山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)論述

1山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔總分100分,〕一、書寫根本要求:5分耐書寫革工程氏檢查眨要求每扣分床標(biāo)準(zhǔn)形分值赤扣分莖分值間一、慚書寫迫根本霧要求岔1.逃鏈嚴(yán)禁迎涂改伏、偽餅造病薦歷內(nèi)淡容。仁計(jì)算裁機(jī)打銳印的開病歷埋符合賤病歷衛(wèi)書寫落要求芳。嚴(yán)撓禁拷隙貝錯(cuò)夕誤。胃涂改嶄、偽瑞造病酷歷內(nèi)畫容或哲拷貝礙導(dǎo)致余的嚴(yán)城重錯(cuò)俯誤短5棒單項(xiàng)舒否決于2耐、徐病歷村內(nèi)容叛客觀朽，度不得鏡矛盾天。川病歷襲內(nèi)容漲有姐矛盾多1菊分鍋\澆處伏3民、各鋒種記素錄應(yīng)行有書特寫醫(yī)廣師的倡親筆鑄簽錘名捉，不慚得摹車仿或嚼代替啞他人斜簽名估。非槽本露院執(zhí)語業(yè)醫(yī)蒙師書槳寫的外各種垮記錄海須經(jīng)哲本院荷執(zhí)業(yè)起醫(yī)師屠審閱曉、修助改并虹簽名蜜。妄醫(yī)師耽簽名假設(shè)不符染合要洲求院1熔分淺\役處劈4柔、達(dá)修改量時(shí)用詠雙線福劃在農(nóng)錯(cuò)字早上，梅保存茄原記鋒錄清懼楚可惜辨，燙注明鋸修改邁時(shí)間糞，修送改人敞簽名睛。貍修改生不規(guī)沿范個(gè)0.抱5畏\瞧處的5穗、用暖阿拉筋伯?dāng)?shù)具字書惱寫日傷期和棍時(shí)間吐，采顏用隙2權(quán)4肢小時(shí)抓制記孟錄。賣急診狗病歷厚、病葛?；悸墩吖~的房病程醉記錄權(quán)、搶雖救時(shí)嘴間、國死亡落時(shí)間跟、醫(yī)胃囑下辦達(dá)時(shí)去間記查錄至北分供鐘冤.衰記錄近不符叔合要陶求艇0.與5揚(yáng)分青\祥處棗6苦炸標(biāo)準(zhǔn)怨使用朱醫(yī)學(xué)鞋術(shù)語衫；眨字跡泰清晰擾，語尿句通犬順，鴿標(biāo)點(diǎn)痛正怨確燭,塵格式什標(biāo)準(zhǔn)艘。標(biāo)亂注頁讀碼，俱頁面傅整倘潔斥,英每頁斥有患坑者姓擇名、黃住院舌號(hào)?？h排序袍正豪確么，遠(yuǎn)內(nèi)容貍齊全免，不翼缺頁也、少始頁浸.劍書寫抖不規(guī)枝范、突頁面斤排序開有誤壁、缺護(hù)頁、漸頁面麥不整鋸潔等文0.負(fù)5鞭分戲\興處仗7莫.劉劣使用幅藍(lán)黑搬、碳揚(yáng)素墨譜水，熊需復(fù)疼寫的麥可用米藍(lán)或梳黑色澡油水權(quán)圓珠槽筆。墳用筆公顏色棒不符狀合規(guī)骨定燦0.點(diǎn)5頌分優(yōu)\集處借二、冠入院諷記錄盲：攝2朝0蓮分鏈書寫周工程云檢查掌要求罵扣分幟標(biāo)準(zhǔn)園分值觀扣分塑分值誤入院受記錄思入院討記錄扛〔或攝再入憲院記孫錄或鏡者呀2怠4側(cè)小時(shí)騎內(nèi)入遭院出帆院記渣錄或集者源2花4旺小時(shí)劈內(nèi)入有院死焰亡記場(chǎng)錄由運(yùn)執(zhí)業(yè)賺醫(yī)師虛在患宜者入剖院偉后刻2旱4后小時(shí)勤內(nèi)完冷成。喝書寫栽形式通符合乓要求戀。持未頂在迫2伙4極小時(shí)簽內(nèi)完蒼成或歪非執(zhí)遲業(yè)醫(yī)濃師書誕寫刑單項(xiàng)龜否決淚書寫設(shè)形式怖不符世合要擊求估1樂1巖.澇一般庸項(xiàng)蒜目衣填寫朱齊全推、準(zhǔn)輩確匯缺項(xiàng)黑或錯(cuò)緩誤或盟不規(guī)墊范粉1腿0.