多重耐藥菌的監(jiān)測與控制SIFIC

多重耐藥菌的監(jiān)測與控制SIFIC1第1頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月什么是多重耐藥菌？（MDROs）2第2頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥分類耐藥分類天然耐藥獲得性耐藥多重耐藥定義>=2種？>=2類？MRSAVREPRSPESBLPDR-ABPAKPCCDMDR/XDR-TB3第3頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月判斷題：A．天然耐藥；B.少見的耐藥糞腸球菌、屎腸球菌對林可霉素和頭孢菌素耐藥屬于:糞腸球菌對萬古霉素耐藥屬于:無乳鏈球菌對青霉素和氨芐青霉素耐藥屬于:金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥屬于:腸桿菌科細菌對青霉素G和糖肽類藥物耐藥屬于:陰溝腸桿菌對頭孢唑啉耐藥屬于:腸桿菌科細菌對亞胺培南或美洛培南耐藥屬于:洋蔥伯克霍德菌對氨基糖苷類抗生素和亞胺培南耐藥屬于:嗜麥芽窄食單胞菌對碳青酶烯類藥物耐藥屬于:銅綠假單胞菌對氨芐西林和頭孢唑啉耐藥屬于:4第4頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月MRSA＝超級細菌？2007年11月：JAMA刊登美國政府調查報告，被稱為“超級病菌”MRSA正在美國國內(nèi)蔓延，每年預計有超過9萬人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報告，上海發(fā)現(xiàn)“超級細菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局關于印發(fā)對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會……中國MRSA的流行和危害可能超過美國5第5頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%6第6頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)地區(qū)的檢出率1977～1979年

MRSA 5％（200株）1985～1986年

MRSA 24％（125株）1995～1996年

MRSA 71％（產(chǎn)酶97％）

MRSN 68.3%（產(chǎn)酶95％）2000～2001年

MRSA 62.7％

MRCoNS 76.9％7第7頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月CA-MRSA問題：情況更加嚴重MRSA已經(jīng)擴散到監(jiān)獄、體育館等醫(yī)院以外地方。以2005年數(shù)據(jù)為例，醫(yī)院內(nèi)MRSA感染病例數(shù)只占總數(shù)的四分之一。就在這份報告發(fā)布前一天，美國弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡。美聯(lián)社報道說，這名高中生名叫阿什頓·邦茲，本月4日感到身體一側疼痛，就到當?shù)匾患裔t(yī)院就診。在醫(yī)生排除他得闌尾炎等炎癥的可能后，邦茲回到家中。然而，他3天后發(fā)現(xiàn)病情惡化，隨即進入另一家醫(yī)院就診，此時才被確診感染MRSA，并已擴散到腎臟、肝臟、肺部以及心臟附近肌肉。貝德福德鎮(zhèn)政府16日宣布，將暫時關閉當?shù)?1所學校，以實施衛(wèi)生檢查，防止病毒蔓延。8第8頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月美國青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷9第9頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院內(nèi)對萬古霉素耐藥的腸球菌檢出率*NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System

Data,1989-1999.10第10頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月糞腸球菌與屎腸球菌對各種抗菌藥物的耐藥率--汪復：上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測（2000.4-2001.3）11第11頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月志賀菌屬： 痢疾，福氏，宋氏，鮑氏沙門菌屬：傷寒，副傷寒，鼠傷寒，腸炎，亞利桑那埃希菌屬：

大腸，費格森克雷伯菌屬：肺炎，產(chǎn)酸，臭鼻，鼻硬結腸桿菌屬：

陰溝，產(chǎn)氣，聚團，杰高，坂琦沙雷菌屬：

粘質，液化，紅色，芳香枸櫞酸菌屬：費勞地，異形，丙二酸陰性變形桿菌屬：普通，奇異，潘氏其他菌屬： 哈夫尼菌屬，摩根菌屬，普魯菲菌屬，耶爾森菌屬，歐文菌屬，愛德華菌屬，克盧瓦菌屬，蘭恩菌屬，西蒂西菌屬，塔特姆菌屬，致病桿菌屬12第12頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBL染色體介導的AmpC酶

