奮、β受體阻滯劑→心肌收縮力↓、收縮速度↓→

MVO2↓第7頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.心肌供氧量的決定因素冠脈供血不足：主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠脈狹窄和閉塞，約占缺血性心臟病的90%左右主動(dòng)脈關(guān)閉不全或狹窄、休克時(shí)，舒張壓過(guò)低，也可引起冠脈供血不足血液攜氧量減少（貧血、缺氧）、攜氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高鐵血紅蛋白）、釋氧降低（2,3-DPG缺乏）血液粘稠度增加、血流減慢（紅細(xì)胞增多癥、高脂血癥）第8頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.心肌氧供需失衡心肌氧供降低心肌氧需增加1.冠脈血流量降低1.心動(dòng)過(guò)速

心動(dòng)過(guò)速2.

心肌壁張力增加

舒張壓過(guò)低

前負(fù)荷增加

前負(fù)荷增加

后負(fù)荷增加

低碳酸血癥3.心肌收縮力增加

冠脈痙攣2.血液氧含量降低

貧血

低氧血癥2、3-DPG降低影響心肌氧供需的因素第9頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、CHD術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)方法（一）心臟危險(xiǎn)指數(shù)的評(píng)估（二）體能狀態(tài)的評(píng)估（三）心臟功能的評(píng)估（四）手術(shù)種類危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)第10頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）心臟危險(xiǎn)指數(shù)的評(píng)估Goldman計(jì)分法：

目前普遍采用的方法，每級(jí)計(jì)分與心臟病發(fā)病率的危險(xiǎn)性相關(guān)。1～2級(jí)患者的手術(shù)危險(xiǎn)與一般人無(wú)差異，3級(jí)有較大危險(xiǎn)性，4級(jí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，只宜施行緊急搶救手術(shù)。第11頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)(1976年)危險(xiǎn)因素計(jì)分評(píng)價(jià)術(shù)前第三心音或頸靜脈怒張110～5分，為1級(jí)術(shù)前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死106～12分，為2級(jí)持續(xù)性期前收縮>5次/分713～25分，為3級(jí)非竇性節(jié)律，術(shù)前有房早726～53分，為4級(jí)年齡超過(guò)70歲5急診手術(shù)4主動(dòng)脈瓣狹窄3一般內(nèi)科情況差3胸腔或腹腔手術(shù)3第12頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Desky’s改良心臟危險(xiǎn)指數(shù)(1986年)危險(xiǎn)因素計(jì)分評(píng)價(jià)心絞痛4級(jí)20心臟并發(fā)癥發(fā)生率：＞15為高危險(xiǎn)

可疑主動(dòng)脈瓣狹窄206個(gè)月內(nèi)的心肌梗死10心源性肺水腫<1周103個(gè)月內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛10心絞痛3級(jí)10急診手術(shù)10＞6個(gè)月的心肌梗死5心源性肺水腫消退＞1周

5非竇性心律或房性早搏5室性早搏＞5次/分5全身情況差5年齡＞70歲5第13頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）體能狀態(tài)的評(píng)估不同活動(dòng)程度所需能量代謝估計(jì)（MET為代謝當(dāng)量）1MET生活能自理；能在室內(nèi)行走；能以每小時(shí)3.2～4.8km的速度行走1～2條街區(qū)；能從事輕體力勞動(dòng)，如清潔或清洗碗筷等4METs能上一樓或走上小山坡；以每小時(shí)6.4km的速度行走；能短距離跑步或干重活，如拖地板或搬動(dòng)家具；能參加中等強(qiáng)度體育活動(dòng)，如打高爾夫球、保齡球、跳舞或投擲一個(gè)籃球、足球10METs參加劇烈體育活動(dòng)，如游泳、打單網(wǎng)球、足球、籃球、滑雪第14頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）心臟功能的評(píng)估不能進(jìn)行大于4個(gè)代謝當(dāng)量的活動(dòng)，表明心臟功能較差。增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險(xiǎn)因素分級(jí)（ACC/AHA，2002年）

