第十次婦產(chǎn)科大會婦科內分泌相關進展課件

第十次婦產(chǎn)科大會

婦科內分泌相關進展湖南省婦幼保健院廖湘玲

AUB非妊娠期育齡婦女異常子宮出血（AUB）病因新分類系統(tǒng)

WHO報道，月經(jīng)過多的患病率為19%；

功血：指無可辨認的盆腔或全身器質性疾病引起的異常子宮出血；

北美：默認為無排卵型功血；

歐洲和其他地區(qū)則包括無排卵型和有排卵型功血兩類；FIGO建立了月經(jīng)紊亂工作組，由來自6大洲17個國家的臨床工作研究者和非臨床研究工作者組成，建立了此分類系統(tǒng)。出血模式AUB的定義和模型經(jīng)量：過多（＞80ml）,過少（＜20ml）臨床上根據(jù)患者主觀感覺或繪制失血評估表判斷經(jīng)期：延長（＞7天），縮短：（＜3天）月經(jīng)周期頻度：月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)稀發(fā)（＞35歲，＜6個月），閉經(jīng)（＞6個月）月經(jīng)規(guī)律性：月經(jīng)不規(guī)律經(jīng)間期出血：有清晰的周期規(guī)律性，在可預期的月經(jīng)之間的出血，包括：卵泡期出血，圍排卵期出血，黃體期出血6個月內至少有三次源自宮腔的出血，量、規(guī)律性和時機的異常。慢性AUB為一次大出血發(fā)作，其嚴重性已經(jīng)需緊急干預。急性AUB言外之意：月經(jīng)周期受到許多偶發(fā)因素的影響導致偶然

1-2次的異常，可短期觀察期待自然恢復。

簡而言之PALM部分存在有結構改變，

可用影像學技術／或采用組織病理方法檢查COEIN部分因無結構改變，

不能采用上述方法確認任何患者可有一個或多個引起AUB的相關病因另一方面，已發(fā)現(xiàn)的疾病，如子宮肌瘤、子宮

腺肌癥、子宮內膜息肉或宮頸管息肉也可能不是本次AUB的病因

宮腔息肉（AUB-P）：超聲（無病理確認）或／和宮腔鏡（有病理確認），需排除子宮內膜息肉樣改變；子宮腺肌病(AUB-A)：原有標準：病理標本可見內膜組織在肌層和內膜之間，目前依靠超聲或核磁診斷；子宮平滑肌瘤（AUB-L）:將粘膜下子宮肌瘤和其他類型分開；惡性腫瘤和不典型增生（AUB-M）:

：是引起AUB的重要病因；凝血異常的全身性疾病

（AUB-C）:

各種出血性疾病；排卵障礙(AUB-O):持續(xù)性無排卵主要由下丘腦-垂體-卵巢功能異常所致。常見于青春期和絕經(jīng)過度期。有些患者可因PCOS,甲低，HPRL,精神壓力肥胖，厭食，減肥，過度運動或甾體激素，抗抑郁藥等引起；PLD可引起經(jīng)間期出血；子宮內膜原因（AUB-E）：月經(jīng)周期正常，又缺乏其他明確病因時，可能是子宮內膜局部凝血機制異常所致，或子宮內膜感染；醫(yī)源性（AUB-I）:各種影響排卵的激素類藥物，或導致凝血異常的藥物；未分類（AUB-N）:其他極端罕見原因，如：子宮肌層肥厚，動靜脈畸形等；一個患者可能存在一個或多個引起AUB的因素，PALM-COEIN系統(tǒng)對所有患者以縮寫形式列出所有因素，如P0A0L1（SM）M0-C0O0E0I0N0。PCOS2011年11月我國PCOS診斷標準制定

高雄激素血癥或卵巢多囊樣改變；

同時排除雄激素過多的相關疾病，

或產(chǎn)生雄激素的腫瘤、HPRL、

甲狀腺功能異常等；必須條件再具備以下至少一條

月經(jīng)稀發(fā)

