三甲工作安排課件

三甲工作安排2012-09-24核心內(nèi)容按照《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》實(shí)施。強(qiáng)調(diào)采用管理PDCA管理工具管理。整個(gè)檢查貫穿了醫(yī)院、科室是否有證據(jù)證明采用了PDCA管理工具管理科室。原則

“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”方針

“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”主題

“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”指導(dǎo)原則特點(diǎn)通過評審工作促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”

發(fā)展方式上：由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。管理模式上：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理。投資方向上：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。特點(diǎn)在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”提高效率：通過資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。評審方式的轉(zhuǎn)變

1.單一的專家組團(tuán)現(xiàn)場評審，轉(zhuǎn)變?yōu)槎嗤緩皆u價(jià)、院內(nèi)外綜合評價(jià)，將結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果質(zhì)量組合評價(jià)；2.原來按分科室、分專業(yè)的評審方式，轉(zhuǎn)變?yōu)閺尼t(yī)院整體系統(tǒng)進(jìn)行評審，以病例追蹤方法，通過一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起進(jìn)行整體評價(jià)；評審方法----“追蹤檢查法”現(xiàn)場評審的方式是通過一個(gè)事例、一個(gè)病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標(biāo)準(zhǔn)條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制。評價(jià)醫(yī)院對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與要點(diǎn)的遵從程度：即評價(jià)醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。名稱章節(jié)標(biāo)準(zhǔn)條款核心（重點(diǎn)★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性16313第二章醫(yī)院服務(wù)18333第三章患者安全110254第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716511第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)15202第六章醫(yī)院管理

111606第一章至第六章各章節(jié)的條款分布評審標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目：適用于所有三級綜合醫(yī)院

核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”，帶有★標(biāo)志，具備單項(xiàng)否決（終止評審進(jìn)程）的作用?？蛇x標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目

主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。

達(dá)標(biāo)率≥90%完全達(dá)到有持續(xù)改進(jìn)且成效良好做到PDCA達(dá)標(biāo)率≥80%

一般水平以上有監(jiān)管有結(jié)果做到PDC

達(dá)標(biāo)率≥60%

一般水平有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅做到PD達(dá)標(biāo)率≤60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無A優(yōu)秀B良好C合格D不合格標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

評審結(jié)果表達(dá)方式評審結(jié)果采用“五檔表達(dá)方式”

D不合格E不適用B良好PDCA循環(huán)等級評審遵循的原理A優(yōu)秀C合格質(zhì)量管理工具PDCA四個(gè)階段、八個(gè)步驟具體分工及工作方法各病區(qū)：公共部分：神經(jīng)內(nèi)科：神經(jīng)外科：手術(shù)治療管理與持續(xù)管理、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)ICU：重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)、血液凈化管理與持續(xù)管理4.信息提供時(shí)限

第四章：每節(jié)條款“科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動(dòng)并有記錄。有質(zhì)量管理制度落實(shí)措施保障安全”中所列的質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前6個(gè)月（半年）參加三級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前12個(gè)月第七章：醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前24個(gè)月（二年）數(shù)據(jù)。參加三級醫(yī)院復(fù)審者，為評審前36個(gè)月（三年）數(shù)據(jù)。迎接檢查工作流程解讀三甲如何檢查。目標(biāo)讓每個(gè)同事理解評審第一階段(時(shí)間：)解讀細(xì)則，梳理文件、計(jì)劃。目標(biāo)：針對每一檢查內(nèi)容逐字逐句理解細(xì)節(jié)。標(biāo)記制度、計(jì)劃（Plane）等文件所在位置，做好文件的目錄標(biāo)識(shí)，制定相應(yīng)的檢查表格（Check），最好能夠量化檢查效果的考核指標(biāo)。制度能夠體現(xiàn)在Check后改進(jìn)（不同時(shí)間的制度）。第二階段補(bǔ)充材料(時(shí)間：)1、根據(jù)Check表發(fā)生的時(shí)間，補(bǔ)充（記）Check表、會(huì)議記錄、制度。2、根據(jù)Check表發(fā)生的時(shí)間并，完善各個(gè)各部門的工作記錄（如病例的護(hù)理、病程記錄等）第一階段：模擬檢查(時(shí)間：)1、根據(jù)Check表發(fā)生的時(shí)間，補(bǔ)充（記）Check表、會(huì)議記錄、制度。2、根據(jù)Check表發(fā)生的時(shí)間并，完善各個(gè)各部門的工作記錄（如病例的護(hù)理、病程記錄等）第二階段：模擬檢查(時(shí)間：)1、根據(jù)Check表發(fā)生的時(shí)間，補(bǔ)充（記）Check表、會(huì)議記錄、制度。2、根據(jù)Check表發(fā)生的時(shí)間并，完善各個(gè)各部門的工作記錄（如病例的護(hù)理、病程記錄等）醫(yī)療文件及計(jì)劃文件準(zhǔn)備醫(yī)療技術(shù)及應(yīng)知應(yīng)會(huì)準(zhǔn)備細(xì)則解讀流程與具體例子3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）解讀：1、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度；2、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的方法；3、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的核對程序。【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對方法正確，診療活動(dòng)中查對制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）解讀：1、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度；2、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的方法；3、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的核對程序?！荆谩?．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種