產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛

產(chǎn)科麻醉與鎮(zhèn)痛華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科姚尚龍產(chǎn)科麻醉和分娩鎮(zhèn)痛與其他病種的麻醉有其獨特的特點和要求。①在妊娠期間孕婦的生理發(fā)生了明顯的變化，對產(chǎn)科麻醉會直接或間接地產(chǎn)生影響，嚴重時甚至危機孕婦生命。②麻醉的技術和藥物會對孕婦和胎兒產(chǎn)生不同程度的影響。③妊娠婦女較易合并心臟病、糖尿病等其他疾病，分娩過程中這些合并病癥易趨惡化而威脅母子安全，同時常給麻醉和鎮(zhèn)痛管理帶來困難。④產(chǎn)科大多數(shù)為急癥手術麻醉，醫(yī)師應了解病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計母子情況。如嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的原因之一，應強調做好麻醉前準備和各種急救措施。因此，麻醉醫(yī)師必須針對這些病理生理變化考慮手術麻醉和鎮(zhèn)痛處理，既要保證母子安全，又要滿足手術和分娩鎮(zhèn)痛要求。第一節(jié)妊娠期間孕婦生理的改變一、心血管系統(tǒng)的改變至足月時，孕婦血容量（BloodVolume）可增加35％-40％，但血紅蛋白（HB）可減少20％左右，血小板（plt）減少10-20％，這是因為血漿的增長速度要明顯高于紅細胞及血小板，導致相對性的貧血。盡管血液被稀釋，但凝血因子量(ClottingFactors)可增加50-75％，使懷孕婦女的循環(huán)系統(tǒng)卻處于高凝狀態(tài)。懷孕期間，孕婦心輸出量(CO)逐漸增加，至足月時約增高40％左右，這是由于心臟每搏輸出量增加以及心率增快所致。心臟每搏輸出量（SV）增加30％左右，心率（HR）增加15-30％左右。由此可見，孕婦懷孕期間心血管系統(tǒng)的負荷明顯增加，此外臨產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)時，還有很多其他因素可加重心臟和循環(huán)的負荷。如第一產(chǎn)程時子宮強烈收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可暫時增加20％左右，第二產(chǎn)程時孕婦屛氣動作可使腹內壓顯著升高，增加回心血量加重心臟負擔。同樣，剖宮產(chǎn)時孕婦循環(huán)系統(tǒng)也會發(fā)生明顯的波動。胎兒取出時，腹腔壓力驟減，大量血液聚集于腹腔，使回心血量驟減，導致血壓明顯降低；胎兒取出后子宮收縮又使大量的血液被擠回心臟，使心臟負荷加重。心血管功能良好的孕婦一般可良好耐受這種循環(huán)負荷增加及劇烈波動，但對于原本就有心臟病的孕婦，各種并發(fā)癥發(fā)生的幾率明顯增加，如心率衰竭，肺水腫等。因此無論行分娩鎮(zhèn)痛或剖宮產(chǎn)時，麻醉師應嚴密監(jiān)測血流動力學的改變，積極處理。二、呼吸系統(tǒng)的改變在懷孕期間，孕婦肺功能最明顯的變化是功能余氣量（FRC）的變化。在妊娠期間，F(xiàn)RC減少了20％左右。這主要是由于子宮增大導致隔肌上抬所致。功能余氣量的減少使孕婦氧的儲存能力明顯減少。潮氣量（TV）增加40％，每分鐘通氣量增加50％。通氣量增多使孕婦動脈PaCO2減低15％左右，HCO3-減少15％左右，動脈血氧分壓（PaO2）輕度增高，氧合血紅蛋白離解曲線右移，這有利于氧在組織的釋放。孕婦氧耗增高約20-50％，這是因為孕婦本身代謝增加以及胎兒的原故。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應保障孕婦充足的氧供。在分娩期間，特別是第一和第二產(chǎn)程，由于疼痛難忍，孕婦的每分鐘通氣量和氧耗劇增，比非妊娠婦女增高約300％，導致孕婦低CO2血癥(PaCO2降至20mmHg或更低)，PH值升高（PH7.55）。呼吸性堿中毒可使血管收縮，影響胎兒血供。另外，在宮縮的間歇其，由于疼痛緩解，血中低PaCO2可使孕婦呼吸減弱，可導致缺氧，對孕婦和胎兒不利。