水解第三代頭孢菌素，使產(chǎn)酶菌株成為耐藥菌，是腸桿菌科細菌的重要的耐藥問題13第13頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月10533株肺炎克雷伯菌

對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測(Mohnarin)2006-2007年度報告14第14頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月假單胞菌屬Pseudomonas 銅綠,熒光,惡臭,斯氏,門多辛,產(chǎn)堿不動桿菌屬Acinetobacter鮑曼,醋酸鈣,洛菲,溶血,瓊氏,約翰遜窄食單胞菌屬 嗜麥芽Stenotrophomonas伯克菌屬Burkholderia 洋蔥,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹產(chǎn)堿桿菌屬Alcaligenes 糞,木糖氧化脫硝亞種,木糖氧化亞種黃桿菌屬Flavobacterium 短,腦膜敗血,IIb群,芳香莫拉菌屬Moraxella 缺陷,非液化,林肯,奧斯陸,苯丙酮酸鮑特菌屬Bordetella 支氣管敗血,鳥,百日咳,副百日咳寡桿菌屬Oligella 尿道,解脲叢毛單胞菌屬Comamonas

食酸,睪丸酮食酸桿菌屬Acidovorax 德氏,敏捷雪旺菌屬Shewanella 腐敗鞘氨桿菌Sphingomonas 少動無色桿菌Achromobacter B群土壤桿菌Agrobacterium 放射艾肯菌屬Eikenella 侵蝕金氏菌屬Kingella 金氏,口,脫氮15第15頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學雜志，2003年3月；NPRS-200416第16頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月全國17家醫(yī)院鮑曼不動桿菌敏感性敏感率(%)菌株數(shù)=316 病例數(shù)=311王輝，陳民鈞等，2004年1月17第17頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動桿菌阿米卡星 R慶大霉素 R氨芐西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟 R頭孢他啶 R亞胺培南 R環(huán)丙沙星 RTMPco R18第18頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月偽膜性腸炎：病原體？王X，女，65Y，長期血透。2周前不慎跌倒，右膝血腫，并發(fā)蜂窩組織炎而住院。經(jīng)頭孢唑林治療好轉出院。本次入院前一日，出現(xiàn)下腹痛伴低熱、乏力。T38℃，下腹部略為膨脹，有壓痛。住院當日出現(xiàn)腹瀉，黏液及血便。結腸鏡檢：乙狀結腸部份，肛門以上15至40公分間，結腸黏膜發(fā)紅腫脹流血，伴隨許多大大小小的潰瘍及黃色的偽膜。病理報告診斷確定為偽膜性腸炎。19第19頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月艱難梭菌ClostridiumDifficile1978年確定抗生素相關性偽膜性腸炎的病原菌；醫(yī)院感染腹瀉中最常見病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少帶此菌；只有在使用抗生素導致腸道菌群失調，或少數(shù)是使用腫瘤化療后，才對本菌易感；許多攜帶者可無癥狀。癥狀輕重差異甚大。潛伏期少于1周。25％于48～72h自行緩解。20第20頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月ProblemofDrugResistantTbMulti-drugresistant

TB(MDRTB)耐多藥結核

Resistancetoatleastisoniazid&rifampinTreatmentrequiresuseofsecond-line(SLDs)drugsMDR-TBdifficultandexpensivetotreatExtensivelydrug-resistant

