纖維支氣管鏡(劉明)

纖維(xiānwéi)支氣管鏡

在重癥患者中的應用貴醫(yī)附院綜合(zōnghé)ICU呼吸治療師劉明第一頁，共四十五頁。精選課件目的與要求：一、掌握纖支鏡在呼吸系統疾病的診斷與治療(zhìliáo)中的應用。二、熟悉纖支鏡檢查的禁忌證以及并發(fā)癥。三、了解纖支鏡檢查方法、操作步驟及護理。內容：一、支氣管鏡檢查的發(fā)展、歷史簡介，支氣管鏡的分類。二、纖支鏡在呼吸系統疾病的診斷與治療中的作用。三、纖支鏡檢查的禁忌證、并發(fā)癥。四、纖支鏡檢查的操作步驟及護理。第二頁，共四十五頁。精選課件支氣管鏡檢查(jiǎnchá)的發(fā)展、歷史公元前400年前后，Hippocrates建議將一根管子插入喉部以救治窒息患者，這也許是氣道內介入的最早雛形。氣道內鏡的發(fā)展是與喉鏡的發(fā)展相伴隨的。18世紀中葉，Desault提出經鼻氣管內插管緩解窒息并取出異物。1895年,德國醫(yī)生AlfredKirstein利用一條橡皮膠管和一個燈泡檢查喉的下部，并應用一個管狀的壓舌板作為直接喉鏡觀察病人。Kirstein的學生GustafKillian醫(yī)生在此基礎上結合了19世紀末的三大發(fā)明，即麻醉、可用性光源、上消化道內鏡和喉鏡，在歷史上首次應用內鏡技術來處理呼吸道病變。1897年3月30日，他為一個63歲的患者取出因進食誤吸入氣管內的一塊豬骨頭，并于1898年在德國海德堡的一個醫(yī)學會議上報道了用同樣的方法成功處理了3例氣道異物。Killian醫(yī)生一生致力于氣道內鏡結構的改善和操作技術的提高，并提出了氣管、支氣管樹圖譜，在歷史上確立了“氣道內鏡之父”的地位。另一個對氣道內鏡的發(fā)展作出巨大貢獻的是美國醫(yī)生ChevaliarJackson。他構建(ɡòujiàn)了美國第一臺氣道內鏡，并配備了載光和吸引系統。1907年，他首次出版了專著《氣管鏡，食管鏡，支氣管鏡》一書。第三頁，共四十五頁。精選課件1930年Jackson醫(yī)生和他的兒子在Temple大學建立了首家內鏡診所，培養(yǎng)了大批內鏡專業(yè)的杰出人才。其中一位是JohnsHopkins大學醫(yī)學院內鏡科主任,E.N.Broyles醫(yī)生，他發(fā)明了有遠端光源的觀察目鏡和纖維光源，使氣道內鏡具有前視和側視功能，以觀察上、下葉支氣管及分支。另一位Jackson的學生，Temple大學的PaulH.Holinger醫(yī)生發(fā)明了內鏡照相，為資料的處理儲存和教學提供了條件，對內鏡技術的發(fā)展和經驗積累發(fā)揮了積極作用。此后，英國Redding大學的內科醫(yī)生H.H.Hopkins發(fā)明了圓形鏡面的觀察目鏡系統，大大(dàdà)改善了硬鏡的照明和影像。前輩們的努力不但使硬質內鏡發(fā)展成為今天一項成熟的技術而應用于臨床，并且成為現代介入技術的有力支持。

1964年日本首次生產纖支鏡。我國于70年代初開始使用纖支鏡檢查技術。第四頁，共四十五頁。精選課件支氣管鏡檢查(Bronchoscopy)是指把內窺鏡導入氣管及支氣管內，直接到達病灶的位置(wèizhi)，直觀地查看可疑病灶。是診斷及治療呼吸系統疾病的主要手段之一。支氣管鏡檢查的目的是檢查氣道，從氣道中取活體組織，并把一些治療裝置安放在氣道內。第五頁，共四十五頁。精選課件通常(tōngcháng)用的支氣管鏡有兩種：

1.硬質支氣管鏡（硬鏡）

2.軟體纖維光學支氣管鏡（纖支鏡）第六頁，共四十五頁。精選課件硬質支氣管鏡（硬鏡）是一個遠端有光源并操作端有側孔與呼吸機或通氣設備相連的空心不銹鋼管。硬鏡的優(yōu)點：保持氣道通暢硬鏡的缺點：清醒(qīngxǐng)的病人無法忍受離不開專業(yè)麻醉師和呼吸機的伴隨不能到達小氣道第七頁，共四十五頁。精選課件

