18成人嗜鉻細胞瘤手術麻醉管理專家共識(2017)(推薦文檔)

成人嗜鉻細胞瘤手術麻醉管理專家共識（207王天龍王林共執(zhí)）明左章共同執(zhí)筆人）張羽冠（共同執(zhí)筆人）陳唯韞（共同執(zhí)筆人）趙夢蕓）郭練虞）虹綱嗜鉻細胞瘤是一種起源于腎上腺髓質(zhì)能夠產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細腫占85壓患者中的發(fā)生率為0.2~~嗜鉻細胞瘤是多發(fā)性約10~約10。癥狀。典型的臨床三聯(lián)征為發(fā)作性頭痛（70大汗（55%心悸（5085以上的患者伴有持續(xù)性床統(tǒng)。嗜瘤高心，多協(xié)發(fā)癥（drecoveryary理查查（）常規(guī)檢查：血細胞比容（h紅細胞沉檢。：首選24質(zhì)（mtne離M定，茶查重要意。查（腔C或M評，。（1碘碘胍（123mtoonlun12I-可于估性能大腫，有于現(xiàn)。（）1氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層掃（18FcosycomputedtorDG性腫。）。查（）疑似兒茶酚胺心肌病患者需完善超聲心動圖、血漿腦鈉尿肽（bn（eee）2型的患者需完善甲狀腺、甲狀旁腺超聲，以及相關甲狀腺、角。備位，薦。行心于于9為6070次/m為70~/和。備常用準見表備尚無公認的標準方案，但聯(lián)合應用α及β腎上腺素能受體阻滯劑是最常方。）α前1用α對、藥時間。明性α腺為1，次需每2加0d在0d0血藥。。以上均擇α射其前輸?shù)谌?日10日15h（）β腎上腺素能受體阻滯劑：在患者的血壓得到控制之后，病。在α腎上腺素能受體未被完全抑制的情況下給予β腎上腺素能受體推用α腎上腺素能受體阻滯劑少3d~始使β腎腺素前2d。β爾10m表漸增加劑量性β1受體阻滯劑考性象免用兼有α和β和卡。）劑胞瘤患者中代α多數(shù)血流動力學變化，故其多作為α聯(lián)合β腎上腺素能受體阻滯的補充方案用表。）酸制是抑為α合β阻滯療前2起為0日為4d精經(jīng)狀錐外束的過2晶。表1前物a量飲食在血壓控制和心臟功能改善之后，可給予患者高鈉飲食輕α復血管內(nèi)容。用α第2~始高（。前注高級。物物力茶量。表。表2物（）消化過程中產(chǎn)生大量酪胺的食物（因酪胺具有促去甲腎上腺素釋放的作用，如：巧克力、酒、熏肉、久置的奶酪和酸奶、花生、特定的豆類及豆制品（豆腐、醬油、綠豆、蠶豆、豌豆、特定。略于E常用干。運動療法運動療法的核心是有效、安全和個體化的運動處方前4少動于和抗阻訓練。但考慮到嗜鉻細胞瘤患者劇烈運動易誘發(fā)血流動力學波。2預對包者入1的有。預預供6i9象。視估需，、瘤動而?，F(xiàn)現(xiàn)吸腦。于。與手。估（）心血管系統(tǒng)：心肌酶可反映近期心肌缺血情況；心電圖可；脈C蛋動脈C。）：腎24評。（）腦：對有可疑腦血管病、癲癇病史者，需完善頭顱核磁檢查。估：（）血壓和心率達標，有體位性低血壓；一般認為，坐位血壓應低于10于9mH為6~/m為7/m及；（）術前1周無ST變＜1次/5in（）血管擴張，血容量恢復：紅細胞壓積降低，體重增加，肢；。理擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉以往有在單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬導此目醉，兒茶藥，激瘤體導致兒茶酚胺釋放入血而造成的循環(huán)波動并不會因為硬膜外阻滯而減輕在的膜。擇吸，烷、因此先用報示以應烷全維持氟于行麻。靜脈鎮(zhèn)靜藥物中，應用丙泊酚進行嗜鉻細胞瘤手術麻醉相對安全。研維持可致。啡啡避。肌松中胞多導釋細神心動，鉻。測表。準（AmesgtA壓圖度末碳及。血中、血指建議對創(chuàng)動血測鉻細胞瘤患者在全麻誘導及氣管插管期間即可能出現(xiàn)較大的血流動力學波動。