TB(XDR)廣泛耐藥結核或超級耐藥結核

resistancetoisoniazid&rifampin&atleast3ofthe6mainclassesofSLDsXDR-TBevenworsewithhighermortality21第21頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月RaviglioneMandSmithI.NEnglJMed2007;356:656-659PrevalenceofMDRTuberculosisamongNewCasesofTuberculosis,1994-2002,andCountrieswithatLeastOneReportedCaseofXDRTuberculosisasofJanuary2007RaviglioneMCandSmithIM200722第22頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么重耐藥菌受到關注？23第23頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年7月某醫(yī)院會診病例某男，65歲腦膠質瘤術后20天高熱，黃痰，呼吸困難留置中心靜脈導管、導尿管和人工氣道機械通氣胸片肺炎痰培養(yǎng)：PDR-AB血培養(yǎng)：陰溝腸桿菌尿培養(yǎng)：兩種念珠菌24第24頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月抗生素治療不當對菌血癥預后的影響菌血癥治療得當治療不當*社區(qū)獲得性菌血癥 **耐藥革蘭陰性菌IbrahinEH,etal.Chest2000;118:146-155VallesJ,etalChest2003;123:1615-1624ZaragozaR,etal.ClinMicrobiolInfect2003;9;412-418KangCI,etal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:760-766存活率％25第25頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機相關性肺炎治療得當治療不當LunaC,etal.Chest1997;111:676-685álvarez-LermaF,etal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJ,etalAmJRespCritCareMed1997;156;196-200KollefMH,etal.AnnInterMed1995;122:743-748Clec’hC,etal.IntensiveXareMed2004;30:1327-1333Garnacho-MonteroJ,etal.IntensiveCareMed2005;31:649--55存活率％抗生素治療不當對VAP預后的影響26第26頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月讓我們頭痛的多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻報道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關27第27頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月怎么做多重耐藥菌監(jiān)測？28第28頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構成情況29第29頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月花費太多的時間在價值有限的

“全面、綜合”性監(jiān)測上多數(shù)單位的醫(yī)院感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測階段已經(jīng)完成。繼續(xù)監(jiān)測看似追求完美，實為浪費時間監(jiān)測數(shù)據(jù)嚴重漏報現(xiàn)象、缺少危險度調整，單純比較院感發(fā)病率價值有限，甚至出現(xiàn)誤導深層次目標性監(jiān)測缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進一步采取措施沒有充分時間開展更重要的醫(yī)院感染干預措施30第30頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點31第31頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部辦公廳

關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測

MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動桿菌三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管二ＯＯ八年六月二十七日32第32頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月重視和加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理醫(yī)療機構應當高度重視醫(yī)院感染的預防與控制，貫徹實施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項規(guī)定，強化醫(yī)院感染管理責任制。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測、控制的各個環(huán)節(jié)，制定并落實多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關技術操作規(guī)范，從醫(yī)療、護理、臨床檢驗、感染控制等多學科的角度，采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的傳播。

33第33頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測醫(yī)療機構應當加強對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的細菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者加強微生物實驗室對多重耐藥菌的檢測及其對抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。醫(yī)療機構發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時，應當按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進行報告。34第34頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月上海市《感染病原學診斷和耐藥性監(jiān)測》評價指標