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可有效地消除分娩疼痛，消除過度通氣，降低氧耗，有利于孕婦和胎兒。在懷孕期間，孕婦呼吸道粘膜的毛細血管都處于充血狀態(tài)，更易引起出血和水腫。因此，全麻氣管插管時操作務必要熟練、輕柔，避免反復操作，氣管導管的口徑比非妊娠婦女要?。?.5－7.0mm）。三、神經(jīng)系統(tǒng)的改變孕婦對全麻藥和局麻藥的敏感性都增高，對麻藥的需求比非妊娠婦女要低。對于腰麻或硬膜外麻醉，局麻藥的用量可減少30-50％，就可達到理想的平面。一般認為，由于妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔的間隙減小，導致局麻藥的用量減少。但也有人認為，局麻藥用量的減少是由于孕婦的神經(jīng)纖維對局麻藥的敏感性大大增加所致。研究證明妊娠婦女吸入全麻藥的最低肺泡有效濃度（MAC）明顯減低，最低只相當于正常孕婦60％。有人認為這是妊娠時孕婦體內各種激素水平發(fā)生了改變所致。還有人認為，孕婦吸入麻藥的MAC的減低是由于孕婦內啡呔系統(tǒng)發(fā)生了改變，導致孕婦對疼痛的忍受力增加所致?？傊?，無論是硬膜外或全麻，孕婦對各種麻藥的敏感性增加，應適當減少藥量，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。四、消化系統(tǒng)的改變在懷孕期間，由于胎盤分泌的促胃酸激素的水平升高，孕婦胃酸的分泌增加，PH值降低。由于受增大的子宮的擠壓，胃排空能力明顯減弱。另外分娩時的疼痛、焦慮也會明顯影響胃的排空能力。妊娠婦女的胃內壓增加，而食道噴門括約肌壓力降低。所有這些都增加了反流、誤吸的危險性。因此，對于剖宮產(chǎn)計劃手術，應按要求嚴格禁食，而對于急癥手術，麻醉前都應按飽胃進行準備。五、泌尿及內分泌系統(tǒng)的改變由于血容量增多及代謝產(chǎn)物的增多，腎臟負荷加重。代謝產(chǎn)物增多導致BUN和Cr輕度增高。腎血流量增加，腎小球濾過率（GFR）可增加50％。當腎小球濾過率超過腎小管再吸收能力時，可有少量糖排除，稱為妊娠生理型糖尿。另外，尿蛋白質的量也可輕微增多。在內分泌方面，孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎代效率增加。血清皮質醇濃度增加，說明孕婦腎上腺皮質激素處于功能亢進狀態(tài)。第二節(jié)產(chǎn)科麻醉與術后鎮(zhèn)痛產(chǎn)科麻醉雖然在技術上并不復雜，但其風險卻相對較高。首先，在妊娠期間孕婦的生理發(fā)生了明顯的變化；其次，麻醉的技術和藥物會對孕婦和胎兒產(chǎn)生不同程度的影響；再者，妊娠合并的一些疾病以及剖宮產(chǎn)的相關并發(fā)癥使麻醉風險大增。因此，麻醉師不僅要提供良好的麻醉以使手術順利進行，更要保障孕婦和嬰兒的安全。行產(chǎn)科麻醉時，麻醉師必須熟悉一些基本的相關知識，例如妊娠期間孕婦生理的改變，各種藥物對胎兒的直接或間接的影響，各種麻醉方法在產(chǎn)科麻醉中的利于弊等等。一、產(chǎn)科麻醉的方法1.腰麻穿刺點常為T3-4，可上下移動一個間隙，局麻藥可選擇10mg左右的布比卡因或丁卡因，麻醉平面控制在T8左右。其優(yōu)點是起效塊，阻滯效果完善。但傳統(tǒng)的腰麻對孕婦血動力學影響較大，麻醉平面不易控制，不能任意延長麻醉時間，而且術后頭痛的發(fā)生率較高，因此目前在臨床上應用較少。2.硬膜外阻滯硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)手術的常用麻醉方法，穿刺點選擇L2-3間隙，也可上下浮動一兩個間隙。麻醉藥一般選擇1.5％-2％利多卡因或0.5％布比卡因，麻醉平面應達到T8左右。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少1/3。其優(yōu)點為麻醉效果好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。其缺點為起效緩慢，肌肉松弛度稍差于腰麻。