硬鏡的臨床應用已有一百年。隨著醫(yī)學的發(fā)展，硬鏡也在不斷發(fā)展完善。然而近三十年來，隨著纖支鏡在臨床的推廣，硬鏡的應用已明顯減少。與硬鏡相比，纖支鏡在操作過程中需占據一定的氣道空間，對健康成年人而言一般不會引起通氣功能障礙，但對于兒童或氣道狹窄者則可能影響其通氣功能，甚至威脅生命安全。硬鏡能保持氣道通暢，并且在操作端有側孔與呼吸機相連，故硬鏡亦稱“通氣支氣管鏡”。硬鏡是現代介入性肺病學的主要工具，是呼吸科醫(yī)生應當掌握的一項古老(gǔlǎo)的新技術。今年以來，我國的醫(yī)生也認識到硬鏡的重要性，經常舉辦的一些會議和學習班均有硬鏡的專題。但硬鏡的使用離不開專業(yè)的麻醉師，呼吸機的伴隨以及一定水平的專業(yè)技術，一般來講，他的作用主要是大型的介入操作使用，其他的使用并不重要，就是西方國家也是部分高度專業(yè)的人員會使用，一般的?？漆t(yī)生并不需要熟練掌握。第八頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡的優(yōu)點(yōudiǎn)：

多功能能夠到達小氣道纖支鏡的缺點：對于兒童或氣道狹窄者可能引起通氣障礙，甚至威脅生命安全第九頁，共四十五頁。精選課件

纖支鏡在危重病學領域有著重要作用，2006年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的《ICU建設與管理指南(zhǐnán)》中，將纖支鏡列入ICU的必備設備第十頁，共四十五頁。精選課件冷光源吸引(xīyǐn)管通道(tōngdào)出口

遠端導光板物鏡(wùjìng)彎曲部分導光部通道端口目鏡控制部分插入管第十一頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級支氣管正常(zhèngcháng)表現第十二頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級(ɡèjí)支氣管正常表現上方(shànɡfānɡ)是新月形的軟骨環(huán)下方是膜部第十三頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級(ɡèjí)支氣管正常表現隆突及左、右主支氣管,以及(yǐjí)右上葉支氣管和中間支氣管第十四頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級(ɡèjí)支氣管正常表現左上葉和左下葉支氣管分叉(fēnchā)處第十五頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級(ɡèjí)支氣管正常表現左上葉支氣管開口(kāikǒu)第十六頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級支氣管正常(zhèngcháng)表現左下葉各支氣管開口(kāikǒu)第十七頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級支氣管正常(zhèngcháng)表現右上葉支氣管開口處,可見(kějiàn)尖、后和前段支氣管開口第十八頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級支氣管正常(zhèngcháng)表現右中葉(zhōngyè)和右下葉支氣管開口第十九頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級(ɡèjí)支氣管正常表現右中葉(zhōngyè)支氣管開口第二十頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡下各級(ɡèjí)支氣管正常表現右下葉各基底(jīdǐ)段支氣管開口第二十一頁，共四十五頁。精選課件纖維支氣管鏡

在重癥患者(huànzhě)中的應用1.重癥感染患者痰液的引流以及痰標本的留取2.治療(zhìliáo)肺不張3.引導氣管插管4.氣道止血第二十二頁，共四十五頁。精選課件5.其他(qítā)：（1）更換氣管插管（2）查找氣道異常狀況的原因（3）以纖支鏡來協助拔管等第二十三頁，共四十五頁。精選課件引流(yǐnliú)纖支鏡可以對氣道分泌物充分吸引，加速肺炎的愈合多次用纖支鏡清除氣道分泌物，還可減少抗生素的應用在經驗應用抗生素的同時，經纖支鏡以保護性標本刷或吸痰杯留取痰標本行細菌(xìjūn)培養(yǎng)及藥敏試驗，可避免細菌(xìjūn)污染第二十四頁，共四十五頁。精選課件治療(zhìliáo)肺不張肺不張的形成原因：肺部病變患者由于纖毛上皮細胞受損，咳嗽無力，或氣道濕化不足，氣道粘膜干燥受損，痰液粘稠堵塞氣道，一般的吸痰管難以達到深部吸痰手術后患者由于麻醉劑、肌松劑的使用，咳嗽反射減弱，腹部手術后膈肌無力，傷口疼痛不敢(bùɡǎn)咳嗽氣管插管患者插管位置過深致痰液引流不暢第二十五頁，共四十五頁。精選課件治療(zhìliáo)肺不張

對于支氣管內分泌物、痰栓及血塊阻塞而致的肺不張應及早采取積極措施，否則易在持續(xù)肺不張區(qū)域發(fā)生繼發(fā)肺炎、肺膿腫，通氣灌注(guànzhù)比失衡，肺內分流增加，致缺氧呼吸困難[1][1]于麗，王堅，羅慰慈，等。經纖維支氣管鏡下治療肺部術后肺不張的療效觀察。中國實用內科雜志，1994,4（14）：205第二十六頁，共四十五頁。精選課件引導(yǐndǎo)插管在困難插管或遇特殊臨床情況，預知插管困難可考慮應用纖支鏡引導下行氣管插管優(yōu)點：可以在直視下將導管插入(chārù)氣管，保證安放部位的準確，很少引起組織損傷，安全性大第二十七頁，共四十五頁。精選課件氣道出血(chūxiě)ICU中患者出現咯血的原因多為氣管黏膜充血水腫、局部糜爛出血，且以血性痰為主，較少有大出血的表現氣管黏膜糜爛出血的原因主要與肺部的嚴重感染有關，另外(lìnɡwài)與氣道濕化不足、吸痰動作粗暴等有關第二十八頁，共四十五頁。精選課件氣道出血(chūxiě)經纖支鏡局部以生理鹽水或以配有敏感抗生素的生理鹽水沖洗，同時(tóngshí)對積血及分泌物進行吸引以暢通氣道，輔以全身止血藥物的應用可達到止血的目的[1][1]常文秀，纖維支氣管鏡在ICU中的應用[J]，中國內鏡雜志，2005,11(1)：37.第二十九頁，共四十五頁。精選課件更換(gēnhuàn)氣管插管