1．病原學檢測：治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物的病人，微生物標本送檢率必須達到80％以上。4隨機抽過去1周內(nèi)治療性使用“限制”或“特殊”類藥物的住院病歷5份，了解用藥前或開始用藥后48小時內(nèi)是否采集標本做微生物檢驗，包括細菌或真菌培養(yǎng)。5例中沒有送檢扣4分；僅1例送檢扣3分；僅2例送檢扣2分；僅3例送檢扣1分。有4例或5例送檢，不扣分。2.正確掌握血培養(yǎng)指征：住院病人出現(xiàn)發(fā)熱>38℃，考慮感染所致，同時伴有以下一種情況，應抽血培養(yǎng)：(1)對于留置深靜脈導管超過48小時的患者；(2)醫(yī)院內(nèi)肺炎患者。4到ICU或病區(qū)，查找發(fā)熱伴深靜脈留置導管超過48小時和醫(yī)院內(nèi)肺炎，各2例。如缺少病例，可以從6月份的出院病例中查找。符合條件者，沒有做血培養(yǎng)，每例扣1分。3．血培養(yǎng)標本采集方法：懷疑有血流感染時，應在不同部位采血，至少2次。4到微生物室統(tǒng)計7月18日之前連續(xù)50例血培養(yǎng)數(shù)據(jù)當天2次采血培養(yǎng)人數(shù)占總體血培養(yǎng)人數(shù)的比例：61～80％，扣1分；41～60％，扣2分；21～40％，扣3分；<20％，扣4分4．對常見感染部位病原譜與耐藥性監(jiān)測資料，應定期總結、分析，并向醫(yī)院管理部門和醫(yī)護人員公布。2過去一年有無對常見感染病原譜和耐藥監(jiān)測資料進行總結分析和反饋。沒有病原譜總結反饋、沒有耐藥監(jiān)測資料總結反饋，每項扣2分。有總結但過于簡單，每項扣1分。35第35頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第二部分抗菌藥物臨床應用的管理一、抗菌藥物實行分級管理二、病原微生物檢測各級醫(yī)院應重視病原微生物檢測工作，切實提高病原學診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，并及時報告細菌藥敏試驗結果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。三級醫(yī)院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業(yè)技術人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作；并建立室內(nèi)質量控制標準，接受室間質量評價檢查。二級醫(yī)院應創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應的專業(yè)技術人員及設備后，也應建立臨床微生物實驗室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實驗室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實驗室開展臨床病原檢測工作。三、管理與督查36第36頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥性監(jiān)測在抗菌藥物管理中的價值個體：病原學及藥敏的常規(guī)檢測群體：結果統(tǒng)計、分析、反饋，給臨床提供本醫(yī)院或科室最新細菌分布及耐藥信息37第37頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會

《ICU醫(yī)院感染管理指南（2008版）》（意見征求稿）工作人員管理病人管理訪客管理建筑布局和相關設施的管理醫(yī)療操作流程管理物品管理環(huán)境管理抗菌藥物管理廢物與排泄物管理監(jiān)測與監(jiān)督38第38頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月56例VAP病原體分布病原菌種類株數(shù)構成%MRSA1429.8鮑曼不動桿菌1123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9其他假單胞510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌24.3肺炎克雷伯菌24.3催產(chǎn)克雷伯菌12.1陰溝腸桿菌12.1洋蔥伯克霍爾德24.3其他24.3合計4710039第39頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2008年2月18日：衛(wèi)生部與法國生物梅里埃公司共同簽署了《醫(yī)院感染項目計劃》實施步驟確定監(jiān)測指標本底調查制定SOP教育培訓實施SOP復查與評估樣板醫(yī)院協(xié)和、北醫(yī)、人民、中日中山、瑞金湘雅、中國醫(yī)大一院、南方40第40頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2006～2007年度衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)：臨床分離細菌的數(shù)量本年度共收集臨床分離108137株細菌的藥敏監(jiān)測結果，其中：革蘭陽性菌33278株，占30.8%革蘭陰性菌74859株，占69.2%41第41頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月細菌來源分布標明來源的細菌中，列于前六位的細菌來源為：痰、尿、分泌物、引流液、膿和血標本細菌來源分布表明我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主（有22589株未表明來源，占20.9%）標本來源42第42頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月各地區(qū)分離細菌基本情況

地區(qū)陽性菌MRSA率陰性菌腸桿菌屬非發(fā)酵菌ESBLs率大腸肺克華北地區(qū)962859.1%1951110605837723.6%15.9%東北地區(qū)248262.0%72394683248847.4%40.4%華東地區(qū)933460.0%1980011474862527.4%15.6%中南地區(qū)378242.8%80674115355055.2%38.9%西北地區(qū)407247.3%100546422314847.1%29.8%西南地區(qū)398050.4%101886516286337.5%29.1%合計3327856.1%74859438152905135.3%24.6%43第43頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布44第44頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月革蘭陽性菌分布33278株革蘭陽性菌分布45第45頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月20987株大腸埃希菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉46第46頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月10533株肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉47第47頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月13720株銅綠假單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟48第48頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月7613株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟49第49頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3147株嗜麥芽窄食單胞菌對常用抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟50第50頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月907株肺炎鏈球菌對常用抗菌藥物的