為預防子宮壓迫下腔靜脈，導致仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，產(chǎn)婦最好采用左側傾斜30度體位，或墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側傾斜30度，這樣可減輕巨大子宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應常規(guī)開放靜脈，給予預防性輸液。孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應小心，以免誤入血管。3.腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）近十幾年來，腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）在產(chǎn)科的應用越來越多。CSE結合了腰麻和硬膜外的特點，起效快并且肌肉松弛良好，和腰麻相比可較好地控制麻醉平面并可任意延長麻醉時間，并可提供術后鎮(zhèn)痛。另外，現(xiàn)在CSE的穿刺器械有了很大的改進。例如普遍使用管內針技術，從而使針芯更細，減弱了硬膜的損傷程度，同時避免了和皮膚的直接接觸，減少了感染的機會；筆尖式針芯、針孔側置使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰麻針那樣切開硬脊膜，而是分開硬脊膜，對硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合，明顯減少了腦脊液的外露，等等。正是由于這些方法和技術上的改進，使CSE的并發(fā)癥大大降低。CSE的方法是，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，緩慢注入8-10mg左右布比卡因，拔出針芯，再從硬膜外置管，需要時從硬膜外給藥。CSE對孕婦循環(huán)系統(tǒng)影響較大，麻醉之前一定要開放靜脈通道，預防性地輸晶體液500ml左右，同時準備好常用的升壓藥品。產(chǎn)婦最好采用左側傾斜30度體位，這些措施能有效地預防低血壓的發(fā)生。4.全身麻醉如果孕婦合并有凝血障礙、腰椎感染、精神障礙或其他一些嚴重的并發(fā)癥時，最好采用全身麻醉。全身麻醉的優(yōu)點包括：誘導迅速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制。最嚴重的問題是氣管插管失敗和反流誤吸，其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良好的麻醉管理來有效地預防。麻醉管理的措施包括：①誘導前1小時口服抗酸藥，如H2受體拮抗劑西咪替丁。②產(chǎn)婦采用左側傾斜30度體位，監(jiān)測措施至少要有心電圖、血壓、氧飽和度。③誘導前充分供氧（流量大于6L/min）。④手術的各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之后才開始麻醉誘導，以盡量減少胎兒暴露于麻藥下的時間。⑤誘導采用硫噴妥鈉4-5mg/kg+1.5mg/kg琥珀膽堿。誘導時可請一助手按壓環(huán)狀軟骨。⑥麻醉維持采用50％的氧化亞氮復合0.5％氟烷或0.75％異氟醚或1％安氟醚。⑦避免過度通氣。⑧胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當提高氧化亞氮的濃度，追加阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。⑨病人清醒后拔管。臨床上曾用Apgar評分、新生兒神經(jīng)行為評分、母兒血氣分析等作為依據(jù)來評價各種麻醉方法對新生兒的影響，多數(shù)認為脊麻、硬膜外阻滯、全麻之間無統(tǒng)計學差異。二、產(chǎn)科合并癥對麻醉的影響1.妊娠高血壓綜合癥妊娠高血壓綜合癥可分為五類：①妊娠水腫；②妊娠高血壓；③妊娠蛋白尿；④先兆子癇；⑤子癇，其中較為嚴重的是先兆子癇和子癇。先兆子癇是指在妊娠合并高血壓、水腫和蛋白尿的基礎上，出現(xiàn)了頭痛、眼花、胸悶及惡心嘔吐等癥狀；子癇是指在此基礎上出現(xiàn)抽搐。其處理措施是行剖宮產(chǎn)迅速中止妊娠。