諒5頓/治項(xiàng)橋2門、主蠢訴獻(xiàn)(1指)軟不超椒過障2決0掛個(gè)字汁，擁能導(dǎo)斃出第援一診談斷。方超減過語2剝0約個(gè)字爭(zhēng)、未超導(dǎo)出渠第一串診斷袋2追1打(2角)呆病癥泊及持遲續(xù)時(shí)淹間，啞原那么消上不哄用診會(huì)斷名漿稱代盼替擺主訴嫩不規(guī)爐范或姜用診窄斷代刪替而薄在現(xiàn)曠病掘史摟中發(fā)搭現(xiàn)有嗓病癥濱1面3該、現(xiàn)畜病史橡(1洪)序、與胡主訴坊相符膝與主旗訴不據(jù)相關(guān)鞏、不鄰相符總5終2乞(2起)驢發(fā)病萄情況扔：衡記錄計(jì)發(fā)病朝的時(shí)頸間、即地點(diǎn)激、起組病緩泡急、躲前驅(qū)繼病癥默、可借能的見原因倉或誘長因旦缺一療項(xiàng)內(nèi)火容扣剪1僵/霉項(xiàng)泰(3李)海主要田病癥潛特點(diǎn)績(jī)及其爬開展疫變化享情況射：瓣按發(fā)訂生的宏先后糧順序驚描述親主要竹病癥殲的部瓦位、及性質(zhì)禍、持扭續(xù)時(shí)嗓間、拉程垂度貴、臭緩解寒或加拴劇應(yīng)因素寄，以叫及演競(jìng)變發(fā)氧展情召?zèng)r跑(4寒)噸伴隨幣病癥帳：轟記錄駐伴隨知病癥盛，描信述伴駝隨癥慢狀與現(xiàn)主要叉病癥勞之間歐的相搭互關(guān)療系。代每項(xiàng)索內(nèi)容拔記錄扮不符臂合要趙求要0.蜘5籌/過項(xiàng)惹(5職)硬發(fā)病梅后診宗療經(jīng)覆過及捏結(jié)果思：備記錄而患者務(wù)發(fā)病利后到齊入院稿前，轟在院助內(nèi)、技外接悶受檢樸查與蝕治療松的詳希細(xì)經(jīng)乏過及守效果翁。對(duì)果患者雅提供研的藥稍名、約診斷夸和手個(gè)術(shù)名控稱需曠加引畏號(hào)悄〔瓶“展〞灶〕以胞示區(qū)禁別。巧(6餃)紙發(fā)病卷以來樹一般干情況徑：簡(jiǎn)轉(zhuǎn)要記圾錄患漲者發(fā)慌病后寨的精歪神狀材態(tài)、前睡眠謎、食次欲、辰大小案便、糞體重絨等情喊況。伐(7掌)趟與本紹次疾礎(chǔ)病雖刊無緊嘴密關(guān)候系、譯但仍題需治惱療的拜其他固疾病鬧情況膏，可演在現(xiàn)跑病史遙后另苗起一等段予虧以碧記組錄。昆4庸、既識(shí)往史學(xué)秤個(gè)塊人史的婚育肢史月束經(jīng)史脊1動(dòng)、葉記錄偷一般杰健康貼狀況所、疾電病史飽、傳株染病全史、蟻預(yù)防惱接種煉史、災(zāi)手術(shù)脫外傷感史、嫂輸血承史、窄食物弊或藥芝物過餡敏史住等默缺業(yè)內(nèi)眼容懼袖2救1養(yǎng)/江項(xiàng)芹記錄澡有缺尸陷蝴0.迫5裝/銳項(xiàng)瞇2素、欺記錄慢出生倆地及美長期曾居留堤地，室生活奸習(xí)慣睡及有轟無煙踩、酒傘、藥矩物等乘嗜好閉，職漲業(yè)與公工作慚條件日及有爛無工尊業(yè)毒搜物、撈粉塵堡、放倡射性佛物質(zhì)浩接觸野史，彩有無壩冶游既史。臣缺個(gè)例人史殃或遺偵漏與攀診治執(zhí)相關(guān)熄的個(gè)隸人史纖1脈/催項(xiàng)拜記錄漲有缺灣陷介0.拉5顏/撤項(xiàng)蔥3廊婚姻建狀況保、結(jié)克婚年耽齡、韻配偶朵健康怠狀況矮、有療無子愁女等凱。女課性患慌者記世錄初什潮年幼齡、吐行經(jīng)銳期天宰數(shù)鍛等、間秤隔天猴數(shù)、皂末次爆月翁經(jīng)拖時(shí)間甩〔或駐閉經(jīng)辭年齡血〕，類月經(jīng)礦量、羽痛干經(jīng)及壽生育析等情陣況。漏缺框婚育遠(yuǎn)史月皆經(jīng)史中1戒記錄錫有缺頑陷匠0.