耐藥率耐藥率(%)氨卞西林頭孢呋辛阿莫西林/克拉維酸青霉素頭孢曲松左氧沙星紅霉素萬古霉素頭孢唑啉頭孢噻肟克林霉素四環(huán)素阿齊霉素51第51頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月10409株金黃葡萄球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)萬古霉素替考拉寧利福平苯唑西林頭孢曲松左氧沙星頭孢西丁頭孢呋辛頭孢唑啉慶大霉素克林霉素紅霉素52第52頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月4472株糞腸球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)氨芐西林萬古霉素替考拉寧利福平米諾環(huán)素左氧沙星青霉素G慶大霉素四環(huán)素紅霉素53第53頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3055株屎腸球菌對常用

抗菌藥物的耐藥率耐藥率(%)氨芐西林萬古霉素替考拉寧利福平米諾環(huán)素左氧沙星青霉素G慶大霉素四環(huán)素紅霉素54第54頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月如何控制多重耐藥菌？55第55頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播56第56頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

預防傳播合理應用抗菌藥物有效的診斷和治療預防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務工作者傳播11隔離患者9嚴格掌握萬古霉素應用指證1接種疫苗2拔除導管6專家會診7治療感染，而非污染3針對性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應用5應用當?shù)刭Y料10及時停用抗菌藥物預防抗菌藥物耐藥的12項措施耐藥菌愈演愈烈， 感染預防的價值越來越大！57第57頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月美國醫(yī)院拯救十萬生命運動始于2004年12月14日目的是改善操作規(guī)程，在2006年6月前避免100,000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預防三種主要的醫(yī)院感染SSIVAPCA-BSI58第58頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34兒科ICU15.5313.05神經(jīng)外科ICU24.0525.11外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.08我國VAP發(fā)病率是美國(NHSN)的5～10倍!AmJInfectControl2007;35:290-301.59第59頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月美國目前推行的預防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°

每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機SedationHoliday/weaning盡早停用應激性潰瘍預防藥物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每2～6小時Oralcare

深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）60第60頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預防措施的證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預防與胃管給食有關的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）61第61頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月62第62頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月OralCarePreinterventionMean3.8PostInterventionMean0.9NNIS5.1p<0.0163第63頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月預防CR-BSI：

bundle留置導管術時采用大手術鋪巾Maximalsterilebarriers洗必泰皮膚消毒Chlorhexidineskinantisepsis盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺Sitechoice嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則HANDHYGIENE每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管Antibiotic-coatedorantiseptic-impregnatedcatheter插管后的護理Post-insertioncare64第64頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準65第65頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月AmJInfectControl2007;35:290-301.AmJInfectControl2003;31:481-98.66第66頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月酒精擦手液消耗量（ml/天.床）排名前10位的醫(yī)院排名后10位的醫(yī)院國外文獻報告：24～75ml/d.床67第67頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月推行有效的干預方法，預防醫(yī)院感染

1．重癥或其他原因不能下床活動的病人，盡量采取半臥位2．正確的口腔護理3．盡量使用鎖骨下靜脈留置4．對留置導尿的病人，不常規(guī)使用抗菌藥物沖洗膀胱預防感染5．設計評價表，對于建立人工氣道/機械通氣超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以撤除人工氣道6．設計評價表，對于留置深靜脈超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管7．設計評價表，對于留置導尿管超過72小時的患者，從第4天開始，每天評估是否可以拔除導管8．超聲波室感染控制措施與探頭消毒方法9．避免不必要的術前備皮，若必須備皮，則須在手術當天或手術室內(nèi)備皮，并提倡使用不損傷皮膚的脫毛方法10．對MRSA應有隔離制度和措施，隔離標識清楚68第68頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月用機關槍打鳥或用牛刀殺雞的時代已經(jīng)過去抗感染需要：瞄準器、激光制導炸彈……MRSA？ESBL？VRE？PDR-AB?白念？曲霉？69第69頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