在麻醉處理上應注意一下幾點：①術前病人可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量。②病人術前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。如硫酸鎂在鎮(zhèn)靜解痙的同時，如果血藥濃度過高，會產(chǎn)生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使兒茶酚安消耗，低血壓時對升壓藥不敏感等等。③有凝血功能異常的病人，禁忌實行硬膜外阻滯。④術中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療，但應監(jiān)測血鎂濃度。⑤重度先兆子癇或子癇時，術前、術中或術后容易發(fā)生心腎功能不全，肺水腫，腦出血，凝血障礙甚至DIC,麻醉師應密切關注病情，及時進行處理。此類病人最好選用全身麻醉。2.羊水栓塞羊水栓塞是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥，其起病迅速，病情嚴重，死亡率較高。其發(fā)病機制包括羊膜或絨毛膜的撕裂、子宮或宮頸靜脈開放以及巨大的壓力將羊水驅如靜脈而進入循環(huán)。其病理生理機制包括：羊水進入肺動脈形成肺動脈高壓，導致循環(huán)衰竭、休克的發(fā)生；肺動脈高壓導致通氣/血流比例失調，支氣管痙攣、分泌物增加導致肺通氣障礙，結果導致急性呼吸衰竭；羊水中的抗原物質可導致過敏性休克，進一步加重病情等等。其典型的臨床表現(xiàn)：休克、肺水腫、呼吸窘迫、昏迷、驚厥、出血及凝血障礙。處理措施包括以下幾點：（1）氣管插管行呼氣末正壓通氣（PEEP）；（2）解除肺動脈高壓，常用罌粟堿，氨茶堿，阿托品，酚妥拉明等；（3）抗過敏，常用大劑量激素；（4）抗休克；（5）防治DIC；（6）對癥支持治療。三、麻醉對胎兒的影響有以下幾點值得注意：①子宮-胎盤的循環(huán)沒有自身調節(jié)功能，胎兒的血供直接取決于跨子宮的灌注壓。因此，孕婦的低血壓將直接影響到胎兒的血供，應盡量避免孕婦血壓降低。②絕大多數(shù)麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥都容易通過胎盤，且對胎兒有一定的抑制作用，應避免大劑量、長時間使用。③胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質屏障，凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質均易通過胎盤。各類肌松藥都具有高度的水溶性和高離解度，因此都不容易通過胎盤，因此對胎兒影響輕微。④吸入性麻醉藥可抑制子宮收縮，但對胎兒無明顯影響。⑤在椎管內麻醉時，各類局麻藥都有少量通過胎盤，被胎兒代謝或稀釋。在臨床劑量下，對胎兒無明顯影響。⑥全身麻醉時應避免過度通氣，呼吸性堿中毒將影響胎兒血供。四、產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛常用的產(chǎn)科術后鎮(zhèn)痛方法包括以下幾種：①藥物鎮(zhèn)痛。常用藥物為非甾體類消炎藥，如止痛栓。但存在鎮(zhèn)痛效果不確切缺點。②連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛。這是目前應用最廣的產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方法，其中最常用的是病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。鎮(zhèn)痛效果好，安全可靠，缺點為少數(shù)病人出現(xiàn)嘔吐、便秘等并發(fā)癥。③病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）。常用藥物為芬太尼或曲馬多，鎮(zhèn)痛效果滿意，但大劑量應用阿片類藥有呼吸抑制等副作用。