遣5道/起項(xiàng)容書寫化工程鳳檢查兩要求后扣分搶標(biāo)準(zhǔn)敲分值華扣分通分?jǐn)≈禎?既、罷家族冷史方父母賞、兄柿弟、踏姐妹侵健康上狀況亦，有絕無與曬患者盡類似蟲疾病歸，有講無家坡族遺日傳傾宜向的麻疾病嶼。獎(jiǎng)缺滲家族券史脈1悄1膜缺妙項(xiàng)或頭家族稈中有缸死亡英未描夕述死前因誠0.貸5昏/邀項(xiàng)待6洲、體悲格檢因查饒1滾、項(xiàng)布目齊葬全，畏填寫逗完整握。內(nèi)雀容包歉括體傻溫、稼脈搏辦、呼朵吸、薪血壓手，一井般情仇況，倡皮膚菌、粘犁膜，退全身私淺表課淋巴銳結(jié)，兄頭部胞及其確器官桃，頸談部，愈胸部仆〔胸蛇廓、輔肺部顫、心天臟、愈血管平〕，離腹部井〔肝喝、脾買等〕花，直刮腸肛貢門，泊外生參殖器件，脊仁柱卸，脊四鴉肢，數(shù)神經(jīng)認(rèn)系統(tǒng)控等六頭緊、頸鄭、記胸卸、絹腹奶、誦脊柱眠，四奇肢酒、吼神經(jīng)譽(yù)系統(tǒng)毅等缺壺少任擺何一轉(zhuǎn)項(xiàng)檢藏查脈記錄魂5涼1禽/勻項(xiàng)您2存、與火主訴砍現(xiàn)病款史相碼關(guān)的夠查體仁工程添有重堪點(diǎn)描康述，忍且與互鑒別如診斷稍有關(guān)糊的體震檢項(xiàng)朱目充深分弟與本扎次住腔院相喪關(guān)查岸體項(xiàng)移目不疫充分交2平/蟻項(xiàng)植3賴、專手科檢俱查情鳳況全瓜面、霸正確徐。與輛鑒別晌診斷奔有關(guān)培的體磚征記風(fēng)錄詳豐細(xì)貧?？苹j查體陸不全茂面，敏應(yīng)有蠢的鑒存別體席征未搭記錄頸或記癥錄不刮全熊2權(quán)/策項(xiàng)亞7蹤、輔售助檢叛查爸記錄壓入院范前所井作的從與本封次疾鏟病相姜關(guān)的脹主要南檢查勇及其貸結(jié)果桑。寫濫明檢誰查日片期，斗外院寒檢查刊注明清檢查貪醫(yī)院旺名冷稱及笨檢查梨號(hào)。窄有輔茂助檢盞查結(jié)戶果未重記錄催或記貢錄有襯缺陷墻1回1貨8間、丘初步扒診斷因診斷采合理菊，電疾瘡病名千稱規(guī)于范，架主次陪清楚秀。對(duì)傻待查員病炊例應(yīng)容列出預(yù)可能縮性較良大的埋診斷專。壯無初類步診摩斷薪奮2籍2浪診斷占不合慣理、礙不規(guī)基范、嶼排序汁有缺釣陷；看僅以壟病癥塔或體否征代槍替診哄斷臨1腦9披、醫(yī)合師簽?zāi)ッ庥斜镜衷簣?zhí)頑業(yè)醫(yī)俗師簽御名。掀無醫(yī)查師簽童名寨1紋1錯(cuò)三、毒病程團(tuán)記錄菌：奔5濫0笨分貸書寫注工程增檢查府要求買扣分趣標(biāo)準(zhǔn)拉分值響扣分向分值塔1.室首次茫病程驅(qū)記錄美由經(jīng)語治醫(yī)防師或踐值班蹦醫(yī)師繼在患腳者入笑院苦8浩小時(shí)坦內(nèi)完瑞成臨缺首許次病蓋程記悲錄或孤未在銷患者躲入漫院印8義小時(shí)辟內(nèi)完修成賭5茫單項(xiàng)再否決帶1么病例捧特點(diǎn)治：對(duì)奶病史亦、體派格檢卵查和峽輔助迷檢查羊進(jìn)行亞全面出分析宵、歸錦納和黎整理消后寫冠出本古病例紛特診征揮,刷包括魂陽性君發(fā)現(xiàn)乘和具押有鑒低別診蹤斷意遍義的修陰性拜病癥大和體籠征等乏。要貿(mào)求重賴點(diǎn)突惠出，掠邏輯篩性強(qiáng)早。醬1樸缺一盼項(xiàng)或偽照搬嫂入院兇記錄挎內(nèi)容圓未歸勺納提安練，排3彼/傾項(xiàng)朵2簽一項(xiàng)促書寫此有臉缺陷堆〔分暢析討薯論、妨鑒別跪診斷唉不夠肢，診臟療計(jì)譽(yù)劃無百具體貞內(nèi)容漸無針渣對(duì)性遷等〕讓2嚼/波項(xiàng)牛2序診斷濁依據(jù)月及鑒掏別診遵斷〔擠擬診山分析胳〕茂:珍血根據(jù)勒病例戰(zhàn)特點(diǎn)層，提有出初校步診末斷和命診斷欺依據(jù)療；對(duì)燕診斷駐不明輔的寫絲出鑒幅別診同斷并珠進(jìn)行李分析懶；并宇對(duì)下袋一步奶診治賊措施頭進(jìn)行砌分析遲。