閉經(jīng)

不規(guī)則出血PCOS治療

首先進行生活方式的調整，控制體重；

對年輕患者進行調整月經(jīng)周期的治療；

對有生育要求的采取三線治療流程；

怎樣早預防患者2型糖尿病，心血管疾病及子宮內膜癌等遠期并發(fā)癥的發(fā)生；

性早熟診斷標準

青春發(fā)育起始時間男孩早于9歲，

女孩早于8歲。性早熟的診斷

中樞性性早熟：首先排除有無顱內占位性病變，可同時予以GnRHa抑制治療；外周性性早熟：首先是要明確病因，切斷性激素的來源；不明原因性外周性性早熟：可考慮用芳香化酶抑制劑或安宮黃體酮對抗治療；GnRHa治療兩周內，可有一過性性刺激作用，另可予生長激素治療。性早熟的治療激素治療的利與弊

HRT的認識歷程

20世紀90年代，觀察性結果表明：HRT可改善生活質量，降低骨折、冠心病、腸癌及癡呆風險。2002年7月8-10號，WHI的學術研究結果通過大眾媒體報道，雌孕激素聯(lián)合治療組（EPT組）患乳腺癌的風險增加26%。2004年，WIH單用雌激素組（ET組）研究結果顯示，中風風險率明顯增加。至今也已10年過去了。激素治療的利與弊10年來對HRT利弊的證據(jù)：治療機會窗的理論：認為在絕經(jīng)早期（絕經(jīng)后10年內）開始HRT治療，對心血管系統(tǒng)及認知功能具有保護作用。而在絕經(jīng)晚年應用則有害無意。因此“治療窗口期”的理論是近10年來激素補充治療領域最偉大也是最重要的一項理論突破。絕經(jīng)癥狀：是緩解絕經(jīng)相關血管舒縮癥狀最有效的措施；骨質疏松和骨折風險：標準劑量的HRT可降低絕經(jīng)后女性骨質疏松性骨折的發(fā)生；冠心病和乳腺癌：CHD的風險與年齡有關，在50-59歲女性中風險顯著下降，而在60歲以上的女性中，CDH的風險增加；單用雌激素的HRT是否降低乳腺癌的風險結論不一。激素治療的利與弊中風：標準劑量的HRT可能使中風風險增加，但在絕經(jīng)早期女性中增加的絕對風險是很低的。進一步證實了“治療窗口期”理論。靜脈血栓事件：口服途徑的雌激素與靜脈血栓栓塞事件的增加相關；有限的研究表明，經(jīng)皮雌激素不增加（VTEs)風險。VTEs的基礎風險在肥胖，既往病史，及家族史激素治療的利與弊激素治療的利與弊關于對2型糖尿病、卵巢癌及肺癌的影響有待進一步研究補充至平均自然絕經(jīng)年齡，之后按絕經(jīng)后

HRT補充；2012年最新版的NAMS立場聲明：由于HRT導致乳腺癌的風險增加，故建議EPT的使用不宜超過5年，而ET可適當延長使用年限。卵巢早衰的HRT治療現(xiàn)代避孕藥的非避孕用途避孕藥的非避孕用途

功血

PCOS

內異癥

簡單型增生過長

高促性腺激素閉經(jīng)

原發(fā)性痛經(jīng)