第三節(jié)分娩鎮(zhèn)痛一、分娩動因的內在機制分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤－胎兒分泌的一系列激素和細胞因子所決定，如前列腺素（特別是PGE2）、皮質醇（Cortisol）、雌/孕激素、催產(chǎn)素以及細胞因子等，各種激素和細胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，分娩臨產(chǎn)后迅速達到高峰，使子宮產(chǎn)生強烈的有規(guī)律的收縮，導致了分娩的發(fā)生。二、分娩動因的外在表現(xiàn)從分娩動因的外在表現(xiàn)看，分娩的發(fā)生是由于子宮強烈的有規(guī)律的收縮，在各種輔助肌肉的配合下，使胎兒排出體外。三、分娩的分期分娩全過程是從有規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出時為止，共分為三個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程：從間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮開始，到子宮頸口開全。初產(chǎn)婦需11-12小時，經(jīng)產(chǎn)婦需6-8小時；第二產(chǎn)程：從子宮頸口開全到胎兒娩出，初產(chǎn)婦需1-2小時；第三產(chǎn)程：從胎兒娩出至胎盤娩出，需5-15分鐘，不超過30分鐘。四、分娩痛的產(chǎn)生分娩疼痛主要發(fā)生在第一產(chǎn)程，疼痛主要來源于子宮收縮、宮頸擴張以及胎頭壓迫盆底組織所產(chǎn)生的疼痛，其中最主要的是子宮收縮痛，絕大多數(shù)孕婦難以忍受；而進入第二產(chǎn)程后，分娩疼痛明顯減輕，表現(xiàn)為強烈的“排便”感，但大多數(shù)產(chǎn)婦可以耐受。支配子宮底和體部的痛覺纖維伴隨相應交感神經(jīng)進入脊髓T11-L1節(jié)段，而支配子宮頸和盆底組織的痛覺纖維則進入脊髓S2-S4節(jié)段。因此，要消除子宮收縮引起的疼痛需阻滯T11-L1；而要消除宮頸和盆底組織的疼痛則需阻滯S2-S4節(jié)段。五、分娩鎮(zhèn)痛的目的及必要性1.可顯著減輕或消除孕婦的分娩痛，最大程度地減少孕婦的痛苦。2.給孕婦提供人性化的醫(yī)療服務，只是社會生活發(fā)展的必然要求。3.幫助孕婦樹立自然分娩的信心，提高自然分娩率。4.阻滯交感神經(jīng)，理論上還可擴張?zhí)ケP血管，增加胎兒血供；減輕或消除疼痛所導致的過度通氣以及其帶來的對母嬰各方面的不良影響，消除疼痛給孕婦帶來的不適，孕婦可適當進食、休息，為分娩作好充分的準備。六、分娩鎮(zhèn)痛的方法及優(yōu)缺點1.局部麻醉包括外陰及會陰部浸潤麻醉，陰部神經(jīng)阻滯，宮頸旁阻滯等，但這些方法都存在鎮(zhèn)痛效果不確切等缺點，病人滿意度不高。2.骶管阻滯主要用于第二產(chǎn)程以消除會陰痛，但對第一產(chǎn)程宮縮痛無效，用藥量大，易使盆底肌肉松弛。3.硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是最常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，其對母嬰影響小，鎮(zhèn)痛效果良好，在臨床上應用很廣。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常用的局麻藥物為羅哌卡因和布比卡因，阿片類藥常為芬太尼。常用的藥物濃度為0.075-0.125％羅哌卡因（布比卡因）＋1-2ug/ml芬太尼。常用的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法有連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIEA）和孕婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA），其中PCEA是目前最為常用的硬膜外鎮(zhèn)痛方法。具體方法為：穿刺點選擇L3-4或L2-3，穿刺成功后給1.0％利多卡因3-5ml作為試驗量，觀察5分鐘無異常接電腦泵，首劑設為8-10ml，每小時量設定量6-8ml，PCA量設定為3-5ml,鎖定時間為10-15分鐘。PCA可由孕婦或助產(chǎn)士給藥，胎兒娩出后可給與2％利多卡因以消除會陰縫合的疼痛。