一般的更換導管可以用標準換管技術來進行。但如果估計重建氣道的技術難度大，或患者(huànzhě)病情危重，耐受性差，則應用纖支鏡來更換氣管導管，其失敗的可能性較低第三十頁，共四十五頁。精選課件在長期氣管(qìguǎn)切開和插管中的應用長期氣管切開和插管患者并發(fā)癥較多，如不同程度的喉損傷(sǔnshāng)，氣管損傷(sǔnshāng)，出血，感染等纖支鏡對于尋找和發(fā)現氣管切開與氣管插管并發(fā)癥原因和部位及對部分并發(fā)癥的治療都起到一定的作用第三十一頁，共四十五頁。精選課件協助(xiézhù)拔管在患者病情穩(wěn)定，拔出氣管插管以后，突然發(fā)生急性呼吸困難，喘鳴，提示存在上氣道阻塞(zǔsè)原因可能與插管困難，多次插管，插管保留時間過長等因素有關。這是應用纖支鏡來拔管的理想適應證第三十二頁，共四十五頁。精選課件在拔管前，纖支鏡循著氣管插管插入，直插至氣管插管的遠端并稍外伸，然后將纖支鏡和氣管插管同時慢慢地往外撤，邊撤邊觀察氣管的情況，如果在外撤過程中，見到聲門下或聲門有明顯異常，立即(lìjí)將纖支鏡重新插入，并以纖支鏡為引導管，將氣管插管重新插入，從而明確診斷，患者也重新安全插管。第三十三頁，共四十五頁。精選課件纖維(xiānwéi)支氣管鏡檢查的禁忌癥不穩(wěn)定性心絞痛；近期發(fā)生(fāshēng)的心肌梗死；不能矯正的嚴重的低氧血癥；嚴重的心律失常；嚴重的心功能不全；一般情況嚴重衰弱者；主動脈瘤有破裂危險者；麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者；肺部感染嚴重伴高熱病人可待感染稍行控制后再行纖支鏡檢查；此外，有明顯出血危險、出血素質、肺動脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥也是活檢的禁忌癥。第三十四頁，共四十五頁。精選課件機械(jīxiè)通氣患者纖支鏡檢查時的注意事項在機械通氣患者可應用氣管導管與呼吸機環(huán)路間的Swiveladapter裝置保證(bǎozhèng)有效壓力，產生有效的通氣和氧合，導管內徑較鏡子大，避免高氣道壓[1][1]ANDRANIKOVASSAPIAN.Fiberopticairwayendscopyinanesthesiaandcriticalcare[M].NewYork:RavenPress.1990;108-118.第三十五頁，共四十五頁。精選課件Swiveladapter第三十六頁，共四十五頁。精選課件2.如果準備應用標準支氣管鏡(直徑5.7mm)進行檢查，則氣管插管內徑至少應達到8mm氣管插管內徑必須＞纖支鏡外徑1.5~2mm對于(duìyú)氣道阻力高的患者盡可能使用較粗的氣管插管第三十七頁，共四十五頁。精選課件3.停止應用PEEP或至少減少50%，同時應監(jiān)測氣道峰壓4.在開始纖支鏡操作前15min，將FiO2調至100%5.檢查中應持續(xù)監(jiān)測：脈搏血氧飽和度、心率、心律、血壓、潮氣量、氣道峰壓，如患者存在高碳酸血癥還應監(jiān)測呼氣(hūqì)末二氧化碳分壓6.若檢查過程中患者氧飽和度低于88%，應立即撤出纖支鏡，待氧飽和度回升后再行檢查第三十八頁，共四十五頁。精選課件纖支鏡使用(shǐyòng)流程通過影像學資料，或者查體了解(liǎojiě)肺部基本情況從儲藏箱中取出纖支鏡用一次性治療巾包好后放床旁待用準備纖支鏡使用物資：操作托盤，一次性換藥碗，利多卡因一支，酒精一瓶，生理鹽水一瓶，螺紋管，10ml空針2個，紗布3張，電池一個，痰培養(yǎng)杯一個，無菌剪一把第三十九頁，共四十五頁。精選課件助手在床旁連接螺紋管，并將2-3ml利多卡因加空氣打入氣道連接電源(diànyuán)或電池遞