WHO促進合理用藥的主要措施1、建立具有一定授權的多學科合理用藥協(xié)調實體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會；5、在大學設立藥物治療學課程；6、強制性醫(yī)學繼續(xù)教育；7、監(jiān)督、審查與反饋機制；8、藥品信息的客觀公正地獲??；9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經(jīng)濟利益的直接關系；11、適當與強制性法規(guī)；12、足夠的政府預算以保證藥品與醫(yī)療服務的提供。70第70頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物質量管理的目標提高感染性疾病的抗菌治療水平減緩細菌耐藥性的發(fā)展降低醫(yī)藥費用71第71頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月這些監(jiān)測（或評價）指標合理嗎？每100張?zhí)幏街惺褂每咕幬锏奶幏奖壤咕幬锫?lián)合使用的比例是否根據(jù)藥敏試驗使用抗生素住院病人抗生素使用率住院病人使用藥品抗菌藥物所占的比例72第72頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月三級綜合醫(yī)院評價指標參考值

（與感染、抗生素相關的條目）1.法定傳染病報告率100％14.清潔手術切口感染率≤1.5％17.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％18.醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％22.細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％28.處方合格率≥95％33.細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間≤4天…43.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》

73第73頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月設計《抗菌治療的直接評價指標》困難明確治療方案是否合理有時比較困難病原學診斷困難疾病診斷存在概率問題：可能性小但重癥？臨床伴隨情況復雜耐藥率差別設定其他指標過程監(jiān)控指標：如病原學檢驗結構監(jiān)控指標：人員素質74第74頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應用管理考核項目

項目內(nèi)容分值評分方法1、建立抗菌藥物臨床應用管理部門，完善管理職責抗菌藥物臨床應用管理小組結構合理、職責明確，有運行記錄10查閱抗菌藥物臨床應用管理小組組成的正式文件(2分)查閱抗菌藥物臨床應用管理小組職責（1分查小組成員資質和構成是否符合規(guī)定（1分查閱會議記錄（查閱過去1年中的會議原始記錄）和參會人簽名（3分）⑤全體會議至少2次/年，小組成員出席人數(shù)≥3/4（3分）2、健全抗菌藥物管理各項制度根據(jù)本院情況制定抗菌藥物管理制度10查閱抗菌藥物管理各項制度3、抗菌藥物使用監(jiān)測及干預（1）藥學部門監(jiān)測本院抗菌藥物用量10查閱每年2次定期公布抗菌藥物用量的有關記錄和報告（3分）查日?？咕幬镉昧縿討B(tài)監(jiān)測原始記錄（3分現(xiàn)場查藥學部門對抗菌藥物用量監(jiān)測（4分（2）管理小組對抗菌藥物過度使用予以干預10檢查干預行為記錄（4分）。核對干預前后醫(yī)院抗菌藥物用量變化（6分《上海市<抗菌藥物臨床應用指導原則>實施細則（試行）2006》

75第75頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月項目內(nèi)容分值評分方法4、耐藥菌監(jiān)測檢驗科定期（1～2次/年）總結分析病原菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)10查閱定期公布全院耐藥菌監(jiān)測報告（3分）②查閱病原菌耐藥性監(jiān)測原始資料（3分）③抽5名醫(yī)師對本院耐藥菌知曉情況（4分5、醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染管理科定期（3～6月）總結、分析醫(yī)院感染監(jiān)測資料10

查閱定期公布的醫(yī)院感染監(jiān)測報告6、培訓醫(yī)務處/科對全院相關醫(yī)務人員每年組織至少2次抗菌藥物合理應用相關知識培訓10查閱培訓原始記錄（4分）抽查5名醫(yī)師對本市抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則和本院抗菌藥物管理制度知曉情況（6分）7、檢查考評管理小組每季度對本院抗菌藥物使用量排名前10名醫(yī)師和前3名科室的合理用藥進行檢查考評20查閱原始考評記錄（10分）考評結果公示（5分）違規(guī)行為采取相應處罰措施（5分）8、抗菌藥物使用率隨機抽查出院病人病史100份，統(tǒng)計使用抗菌藥物病人百分比10≦50％《上海市<抗菌藥物臨床應用指導原則>實施細則（試行）2006》