高危因素中危因素低危因素1.不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征2.急性（<1周）或近期（<1個(gè)月）心肌梗死）3.失代償性心力衰竭4.有臨床意義的心律失常5.嚴(yán)重瓣膜疾病1.穩(wěn)定性心絞痛2.超過(guò)一個(gè)月的心肌梗死3.充血性心力衰竭史4.糖尿病（特別是胰島素依賴型）5.慢性腎功能不全1.高齡、高血壓、卒中史2.左束支傳導(dǎo)阻滯3.非特異性的ST-T改變4.有冠心病傾向者第15頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（四）手術(shù)種類危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)高危(心臟風(fēng)險(xiǎn)>5%)中危(心臟風(fēng)險(xiǎn)<5%)低危(心臟風(fēng)險(xiǎn)<1%)急癥大手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)內(nèi)腔鏡手術(shù)主動(dòng)脈或大血管手術(shù)及外周血管手術(shù)伴大量失血和失液的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（>3h）

胸、腹腔手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)頭頸部手術(shù)乳房手術(shù)大關(guān)節(jié)置換術(shù)活檢手術(shù)前列腺手術(shù)非心臟手術(shù)圍術(shù)期心管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南（ACC/AHA，2002年）

第16頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)前心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的八大步驟(ACC/AHA)是是否為緊急非心臟手術(shù)？做好術(shù)前準(zhǔn)備，提出圍術(shù)期的管理方案和監(jiān)測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后恰當(dāng)時(shí)機(jī)再評(píng)估否1.2.５年內(nèi)是否行冠脈搭橋術(shù)？有無(wú)臨床癥狀/缺血？搭橋后無(wú)癥狀/缺血可施行手術(shù)未行冠脈搭橋術(shù)進(jìn)入步驟3是否第17頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．有無(wú)冠脈缺血及其他改變無(wú)可進(jìn)行手術(shù)有缺血或近兩年未行冠脈評(píng)估有進(jìn)入步驟44.有無(wú)不穩(wěn)定型冠脈綜合征之一或臨床高危因素？取消或推遲手術(shù)行冠脈造影確定治療方案有無(wú)有無(wú)臨床中危因素？5．進(jìn)入步驟6進(jìn)入步驟7

有無(wú)再評(píng)價(jià)第18頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.有臨床中危因素體能差(＜4METs)無(wú)創(chuàng)性檢查高危因素低危因素考慮冠脈造影根據(jù)檢查及治療結(jié)果決定：取消手術(shù)或推遲手術(shù)冠脈搭橋后手術(shù)在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)下手術(shù)體能較好（＞4METs）可行手術(shù)中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)第19頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7.有臨床低危因素或無(wú)危險(xiǎn)因素體能差(＜4METs)體能較好(＞4METs)無(wú)創(chuàng)性檢查高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高危因素考慮冠脈造影根據(jù)檢查及治療結(jié)果決定：取消手術(shù)或推遲手術(shù)冠脈搭橋后手術(shù)在加強(qiáng)監(jiān)護(hù)下手術(shù)可行手術(shù)低危因素中、低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)8.第20頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、術(shù)前檢查和監(jiān)測(cè)（一）心電圖標(biāo)準(zhǔn)：1.ST段升高或降低1.0mm2.在無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)，ST段升高>1.5mm3.T波低平或倒置第21頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、術(shù)前檢查和監(jiān)測(cè)（二）運(yùn)動(dòng)ECG，可明顯提高心肌缺血的檢出率適應(yīng)證：1.有心絞痛癥狀可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，靜息ECG無(wú)明顯異常者2.確定穩(wěn)定性冠心病的患者心絞痛癥狀明顯改變者3.確診的穩(wěn)定性冠心病患者用于危險(xiǎn)分層禁忌證：急性心梗早期、未經(jīng)治療穩(wěn)定的急性冠脈綜合征、未控制的嚴(yán)重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層、冠脈左主干狹窄、肥厚型梗阻性心肌病、嚴(yán)重高血壓、電解質(zhì)異常等第22頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、術(shù)前檢查和監(jiān)測(cè)（三）負(fù)荷超聲心動(dòng)圖適應(yīng)證：1.靜息ECG異常、起搏心率、預(yù)激綜合征等運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)難以精確評(píng)估者2.運(yùn)動(dòng)ECG不能下結(jié)論，而冠脈疾病可能性較大者3.既往血管重建（PCI或CABG）患者癥狀復(fù)發(fā)，需了解缺血部位者4.評(píng)價(jià)冠脈造影臨界病變的功能嚴(yán)重程度5.已行冠脈造影、計(jì)劃血管重建，需了解缺血部位者第23頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、術(shù)前檢查和監(jiān)測(cè)（四）多層CT或電子束CT可檢出冠脈鈣化并進(jìn)行積分，CT造影為顯示冠脈病變及形態(tài)的無(wú)創(chuàng)檢查方法。若CT造影未見狹窄病變，一般可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查。第24頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、術(shù)前檢查和監(jiān)測(cè)（五）有創(chuàng)檢查冠脈造影：是判斷冠脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)，可判斷患者是否需做冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)。適應(yīng)證：1.藥物難以控制的心絞痛或休息時(shí)也有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作2.近期心絞痛癥狀加重3.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖陽(yáng)性4.雙嘧達(dá)莫-鉈閃爍照相存在可逆性缺損5.超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)異常，提示缺血第25頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、麻醉方法與圍麻醉期間的管理（一）麻醉方法的選擇（二）麻醉監(jiān)測(cè)與管理（三）圍術(shù)期治療方法第26頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）麻醉方法的選擇1.椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉：