其優(yōu)點為鎮(zhèn)痛效果滿意，運動神經(jīng)影響輕，而且減輕了麻醉醫(yī)生的工作量，又可個體化用藥。其缺點為鎮(zhèn)痛作用起效較慢。4.腰麻-硬膜外聯(lián)合鎮(zhèn)痛（CSE）具體方法為：硬膜外穿刺成功后，用特制細針芯刺穿硬膜，見有腦脊液流出，推入小劑量麻藥（15-20ug芬太尼或10ug舒芬太尼＋1.5-2.5mg羅哌卡因或布比卡因），然后從硬膜外置管保留，至孕婦自感疼痛時再從硬膜外給低濃度麻藥（0.075-0.125％羅哌卡因＋1-2ug/ml芬太尼）。用CSE行分娩鎮(zhèn)痛結合了腰麻和硬膜外的優(yōu)點，先從蛛網(wǎng)膜下腔少量給藥以快速起效，需要時再從硬膜外持續(xù)給藥，可任意延長鎮(zhèn)痛時間。該方法陣痛效果迅速、確切，對運動神經(jīng)影響小，由于蛛網(wǎng)膜下腔給藥量極少（1.5-2.5mg羅哌卡因或布比卡因），因此對呼吸循環(huán)的影響小。其缺點為有一定的副作用，如芬太尼注入蛛網(wǎng)膜下腔可導致一定程度的瘙癢，存在一定的感染風險，其頭痛發(fā)生率是否增高還存在爭論，有研究認為由于穿刺器械的改進，頭痛以及感染的發(fā)生率極低，和硬膜外相比并沒有明顯差別。近十幾年來，國外CSE技術已常規(guī)應用于分娩鎮(zhèn)痛，還沒有發(fā)現(xiàn)由CSE引起的嚴重的并發(fā)癥。5.可行走式分娩鎮(zhèn)痛(AEA)可行走式分娩鎮(zhèn)痛是根據(jù)孕婦的運動能力來定義的。它是指在給孕婦提供滿意的鎮(zhèn)痛的同時充分保留孕婦的運動能力，在分娩的第一產(chǎn)程，孕婦可自如的行走，并可適量進食，充分休息，對孕婦非常方便。AEA對運動神經(jīng)的影響輕微，最大限度的保留了輔助肌肉在分娩中的作用，減輕硬膜外阻滯對分娩的影響。而且孕婦在行走時，胎兒的重力作用可能會加速分娩，曾有研究報道可行走式分娩鎮(zhèn)痛可以縮短產(chǎn)程。因此目前應用越來越廣泛，AEA包括兩種方法，原理基本相似。①病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛：是目前最為流行的方法，一般采用0.075-0.1%羅哌卡因+1～2ug/ml芬太尼，鎮(zhèn)痛效果確切，對母親胎兒影響小。我院的研究證明，羅哌卡因的量大于0.1％則有可能影響孕婦運動能力，小于0.075％則有可能鎮(zhèn)痛效果不滿意，一般以0.1％羅哌卡因+1～2ug/ml芬太尼為佳（PCEA）。②腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）：方法已如上述。其特點為蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥藥量極少（1.5-2mg羅哌卡因或布比卡因），芬太尼藥量15-20ug，硬膜外用量同上。6.靜脈給藥分娩鎮(zhèn)痛①間斷給藥法是指根據(jù)病人的需要，每隔一段較長的時間（60－90分鐘）將大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥從靜脈給予，這種方法容易使母體、胎兒血藥濃度急劇升高，造成呼吸抑制等不良反應的發(fā)生。②靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）其基本方法和硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）相似，先給一定量首劑，再靜脈持續(xù)給予維持量，同時設置病人自控給予bolus量和鎖定時間，這些都由電腦泵控制?？筛鶕?jù)病人的需要自己給藥，提高了鎮(zhèn)痛的滿意率，同時使母體和胎兒的血藥濃度平穩(wěn)，并減少了藥物的需要量，采用PCA給藥也體現(xiàn)了個體化給藥的原則。PCIA所用的藥物仍以阿片類為主，一般為度冷丁或者芬太尼，新出現(xiàn)的藥物雷米芬太尼由于代謝快，蓄積量少，對胎兒的影響可能較小，其應用正在受到重視。盡管靜脈鎮(zhèn)痛分娩的方法有了較大的改進，但所用的傳統(tǒng)的阿片類藥仍存在較大不足：－是鎮(zhèn)痛不完善，一般只有2/3左右的孕婦表示滿意；二是阿片類藥量偏大，對母嬰的影響較大，無論是度冷丁還是芬太尼都可能引起胎兒呼吸的抑制、Apgar、NACS評分的改變，增加納絡酮的使用率。