76第76頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（CenterforMedicare&MedicaidService）停止支付部分醫(yī)院感染診療費

2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用，2009年還將增加項目Objectleftinsurgery,手術留下異物Airembolism,空氣栓塞Bloodincompatibility,配血不合Catheter-associatedurinarytractinfections,插管相關尿路感染Pressureulcers(decubitusulcers),褥瘡Vascularcatheter-associatedinfections,血管插管相關感染Surgicalsiteinfections–mediastinitisaftercoronaryarterybypassgraft手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎Hospital-acquiredinjuries–fractures,dislocations,intracranialinjuries,crushinginjuries,burns,andotherunspecifiedeffectsofexternalcauses醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響77第77頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些醫(yī)院感染可以預防？2008年美國CMS先實施的部分插管相關尿路感染血管插管相關感染手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎美國計劃將停止支付的部分全膝關節(jié)置換術后SSISSIsfollowingtotalkneereplacement軍團菌病Legionnaires’disease呼吸機相關肺炎Ventilator-associatedpneumonias金葡菌敗血癥Staphaureussepticemia艱難梭菌病Clostridiumdifficile-AssociatedDisease78第78頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部辦公廳

關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號一、加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理二、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理 氟喹諾酮類……應參照藥敏試驗結果，應用于消化和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；三、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定四、加強對抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管地方各級衛(wèi)生行政部門要高度重視轄區(qū)內(nèi)細菌耐藥監(jiān)測情況，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理規(guī)定，逐步建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取相應的干預措施：（一）對細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應將預警信息及時通報有關醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。（二）對細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應該慎重經(jīng)驗用藥。（三）對細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應該參照藥敏試驗結果用藥。（四）對細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)細菌耐藥監(jiān)測結果再決定是否恢復臨床應用。79第79頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月上海市抗菌藥物臨床應用規(guī)定

（2006年上海市綜合性醫(yī)院管理評估標準）1．分級管理：分非限制、限制與特殊使用三類；2．圍術期預防：應在切皮前30分鐘或麻醉誘導期開始，術后原則上不用，最長應少于72小時；3．用藥調查：定期抽查、分析抗菌藥物治療和圍術期預防應用。及時反饋調查數(shù)據(jù)、存在問題與改進措施；4．會診制度：專家參與抗菌藥物應用管理和會診；5．病原檢測：治療性應用“限制使用”與“特殊使用”類藥物前，應先進行細菌或真菌培養(yǎng)和藥敏試驗；6．耐藥監(jiān)測：對常見感染部位病原譜與耐藥監(jiān)測資料，定期總結、分析和公布。

80第80頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月誰來使用“特殊類”抗菌藥物？經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師開具處方第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類抗菌藥物：亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘酰胺類抗菌藥物：替加環(huán)素；糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。81第81頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月目前我國大多數(shù)醫(yī)院感染性疾病科

尚無能力承擔抗菌藥物的會診、咨詢部分代理感染科職責呼吸科ICU血液科其他臨床科室？感染管理科？感染科醫(yī)師能力要求感染性疾?。簜魅九c非傳染病臨床微生物抗菌藥物應用內(nèi)科學訓練感染控制。。。。。。82第82頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)院感染管理部門/人員的職責對有關預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導；對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人報告；對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導；對醫(yī)務人員有關預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協(xié)調、組織有關部門進行處理；對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染的培訓工作；參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關證明進行審核；組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作；完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構負責人交辦的其他工作。衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法(2006年)》83第83頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》

醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進根據(jù)國家有關的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確；醫(yī)院的建筑布局、設施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求；落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等；加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等；醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測；開展耐藥菌株監(jiān)測，指導合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。

84第84頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》

藥事質量管理與持續(xù)改進貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規(guī)和規(guī)范；藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務；建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質