支3泰診療姨方案腔：提粒出具競(jìng)體的健檢查陽及治截療措悲施安前排。膏2友上級(jí)夜醫(yī)師賄首次首查房距記錄勤患者棄入播院榴4衰8偽小時(shí)會(huì)內(nèi)完親成看無上躺級(jí)醫(yī)碎師首覽次查戴房記寇錄或腐未在網(wǎng)患者兆入古院糾4齊8式小時(shí)芽?jī)?nèi)完腎成壘5夸單項(xiàng)閱否決犧記錄卷上級(jí)糾醫(yī)師敗姓名首、?？軜I(yè)技滴術(shù)職勻務(wù)、鄭補(bǔ)充閃的病躬史和泳體征曉、蒜未記竿錄上玻級(jí)醫(yī)瓶師查臭房對(duì)定病史鄰、體喪征有胳無補(bǔ)謠充，塌1顧/嬌項(xiàng)猾記錄吹上級(jí)求醫(yī)師睛對(duì)診頃斷依葵據(jù)與燥鑒別峰診斷桑的分勇析及打診療絨方案沸等。貝無分賠析討憲論、敗無鑒連別診功斷洪4票分析蠢討論歉不夠龍或與夢(mèng)首次首病程割記錄畢內(nèi)容貞雷同漢3控3爬.離日常誤上級(jí)膽醫(yī)師扔查房除記錄方記錄醉查房左醫(yī)師淺的姓姨名、夏專業(yè)刃技術(shù)漢職務(wù)隆、對(duì)便病情羨的分潑析和獄診療探意見慰等。恩查房想無內(nèi)恒容，偶無分腸析、銅無診幻療意疫見冤5坦1-助3由/翼次況4添．舟日常蒙病程姑記錄舍1京病語危患芒者根紐據(jù)病飲情變漂化隨項(xiàng)時(shí)書財(cái)寫，液每天該至裕少只1讓次，嗎時(shí)間害記錄稈到分滑鐘。指病重說患者促至剛少航2殊天記命錄一哈次錄難。病居情穩(wěn)叮定的旅患者紡，至動(dòng)少閣3矛天記埋錄一繡次拿未按育規(guī)定熊記錄壤病程熄記錄病15寺2污/孕次兔2班記錄聾患者域的病瓦情變耐化情炸況，她包括丑患者括自覺詞病癥倘、體懲征，仔分析棟其原郊因沃，躺未及弊時(shí)記止錄病井情變清化經(jīng)，觀鬼察記眉錄無駱針對(duì)喜性，杜對(duì)新氏的陽我性發(fā)爺現(xiàn)無鬧分析峽及處站理沉1天/嬌次模3賴記錄碼重要甘的輔霧助檢衡查結(jié)坦果及倘臨床價(jià)意義報(bào)未記斬錄重互要、蔬異常棕的檢臟查結(jié)壤果或兩無分溫析、縣判斷青、處譽(yù)理扒1估/者次無4蘆記錄凍所采預(yù)取的場(chǎng)診療世措施客、醫(yī)段囑更次改責(zé)內(nèi)容川及理噴由炊未記木錄所逃采用晃的診估療措麗施、悄未對(duì)鼓更改制藥物懸、治汗療方遲式進(jìn)屆行說后明閥1門/匠次巾5勇記錄頑向患守者及渴其近供親屬刮告知偽的重宿要事蓄項(xiàng)及妄其意吼愿，詠必要寒時(shí)請(qǐng)示患方陪簽名部未粥記燭錄向帖患者面告知醒情況曉1輕/藍(lán)次旱6聚輸血賓當(dāng)天周病程找中記工錄輸哭血適計(jì)應(yīng)征泡、輸他血種舌類及智量，泊有無津輸血尊反響脾病程響中無嚷記錄宮或記織錄有挎缺陷僅1蘿/乏次鳳書寫儉工程裁檢查滴要求預(yù)扣分嶺標(biāo)準(zhǔn)屯分值例扣分約分值騾5荒有創(chuàng)畜診療建操作續(xù)記錄要在操父作完瘋成后停即刻澆書寫鉤。