月經(jīng)過多

子宮肌瘤

經(jīng)前期綜合征

盆腔炎癥

多毛癥、痤瘡

卵巢功能性囊腫

乳腺良性腫瘤

脫落法修復法萎縮法無排卵性功血的治療

止血適用任何年齡，HB＜8g／L,一般情況較差者。媽富?。?片／日×7天；2片／日×7天；1片／日×7天；

青春期：

孕激素周期治療，雌孕激素周期治療,

避孕藥周期治療；

更年期功血：

雌孕激素周期治療用于有更年期癥狀的；無排卵性功血的治療調整周期

月經(jīng)過多：內膜萎縮治療，OC；

排卵期出血：可予抑制排卵治療；

經(jīng)前期出血：可補充孕激素或用HCG，也可用CC，或用OC；

月經(jīng)時間長：可給予雌激素促內膜恢復,或在前一周期用黃體酮，或直接用OC:可減少經(jīng)量，縮短天數(shù)；排卵性功血的治療水楊酸類；口服避孕藥；鈣離子拮抗劑；前列腺素合成酶抑制劑；腹腔鏡下部分子宮神經(jīng)切除術；痛經(jīng)的治療

原發(fā)性痛經(jīng)抑制排卵，減少子宮內膜產(chǎn)生的前列腺素；減少經(jīng)量，減少經(jīng)血中的前列腺素；用法：OC治療3-6個療程。簡單增生過長的治療

連續(xù)抑制方法：1-2片／日,連續(xù)40天；

期限：決定于內膜“過長”的范圍、程度、是否貧血;

隨訪：內膜活檢;內膜正常的轉入孕酮調整周期,誘發(fā)排卵。高促性腺激素閉經(jīng)的治療

抑制H-P

減少卵巢的應急狀態(tài)

增加E-R,FSH-R

保持周期，防治萎縮

防止低雌狀態(tài)

防止骨質丟失

利于心理治療，改善生活質量PCOS的治療

抑制H-P

LH下降

卵泡膜細胞合成T減少

防止內膜增生過長

萎縮內膜在早卵泡期的水平，保持月經(jīng)

縮小卵巢，為誘發(fā)排卵做準備

長期治療

INS-IR無效

協(xié)同減肥子宮內膜異位癥、腺肌癥

雌激素依賴性

痛經(jīng)

經(jīng)量增多

不孕

進行性

復發(fā)性

良性-惡變率低

特點子宮內膜異位癥、腺肌癥的治療

抑制排卵

降低E2

萎縮異位病灶

PG下降

保持“月經(jīng)”

可長期應用治療關鍵-降低雌激素水平

OC治療內異癥：

隨訪：病灶，血脂，血凝，肝腎功能

口服短效避孕藥，1片／天22天，持續(xù)12個周期；消炎痛：月經(jīng)第一天開始服用25-50mg／天x5天，連續(xù)3個周期；口服避孕藥配伍消炎痛治療子宮腺肌癥的效果已確診50例方法

對病灶的影響：9個周期后，病灶縮小12%12周期后，病灶縮小16%壓痛和觸痛與初診相比明顯減輕

對月經(jīng)的影響：經(jīng)量明顯減少

對痛經(jīng)的影響：明顯減輕

口服避孕藥配伍消炎痛治療子宮腺肌癥的效果50例結果經(jīng)前期緊張綜合征的治療

屈螺酮有明顯的抗皮質激素的作用

也可選擇含低劑量雌激素的OC:

美欣樂子宮肌瘤

認為避孕藥通過抑制排卵，降低峰值的雌激素水平。體內E2值恒定于早卵泡期水平，不影響∕或可使肌瘤縮小。絕經(jīng)期和圍絕經(jīng)期

更年期的相關癥狀：

月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過多或子宮出血、

卵巢囊腫、頻發(fā)的PMS更年期癥狀：

均可通過激素避孕藥解決

乳腺良性增生性疾病

有強大孕激素效應的口服避孕藥可以減輕乳腺疼痛癥狀，可以減輕良性增生性疾病的發(fā)生

改變月經(jīng)周期的方法

推遲月經(jīng)周期：服完一盒媽富隆后取消停藥間隔繼續(xù)服用下一盒藥，一直服到所希望停藥的那一天

改變月經(jīng)周期：可以通過提前停藥、縮短停藥間隔、提前服用下一個周期的藥改