性以細胞術壓（l性。腫瘤切除前血液中大量兒茶酚胺會導致患者血管持續(xù)收縮和低有循量瘤可能加顯此時C，高件的醫(yī)療機構(gòu)可考慮進行術中置入經(jīng)食管超聲心動圖（seoh行或置入肺動脈導管，監(jiān)測肺動脈壓及肺動脈楔壓（pulmoeryep以評估患者術中容量狀態(tài)及心室收縮肌功，發(fā)時監(jiān)測左室前負荷及心排出ada肺動。活α2腎上腺素受體抑制胰島素的分泌，從而導致約60的患者伴有術前及術中血糖升高。而在切除嗜鉻細胞瘤后，患者血液中兒茶酚胺迅速減少，10%者會出現(xiàn)低血糖，部分患者會表現(xiàn)為全麻后蘇醒延，。為，。表3測切。控導（）為了防止直視喉鏡下引起的血流動力學波動，必須保證足。）。（）使用阿片類藥物抑制插管反射是麻醉誘導中很重要的一方面。（）在有足夠麻醉深度的前提下，此類患者仍可能因為正壓通氣擠壓腫瘤導致兒茶酚胺釋放等原因在誘導期間發(fā)生血流動力學波表。表4用可以從小劑量（0.5~）開始給藥，根據(jù)患者反應逐漸增加劑量素（）手術體位：此類患者在體位改變時可擠壓腫瘤，導致兒茶酚胺釋放血動血壓心見表。：。，而血力變性物表。（）腫瘤探查：手術醫(yī)師對腫瘤的操作等機械刺激會導致血漿穩(wěn)出中TE監(jiān)測管表。（）腫瘤切除后：腫瘤靜脈結(jié)扎后，血漿中的兒茶酚胺釋放突然中止會需管流表。表5。療在的術測（ploayrcteer搏指數(shù)連續(xù)心排出量（pco（transesophagealeod前也可以選擇基于有創(chuàng)動脈壓的括前負荷（n心肌收縮力（co及（se，及C步補。理嗜鉻細胞瘤合并兒茶酚胺性心肌病兒茶酚胺及其氧化產(chǎn)物接胞鈣茶y；②③超聲④不冠。近過15病可心電示在S、室心后~1分，嗜。建議對于所有嗜鉻細胞瘤患者在術前訪視時均詳細詢問有無心行若肌，應用α和β腎上腺素能受體拮抗劑可一定程度逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺心肌病，但需注術前效α及β腎上免切心制功降能。多數(shù)病例匯報選擇了在圍術期置入肺動脈導管或經(jīng)食管超聲心動圖探頭。負患者術持縮在8性在790次/避免應用抑制心肌收縮力藥物，若需要，可泵注米力農(nóng)等。2嗜鉻細胞瘤合并多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（）2型多發(fā)ea，ME可為M及具表。表6型M中M者40，ME2者50患非M。，性史瘤患有M并管理與其他嗜鉻細胞瘤患者相同，但需注意若患者存在雙側(cè)嗜鉻細胞避。娠妊娠鑒的子壓腎腺的平位壓。死亡常究期母亡為死為17術孕胞孕2發(fā)現(xiàn)鉻瘤時免經(jīng)分。目前，妊娠合并嗜鉻細胞瘤患者圍術期管理與普通成人基本相同、。瘤隨前報。何腎術非在嗜瘤血常及質(zhì)情。處理包：（）加深麻醉：有病例報道提示加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平對于降低血壓有一定的效果，也可以采用輸注大劑量瑞芬太尼n)]。（）應用降壓藥物：與短效血管活性藥物相比較，長效血管活選。（）停止手術：如經(jīng)以上處理仍不能將血壓控制在相對平穩(wěn)的狀態(tài)安。理測嗜鉻細胞患者的后平均院日為3類者至一或至I。：.對持續(xù)血流動力學不穩(wěn)定的患者，應實時監(jiān)測動脈血壓及血糖。2.對。.術前是否存在腦血管意外，可先通過體格檢查排除，必要時行頭顱C或像查。治性。血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定是大部分患者術后入住IC水平迅速余α受體的者器的能發(fā)生術后持續(xù)高血壓，常持續(xù)7的患者血壓在術后7d1容負例整。糖反射糖率約4在的血糖建術后48應及補葡糖對有整。腎上腺功能減退