內(nèi)螺容包桌括操香作名滔稱、子操作千時(shí)間燕、操穩(wěn)作步菜驟、席結(jié)果先及患蘭者一綱般情敗況，疏記錄椅過程欺是否戴順利蒸、有主無不性良反違應(yīng)，扣術(shù)后晝注意紙事項(xiàng)值及是奔否向艷患者樣說明葡，操僵作醫(yī)言師簽個(gè)名爽未記耳錄肥2粘/錘次位記錄舌不全浙面服1廁/鮮次喊6癥會(huì)診鞠記錄堪(1巖)姐常規(guī)扇會(huì)您診拆4猛8耐小時(shí)邁內(nèi)完捕成，鍛急會(huì)坊診養(yǎng)1尺0泥分鐘晌內(nèi)到析場(chǎng)，殊并在家會(huì)診嘆結(jié)束招后即老刻完障成會(huì)戀診記失錄。鼓無會(huì)濾診意遺見搬或暮未頌在規(guī)朗定什時(shí)間宰內(nèi)完濃成記擦錄農(nóng)2緊/艙次屑(2院)嚷申請(qǐng)退會(huì)診棗記暢錄語:巡應(yīng)當(dāng)隸簡(jiǎn)要占載明青患者告病情蠅及診紅療情呢況、杰申請(qǐng)膏會(huì)診芒的理茂由和取目的這，申帖請(qǐng)會(huì)濁診醫(yī)蛛師簽蝴名等凳會(huì)診本記錄者書寫鴿有漏羽項(xiàng)或竿有缺融陷援1猶/宮次溫(3勁)萌會(huì)診磨記喉錄注:騙包括旱會(huì)診甲意見烘、會(huì)界診醫(yī)銜師所舉在的宵科別睜或者樹醫(yī)療球機(jī)構(gòu)抱名稱唉、會(huì)勤診時(shí)貫間及切會(huì)診吊醫(yī)師忌簽名忙等施.嗽4獄)孔申請(qǐng)動(dòng)會(huì)診躲醫(yī)師輝應(yīng)在響病程浙記錄窄中記襯錄會(huì)谷診意造見執(zhí)卷行情樸況。工未在賓病程渴記錄含中記壞錄會(huì)盟診意陶見執(zhí)慧行情哪況想1錄/謠次戒7您疑難羅病例錄討論尾記錄區(qū)對(duì)確筍診困奉難或均療效膽不確捧切病厲例及刑時(shí)進(jìn)嚴(yán)行討呢論。姻內(nèi)容強(qiáng)包括越討論育日期輕、主露持人氣〔科蝦主任寧或副機(jī)高砍以釣上醫(yī)坦師〕栽、參配加人易員姓濕名及婆專業(yè)劉技術(shù)方職務(wù)踐、具傭體討戶論意翻見及枯主持妨人小陰結(jié)割意見秤等。骨對(duì)確合診困聚難或浪療效壩不確怕切病租例未借進(jìn)行橡討論糕2證/湖次計(jì)記錄愉內(nèi)容防簡(jiǎn)單喝或無存分析匯或內(nèi)礎(chǔ)容有滿明顯計(jì)缺陷珍1-啦2撫/芽次娘8孔搶救腔記錄狐在搶籃救結(jié)辟束河后悉6薄小時(shí)惹完成邊。內(nèi)襯容包侄括病挽情變罵化情抗況、旨搶救徑時(shí)間伯及措廣施、冷參加杠搶救險(xiǎn)的醫(yī)碼務(wù)人臘員姓未名及適專業(yè)獄技術(shù)貿(mào)職稱杰等。常時(shí)間亂應(yīng)季記錄騙到分朱鐘。衡有搶世救無敵搶救旦記錄肢或未做在搶況救結(jié)毛束磚后準(zhǔn)6尸小時(shí)殲內(nèi)完柴成腔3沙/攜次戶書寫墊內(nèi)容收有缺趣陷訪1愧/濤次核9穴、交廚接班圖記錄穩(wěn)、轉(zhuǎn)此科記飄錄、趴階段恐小結(jié)護(hù)在規(guī)晝定的旅時(shí)間赤內(nèi)完玩成，深書寫駛符合生要求獅無交延接班毒記錄父、轉(zhuǎn)隆科記粘錄、需階段要小結(jié)戒或未敬按時(shí)吃完成怎或交但班與挎接班阻、轉(zhuǎn)德出與券轉(zhuǎn)入渴記錄標(biāo)內(nèi)容閃雷同些1虎/慈次五書寫嘴有缺黨陷必1祖/燃次盡10瞞病重志〔病兼危〕忌患者鉆護(hù)理顛記錄搶由護(hù)貫士據(jù)鑼相應(yīng)狠?？贫涞淖o(hù)租理特紫點(diǎn)書下寫。妥缺病繁重〔菜病危全〕患場(chǎng)者護(hù)塑理記乞錄咳單項(xiàng)敬否決貓內(nèi)容值包括登患者陷姓名凱、科超別、儀住院級(jí)病歷滿號(hào)〔鉆或病傍案號(hào)童〕、晨床位扛號(hào)、塌頁碼筒、記濾錄日占期和唇時(shí)間有、出榨入液已量、魔體溫繁、脈魯搏、財(cái)呼吸謊、血扁壓等熟病情醫(yī)觀察繪、護(hù)胃理措恨施和庭效果剛、護(hù)新士簽抵名等滴。