有研究顯示新藥雷米芬太尼用于PCIA有較為滿意的鎮(zhèn)痛效果，同時對胎兒無明顯的副作用。但也有研究者對此持謹慎態(tài)度。但對于孕婦有硬膜外阻滯禁忌癥時，PCIA也有應用的價值。7.吸入麻醉鎮(zhèn)痛吸入氧化亞氮N2O鎮(zhèn)痛是目前最常用的吸入麻醉鎮(zhèn)痛方法，但存在鎮(zhèn)痛效果不滿意，對母情和胎兒有一定影響等缺點。七、分娩鎮(zhèn)痛對母嬰安全性的影響分娩鎮(zhèn)痛在近十幾年來經(jīng)過不斷改進和更新，已在很多國家在臨床上大規(guī)模推廣應用。實踐證明，只要規(guī)范操作，嚴格管理，對孕婦是一種安全可靠的鎮(zhèn)痛方法。大量研究證明，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對胎兒或新生而是比較安全的，對胎兒沒有明顯的不利影響。常用的監(jiān)測及評價胎兒或新生兒的方法有：胎心、臍動靜脈血氣分析、子宮胎盤血流速率檢測、Apgar、NACS評分等指標，還沒有發(fā)現(xiàn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對上述指標造成嚴重影響。局麻藥（羅哌卡因、布比卡因）都有微量通過胎盤進入胎兒體內，但對小兒沒有明顯不利影響；而阿片類藥一般都可迅速通過胎盤，大劑量反復應用時對胎兒有一定的抑制作用。從目前來看，芬太尼等是目前最為安全的阿片類藥，在常用的計劑量下，對小兒沒有影響，分娩鎮(zhèn)痛常用的芬太尼濃度一般僅為1～2ug/ml，對胎兒沒有明顯的不利影響八、分娩鎮(zhèn)痛對分娩的影響1.對分娩內在機制的影響分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成由胎盤－胎兒分泌的一系列激素和細胞因子所決定，如前列腺素（特別是PGE2）、皮質醇（Cortisol）、雌/孕激素、催產(chǎn)素以及細胞因子等，各種激素和細胞因子的分泌在妊娠末期即明顯增加，使子宮產(chǎn)生強烈的有規(guī)律的收縮，導致了分娩的發(fā)生。“胎盤-胎兒”是一個相對獨立的系統(tǒng)，決定著分娩的發(fā)生、發(fā)展及完成。我們的研究證明，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響“胎盤-胎兒”這一相對獨立的系統(tǒng)中各種激素的分泌。因此，分娩鎮(zhèn)痛沒有影響分娩的內在機制。2.對產(chǎn)程以及分娩方式的影響分娩鎮(zhèn)痛（主要以硬膜外鎮(zhèn)痛為例）可能從以下幾個方面對產(chǎn)程和分娩方式造成影響。①影響子宮收縮。分娩時子宮的收縮主要由胎盤各種組織分泌的各種子宮收縮激素決定，另外，交感神經(jīng)也參與調節(jié)子宮的收縮。我們的研究證明，硬膜外鎮(zhèn)痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯較感神經(jīng)而造成子宮收縮一過性減弱。②腹肌和隔肌等輔助肌肉收縮力減弱，減弱程度和局麻藥濃度相關。③使肛提肌和盆底肌肉的收縮減弱，使胎頭俯屈和內旋轉受到防礙。④分娩時產(chǎn)婦主動用力的愿望減弱。九、相應的對策分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響是可以預防的，具體的措施包括：1.積極的使用催產(chǎn)素。催產(chǎn)素是一種強烈的子宮收縮劑，早已在臨床上常規(guī)使用。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛雖然可造成子宮收縮的一過性減弱，但完全可以用催產(chǎn)素來代償。2.降低局麻藥的濃度。復合一定量的阿片類藥物如芬太尼，可使局麻藥物濃度大幅度降低，目前所用的局麻藥濃度一般為0.075%-0.1%羅哌卡因或布比卡因，鎮(zhèn)痛效果滿意，病人可以自如行走，對運動神經(jīng)影響輕微，對病人各種輔助肌肉幾乎沒有影響。3.積極的產(chǎn)程管理。其管理措施包括：積極的宮頸檢查，早期破膜，催產(chǎn)素的使用以及對難產(chǎn)嚴格的診斷標準。