用于心臟功能尚好、精神穩(wěn)定且手術(shù)范圍局限的患者。應(yīng)提供良好的鎮(zhèn)痛效果，適當(dāng)應(yīng)用輔助藥物避免不良刺激。2.全身麻醉：

上腹部以上手術(shù)，估計(jì)術(shù)中血容量有較大波動(dòng)及心功能差或極度緊張者。3.聯(lián)合麻醉：

綜合兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，避免麻醉誘導(dǎo)期低血壓。第27頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）麻醉監(jiān)測(cè)與管理1.麻醉監(jiān)測(cè)除常規(guī)監(jiān)測(cè)外（ECG、NIBP、SpO2），機(jī)械通氣患者應(yīng)增加呼氣末CO2監(jiān)測(cè)及間斷血?dú)夥治觯匾獣r(shí)選擇以下監(jiān)測(cè)：直接動(dòng)脈測(cè)壓，中心靜脈導(dǎo)管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管，TEE，體溫，肌鈣蛋白（cTnI或cTnT），血糖，尿量等第28頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）麻醉監(jiān)測(cè)與管理2.麻醉管理總原則：保持心肌氧供和氧耗的平衡（1）血壓的變化不應(yīng)超過(guò)術(shù)前的20%（2）MAP-PCWP（冠脈灌注壓）>55mmHg（3）MAP/HR>1（4）維持收縮壓>90mmHg（5）避免在心率增快時(shí)血壓下降第29頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）麻醉監(jiān)測(cè)與管理3.麻醉管理細(xì)則（1）全麻誘導(dǎo)：控制注藥速度和用量，維持血壓和心率相對(duì)平穩(wěn)，避免插管后心血管應(yīng)激反應(yīng)。（2）誘導(dǎo)后期：應(yīng)急反應(yīng)過(guò)后常有一血壓下降相，隨時(shí)調(diào)節(jié)麻醉深度、適當(dāng)加快補(bǔ)液。（3）維持麻醉：嚴(yán)重心功能不全患者難以耐受吸入麻醉藥的心臟抑制作用，首選芬太尼類鎮(zhèn)痛藥合并低濃度吸入麻醉藥。（4）高血壓：調(diào)節(jié)麻醉深度不能控制時(shí)，輸注降壓藥硝酸甘油、尼卡地平等。（5）麻醉前備好搶救物品。（6）維持體溫，防止寒戰(zhàn)。（7）肌松藥：影響自主神經(jīng)、組胺釋放。最小心血管效應(yīng)：維庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨。第30頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）圍術(shù)期治療方法1.避免心肌氧耗增加（1）控制心率（2）β受體阻滯劑的使用（3）鈣通道阻滯劑的使用（4）血管擴(kuò)張劑的使用2.避免心肌氧供減少（1）正性肌力藥物的使用（2）提高血攜氧能力（3）維持良好的血糖和體溫3.其它心血管相關(guān)藥物治療第31頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.避免心肌氧耗增加（1）控制心率冠心病病人心率×收縮壓的乘積>12,000時(shí)，易發(fā)生心絞痛控制HR<70bpm，避免插管時(shí)心率增快。可用維庫(kù)溴銨、卡肌寧，避免使用泮庫(kù)溴銨、氯胺酮第32頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2014ACC／AHA非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管的評(píng)估和管理指南第33頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南對(duì)治療的建議以國(guó)際通用方式表示建議分類：Ⅰ類：已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作有益、有用和有效，應(yīng)該應(yīng)用。Ⅱ類：某治療措施或操作的有用性和有效性的證據(jù)尚有爭(zhēng)論和存在不同觀點(diǎn)。Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)（或）觀點(diǎn)傾向于有用和有效，應(yīng)用該治療或操作是適當(dāng)?shù)?。Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和（或)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或)有效，需進(jìn)一步研究，該治療措施或操作可以考慮應(yīng)用。Ⅲ類:已證實(shí)和一致公認(rèn)某治療措施或操作無(wú)用或無(wú)效，并對(duì)某些病例可能傷害，不推薦使用。證據(jù)級(jí)別：A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大規(guī)模非隨機(jī)對(duì)照研究。C：專家共識(shí)（或）小型臨床試驗(yàn)、回顧性研究或注冊(cè)登記。第34頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）β受體阻滯劑的使用長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑的手術(shù)患者可繼續(xù)服用（I，B）。術(shù)后根據(jù)臨床情況使用β受體阻滯劑是合理的，無(wú)關(guān)何時(shí)開始使用（IIa，B）。對(duì)于心肌缺血中高危的患者，圍手術(shù)期開始服用β受體阻滯劑是合理的（IIb，C）。對(duì)于有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上RCRI危險(xiǎn)因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、腎功能不全及腦血管意外）的患者，術(shù)前開始使用β受體阻滯劑有可能是合理的（IIb，B）。對(duì)于有長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑適應(yīng)癥但無(wú)其它RCRI危險(xiǎn)因素的患者，圍手術(shù)期開始使用β受體阻滯劑降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的獲益尚不明確（IIb，B）對(duì)于開始使用β受體阻滯劑的患者，提前評(píng)估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推薦手術(shù)當(dāng)天開始使用β受體阻滯劑（III，B）。第35頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）β受體阻滯劑的使用圍術(shù)期使用β受體阻滯劑明顯降低心肌缺血、心肌梗塞和各種術(shù)后心臟相關(guān)不良事件的發(fā)生率①艾司洛爾：超短效β1受體阻滯劑，半衰期9min，0.5～1mg/kgiv.②美托洛爾：β1受體阻滯劑，較大劑量時(shí)有較弱的β2受體阻滯作用，半衰期3～5h治療室上性心動(dòng)過(guò)速：5mgiv.，5min重復(fù)注射，總量10～15mg③拉貝洛爾：α、β受體阻滯劑，半衰期3～6h，減慢心率的同時(shí)降低外周血管阻力，增加冠脈血流25～50mg加入10%GS20ml,5～10min緩慢靜注第36頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（3）鈣通道阻滯劑的使用減輕心臟后負(fù)荷、擴(kuò)張冠脈、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)尼卡地平：短效二氫吡啶類，擴(kuò)張冠脈、抗冠脈痙攣，心肌抑制作用輕3-12μg/kg/miniv.，總量5-10mg鈣通道阻滯劑合用β受體阻滯劑+吸入麻醉藥的負(fù)性肌力，易繼發(fā)低血壓、低氧血癥第37頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（4）血管擴(kuò)張劑的使用①硝酸甘油：對(duì)于非心臟手術(shù)患者，預(yù)防性靜脈使用硝酸甘油并不能有效改善心肌缺血（III，B）。使用指征：a.動(dòng)脈壓超過(guò)基礎(chǔ)壓20%b.PCWP>15mmHgc.PCWP波形A和V波>18mmHg，或高于PCWP平均值5mmHg以上d.ST段改變>1mme.區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常f.急性左或右室功能異常g.冠狀動(dòng)脈痙攣②硝普鈉：降低血壓和心肌氧耗，但不能改善心肌缺血第38頁(yè)，課件共43頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.避免心肌氧供減少(1)正性肌力藥物的使用使用指征：PCWP