記姑錄時(shí)豆間應(yīng)頭當(dāng)具悼體到垃分鐘長。柜記錄灑不規(guī)驗(yàn)范或榴缺陷同0.她5/像項(xiàng)弓書寫極工程竿檢查瞞要求紗扣分仆標(biāo)準(zhǔn)湖分值瓶扣分燕分值什1胖1氣術(shù)前叔小結(jié)萍指在項(xiàng)患者晝手術(shù)斧前，愚由經(jīng)顏治醫(yī)閃師對(duì)爽患者恐病情或所作漿的總門結(jié)。執(zhí)包括寺簡(jiǎn)要供病情翅、術(shù)素前診擁斷、盟手術(shù)基指征毀、擬啄施手秧術(shù)名及稱和斷方式巴、擬南施于麻醉弟方式舍、劃注豈意事微項(xiàng)，瞧并記榮錄手騎術(shù)者杰術(shù)前震查看悟患者嶄相關(guān)筒情況牙等。帽無術(shù)場(chǎng)前小足結(jié)國15焰1元/家次犬有缺缺陷、樣漏項(xiàng)將等場(chǎng)0.吐5茄/意次昏1情2脹術(shù)前杯討論憤記錄疲病情義較重各或手咸術(shù)難忠度較州大的鋼手術(shù)滿有手樣術(shù)者賠參加蛙的術(shù)獎(jiǎng)前討照論記樓錄茄權(quán)病情鏡較重姥或手縣術(shù)難拾度較鉗大的爐手術(shù)洋無術(shù)唉前討恨論記素錄或群手術(shù)顏者未術(shù)參加絞討論顫單項(xiàng)津否決停對(duì)擬蠶實(shí)施聽手術(shù)鬧方式區(qū)和術(shù)遮中可玻能出塘現(xiàn)的架問題沃及應(yīng)吹對(duì)措采施咐進(jìn)行勿討論喘。靜對(duì)手削術(shù)方披式或夠術(shù)中編可能閉出現(xiàn)嘩的問乖題及塔應(yīng)對(duì)絕措施敘討論押不夠互2繞/味次致內(nèi)容嫁包括簽術(shù)前宿準(zhǔn)備談情況凡、手沫術(shù)指識(shí)征、她手術(shù)質(zhì)方案敬、可憶能出腦現(xiàn)的奸意外倡及防急范措企施、羅參加性討論月者的蜘姓名船及專什業(yè)技舌術(shù)職夸務(wù)、挽具體賄討論權(quán)意見氏及泥主持椒人小驢結(jié)意秀見、涂討論地日期悅、記凱錄者兼的簽昂名等嗽。蝶有漏懶項(xiàng)或吩記錄串有缺襪陷網(wǎng)0.縣5文/織次狼1零3表手術(shù)論記錄估由手芒術(shù)者有書寫鄰，術(shù)斧后辟2頓4鴿小時(shí)寇內(nèi)完運(yùn)成；泄特殊測(cè)情況媽下由無第一舞助手長書寫瑞時(shí)，蝦必須瓣有手胞術(shù)者避簽名準(zhǔn)。建無手寬術(shù)記捕錄或胖未在厘術(shù)槐后蝦2影4頑小時(shí)申內(nèi)完技成或徑無手仿術(shù)者遺簽字陪單項(xiàng)鬼否決鬧包括厘一般賭工程擠〔患慣者姓筆名、標(biāo)性別佛、科求別、禮病房杜、床瓜位號(hào)阿、住他院病唐歷號(hào)慈或病節(jié)案號(hào)杰〕、冠手術(shù)懂日期盼、揭術(shù)前希診斷筆、術(shù)奮中診并斷、欣手術(shù)很名稱盜、手乏術(shù)者鵝及助呀手姓烤名、披麻醉捧方法滲、手熱術(shù)經(jīng)第過、公術(shù)中部出現(xiàn)懇的情碌況及中處理迎等。示非手?jǐn)R術(shù)者宗或一六助書村寫手驅(qū)術(shù)記殲錄傳5醫(yī)/冶次佛缺項(xiàng)千或不孔標(biāo)準(zhǔn)累0.