通過積極的產(chǎn)程管理可明顯降低分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響。研究證明，通過這些方法的采用，硬膜外鎮(zhèn)痛對分娩的影響是可以消除的，實驗組和對照組的產(chǎn)程和分娩方式?jīng)]有明顯差別。第四節(jié)產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛注意問題目前爭議的相關問題（目前嘗需解決的相關問題）1.硬脊膜后穿刺頭痛。主要見于硬膜外麻醉刺破蛛網(wǎng)膜下腔，腦脊液外漏、腦血管擴張。硬脊膜后穿刺頭痛的臨床過程并非都表現(xiàn)為自限性，患者常主訴體位性頭痛，有的可出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹、聽覺障礙和硬脊膜下出血。高齡產(chǎn)婦、使用粗和銳利穿刺針刺破蛛網(wǎng)膜下腔易引起頭痛。目前治療多采用硬膜外填充和保守治療。研究證據(jù)支持延遲填充，即在硬脊膜穿刺24h后進行。2.麻醉對胎兒的影響。用于產(chǎn)科麻醉的方法和藥物，影響胎兒的關鍵是藥物向胎盤的移行和藥物對子宮收縮的影響。子宮-胎盤循環(huán)無自身調節(jié)功能，孕婦低血壓嚴重影響胎兒血供；麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有程度不同的中樞抑制作用，且均有一定數(shù)量通過胎盤進入胎兒血循環(huán)。吸入性麻醉藥可抑制子宮收縮；肌松藥具有高度水溶性和離解度，不易通過胎盤；椎管內麻醉時各類局麻藥都有少量通過胎盤，對胎兒無明顯影響。因此，在用藥時必須慎重考慮用藥方式、劑量、用藥時間以及胎兒和母體的全身情況。如果胎兒在藥物抑制高峰時刻娩出．則有可能發(fā)生新生兒窒息，特別對早產(chǎn)兒更應慎重。3.產(chǎn)科手術全麻困難氣管插管較多見。產(chǎn)科困難氣管插管率遠高于非妊娠婦女，氣管插管失敗率有逐年增加趨勢。產(chǎn)科和非產(chǎn)科患者氣管插管失敗發(fā)生率存在差別的確切原因并不特別清楚，但可能與許多因素有關。如肥胖、呼吸道粘膜常存在腫脹、孕婦的喉咽部軟組織改變直接喉鏡操作的空間（齒間距）減小及體位等。4.預防產(chǎn)婦誤吸及返流。在產(chǎn)科麻醉中，產(chǎn)婦發(fā)生誤吸性肺炎的主要危險因素有四個：①胃內充滿酸性內容物，尤其是在急診產(chǎn)科手術患者；②腹內壓或胃內壓增加；③食道下端括約?。↙ES）的屏障壓下降；④食管上端括約肌的保護機制喪失，或實施環(huán)狀軟骨壓迫操作延遲。產(chǎn)婦胃腸運動減弱和胃排空延長，因此術前禁食禁飲應相應延長。降低產(chǎn)婦酸誤吸危險性的主要措施包括：①降低產(chǎn)婦的胃液量和酸度，除進行胃內容物抽吸外，尚可采取藥理學措施；②盡量避免產(chǎn)科患者使用全身麻醉，采用可維持母體意識清醒的其他麻醉方法；③對母體的呼吸道進行合理的評估，即使是急診手術亦應如此；④提高緊急和擇期氣管插管（或通氣）失敗處理的水平；⑤氣管插管操作中采用壓迫環(huán)狀軟骨操作。5.麻醉期間低血壓的預防。液體預擴容能防止產(chǎn)科手術中低血壓，不管使用何種液體預擴容，均必須有足夠的量，才能顯著增加心排出量，以有效地防止椎管內麻醉時的低血壓。液體預擴容可達到增加血容量，降低低血壓發(fā)生率的目的，但是并不能完全消除低血壓的發(fā)生。麻黃素有防治產(chǎn)科低血壓中的效果，研究認為單次5mg劑量麻黃素對于預先水化的剖宮產(chǎn)者小劑量蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時可起到預防低血壓的作用。麻醉期間低血壓的預防：晶體液麻醉前輸注效果欠佳，膠體液預先輸注和腿部包扎效果較好，麻黃素和其他α受體激動劑對低血壓預防與處理十分有效。6.妊高癥對麻醉的影響。妊高癥的特點是妊娠期特有的以水腫、高血壓、蛋白尿為三大主癥的綜合征。高血壓伴有蛋白尿和水腫為先兆子癇，先兆子癇如發(fā)生驚厥為子癇。麻醉注意點：凝血功能、血容量、鎂制劑的應用、麻醉選擇、氣道和肺水腫及心腎功能衰竭。目前國內外治療妊高癥的方法是在“解痙”的基礎上“擴容”，在“擴容”的基礎上“利水”。解痙藥首