處5輛/夜項(xiàng)漠使用細(xì)人體維植入氏物者削病筐歷中雀應(yīng)有義所使姨用產(chǎn)云品的哥合格禮證〔球識(shí)別料碼〕賠缺識(shí)稅別碼杏單項(xiàng)刮否決剩1熱4掃術(shù)浴后首燦次病紋程記宴錄遺由仍參加哀手術(shù)謀的醫(yī)零師在慰患者鳥術(shù)后旬即時(shí)歉完正成走缺術(shù)筑后病昆程記擴(kuò)錄叔2搶/窯次脅內(nèi)容呀包括評(píng)手術(shù)蚊時(shí)間裕、術(shù)哭中診窩斷、倚麻醉蝶方式惹、手剃術(shù)方姻式、蹦手術(shù)弦簡(jiǎn)要逼經(jīng)過仁、術(shù)仰后處意理措紅施、郵術(shù)后兵應(yīng)當(dāng)鋪特別瘋注意尸觀察改的事恩項(xiàng)等挪缺項(xiàng)掘或不務(wù)標(biāo)準(zhǔn)疊0.飛5/架項(xiàng)駱15釋麻醉烏術(shù)前辣訪視瓜記錄平由麻糧醉醫(yī)舞師繼術(shù)前伶完成完。鍋缺傾麻醉獵術(shù)前梨訪視啦記錄內(nèi)2猾/捕次康包括邁姓名釣、性姿別、屢年齡也、科遍別、老病案宋號(hào)，江患者符一般援情況續(xù)、簡(jiǎn)疫要病息史、式與麻究醉相揪關(guān)的獎(jiǎng)輔助荷檢查意結(jié)果超、啄擬行蔑手術(shù)演方式梯、骨擬行潛麻醉減方式賽、麻拜醉適菠應(yīng)證厭及麻早醉中喪需注謎意的絨問題休、術(shù)宗前麻條醉醫(yī)您囑、襲麻醉績(jī)醫(yī)師梁簽字的并填夸寫日私期。水缺項(xiàng)真或不駱標(biāo)準(zhǔn)滋0.礙5/樸項(xiàng)驕16既麻醉搞記錄弦麻醉牢醫(yī)師齒在麻傳醉實(shí)偏施中棵書寫闖的麻緞醉經(jīng)販過乓及處持理措土施的畝記錄至。麻削醉記墨錄應(yīng)哄當(dāng)另摧頁書葛寫，累內(nèi)容葉包括豬患者芽一般攻情況猴、術(shù)孔前特抖殊情劉況、暮麻醉千前用算藥、流術(shù)前婦診斷伸、術(shù)雀中診拔斷、君手術(shù)團(tuán)方式亂及日換期、好麻醉劈方式趁、麻忘醉誘降導(dǎo)及剖各項(xiàng)螞操作魔開始茄及結(jié)瓦束時(shí)頑間、既麻醉衫期間魂用藥點(diǎn)名稱共、方氧式及煙劑量陸、麻籃醉期咐間特受殊或街突發(fā)厭情況挎及處酬理、羞手術(shù)隨起止劃時(shí)間黑、麻蹦醉醫(yī)什師簽咸名等孫。綢無麻浙醉記違錄綁單項(xiàng)躬否決散缺項(xiàng)竹或不幼標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)0.牌5/詳項(xiàng)牛書寫計(jì)工程景檢牲查要遙求陵扣分廁標(biāo)準(zhǔn)喪分值給扣分隔分值部17堤麻醉貢術(shù)后陽訪視澡記錄賴由麻調(diào)醉醫(yī)構(gòu)師術(shù)型后爆完成正。沈缺尸麻醉引術(shù)齡后妙訪視竭記錄表2窩/蔽次瞧包括夕姓名地、性陽別、潔年齡保、科隱別、訂病案椅號(hào)，駐患者叉一般減情況吉、麻奮醉恢吸復(fù)情田況、述清醒優(yōu)時(shí)間鳳、術(shù)蔑后醫(yī)鼓囑、誤是否故拔除芹氣管想插管挑等，丸如有咳特殊迫情況霞應(yīng)詳菌細(xì)記墨錄，坡麻醉立醫(yī)師蘆簽字汗并填攤寫日凱期。讓缺項(xiàng)現(xiàn)或不被標(biāo)準(zhǔn)稻0.繭5/陳項(xiàng)旁18趙手術(shù)看平安填核查米記錄縮由手曉術(shù)醫(yī)池師、繞麻醉擋醫(yī)師蘭和巡襪回護(hù)聚士三急方共悉同在頂患者歡麻醉估實(shí)施漏前、轎手術(shù)糖開始辭前和牛離室握前進(jìn)五行核乒對(duì)、裂確認(rèn)魔并簽經(jīng)字鴉，啊選缺手躺術(shù)安老全核鼠查記擺錄憂單項(xiàng)膠否決備核查布患者酒身份軌、手張術(shù)部屢位、盲手術(shù)郵方式嫁、麻傷醉及宣手術(shù)散風(fēng)險(xiǎn)換、手喪術(shù)使欄用物病品清吵點(diǎn)等今內(nèi)容會(huì)進(jìn)行停核對(duì)接的記蘭錄，餐輸血叔的病肌人還侄應(yīng)對(duì)蛇血型頸、用倍血量責(zé)進(jìn)羨行核佩對(duì)。戰(zhàn)缺一慣方核科查簽舉名鑄\艘核查輔工程催不全姓或耗記錄附不規(guī)到范蜂0.俘5/查項(xiàng)哪19疾手術(shù)短清點(diǎn)惹記錄呢由巡侄回護(hù)泊士在誰手術(shù)渴結(jié)束急后即憶時(shí)完肉成盾。戚缺手切術(shù)清可點(diǎn)記榆錄唯單項(xiàng)濾否決栽內(nèi)容六包括威患者戰(zhàn)姓名察、住恩院病坡歷號(hào)螞〔或績(jī)病案獵號(hào)〕悲、手評(píng)術(shù)日連期、趕手術(shù)會(huì)名稱俗、術(shù)種中所扔用各疫種器淡械和薦敷料菊數(shù)量殖的清冶點(diǎn)核貝對(duì)、洽巡回復(fù)護(hù)士熔和手鳴術(shù)器值械護(hù)恩士簽定名等板。磚清點(diǎn)偽記錄深錯(cuò)誤畝5軍/負(fù)次拿2蝴0贈(zèng)出介院桿(叉死亡值記錄川)誤、洞死亡挨病例量討論窗記錄取21洪棉出院教〔死驕亡〕飲記錄射在患給者出俯院〔抖死亡張〕新后心2桂4堂小時(shí)圾內(nèi)完章成。循死亡頑病例烈討論騰記錄氧應(yīng)在錫患者攤死亡鄙后一艦周內(nèi)仇完豎成。底缺出茅院〔尾死亡惰〕記考錄或言死亡還病例帝討論貌記錄腥或未曲在規(guī)續(xù)定時(shí)盛間內(nèi)音完成熔5專單項(xiàng)矛否決的出院回〔死臘亡〕黨記錄拾內(nèi)容堆包括猾入院遵日期殊、均出院威〔陜死亡籌〕走時(shí)間腿、入難院情挖況、臣入院靜診斷忠、診左療經(jīng)興過、示出院塔〔絮死亡提〕墻診縱斷系、出滔院情棍況、爪出院亂醫(yī)囑魂〔死驅(qū)亡原泳因〕茶等。浸缺項(xiàng)役或不遮標(biāo)準(zhǔn)透0.曠5/籃項(xiàng)欺出院挽診斷霞依據(jù)區(qū)充分牛，診低斷全奶面、攪明確果，出始院醫(yī)豎囑合乘理規(guī)倚范。乎有缺度陷框1-羨2摩分稀住院摘期間熊診斷串、治勢(shì)療方芹案合賤理，雞符合忍診療珠標(biāo)準(zhǔn)學(xué)診斷喚、治島療方勸案不羽合理朱，不帳符合瓜診療邪標(biāo)準(zhǔn)討2-躁10埋死亡副病例暈討論猴記錄扛由趴科主港任或眉具有拜副縣高犁以上側(cè)醫(yī)師渣主持期，內(nèi)騾容包執(zhí)括討遲論日蓄期、潑主持衣人及曲參加乳人員厭姓名忍、漫專業(yè)潑技術(shù)布職務(wù)珍、具摩體討閑論意留見及乏主持夫人小查結(jié)意流見、廈記錄野者的罵簽名指等。糧分析花討論碑不夠這2齊記錄浸不規(guī)危范或總?cè)毕菁?湊四、腰知情訪同意投書吊：焦1尤0象分謊書寫伴工程拋檢查師要求牌扣分含標(biāo)準(zhǔn)夢(mèng)分值產(chǎn)扣分橋分值罪知情謝同意檔書羞手術(shù)染、麻棋醉、弓輸血忘、特肝殊檢市查〔靠治療民〕、儀病危致〔重泛〕等蔬需取裁得患莫者書將面同醉意方應(yīng)可進(jìn)稀行的經(jīng)醫(yī)療眼活動(dòng)奴均應(yīng)宏有患慮方簽唉署意學(xué)見并敞簽名脅的知直情同兼意書艦。絞缺患恭方簽盯名的萄知情鼓同意刃書腹10隨單項(xiàng)庸否決職手術(shù)醉、麻侄醉、手輸血刑、特莫殊檢控查〔皆治療敢〕等筋知情配同意厭書記閥