心衰-2013.8.9-講課課件

ManagementofHeartFailure2012ESC心衰指南王坤2013.8.92012ESC心衰指南Pathologicalremodellingoftheventricle首先是引起額外心肌死亡（即復(fù)發(fā)MI）的進一步事件的發(fā)生。其次是因收縮功能的降低，特別是神經(jīng)激素激活所致的系統(tǒng)反應(yīng)。

心衰時激活的兩個關(guān)鍵的神經(jīng)激素系統(tǒng)是，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)。造成一種病理生理的“惡性循環(huán)”。兩種機制是引起這種進展的原因。打斷這兩個關(guān)鍵的過程是心衰非常有效治療的基礎(chǔ)。Guidelinesarenosubstitutes,butarecomplements,fortextbooks.DefinitionofheartfailureHFisdefined,clinically,asasyndromeinwhichpatientshave.心衰被定義為一種臨床綜合征，患者由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，有典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）和體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。typicalsymptomsbreathlessness,ankleswelling,andfatiguesignselevatedjugularvenouspressure,pulmonarycrackles,anddisplacedapexbeatkeypointofheartfailureHeartfailurecanbedefinedasanabnormalityofcardiacstructureorfunctionleadingtofailureofthehearttodeliveroxygenataratecommensuratewiththerequirementsofthemetabolizingtissues,despitenormalfillingpressures(oronlyattheexpenseofincreasedfillingpressures)心衰的定義是心臟結(jié)構(gòu)或功能的一種異常,導(dǎo)致心臟不能以與代謝組織需要相適應(yīng)的速率輸送氧氣，盡管充盈壓正常（或只有以增高充盈壓為代價）。LVEFEF是搏出量（舒張末容量減去收縮末容量）除以舒張末容量。在LV收縮和排空降低（即收縮功能不全）的患者，搏出量由舒張末容量的增加（因為LV擴張）來維持，即心臟射出較大容量的小部分血液。一般來說，收縮功能不全越嚴(yán)重，EF比正常降低越多，舒張末容量和收縮末容量越大Ef>50%Ef35-50%Ef<35%射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭

HF-PEF的診斷要比HF-REF的診斷更困難，因為它主要是一個排除性的診斷。既往認(rèn)為舒張功能異常這是這些患者心衰的可能原因。（因此稱為“舒張性心衰”）排除什么？有些患者沒有完全正常的EF（一般認(rèn)為小于50％），但也沒有收縮功能的顯著降低。因此，“保留”EF的HF一詞（HF-PEF）被創(chuàng)造出來，以描述這些患者。因此，EF在35–50％之間的患者，代表一種“灰色區(qū)域”，并最可能有輕度的收縮功能不全。典型的癥狀（即呼吸困難、踝部腫脹和疲乏）體征（即頸靜脈壓升高、肺部羅音和心尖搏動移位）。14如何診斷左室射血分?jǐn)?shù)保留的心衰:HF的癥狀或體征LVEF>50%且左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)

<97ml/m2左心室舒張、充盈、舒張期膨脹和僵硬度異常肺動脈楔壓>12mmHg或左心室舒張末壓>16mmHg組織多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超聲血流多普勒:.E/ADT.肺靜脈血流.左房擴大.左心室肥厚.房顫NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF組織多普勒E/E’>8FromPaulusEurHeartJ.2007心臟超聲-LVEF推薦的超聲心動圖測量EF的方法是圓盤的心尖雙平面方法（修改的辛普森規(guī)則）。然而，因為這種方法依賴精確的心內(nèi)膜邊緣示蹤，故當(dāng)成像質(zhì)量欠佳（即充分可見的心內(nèi)膜邊緣<80％）時，推薦使用對比劑以更好地顯示心內(nèi)膜邊緣。LVEFisnotanindexofcontractilityasitdependsonvolumes,preload,afterload,heartrate,andvalvularfunction,andisnotthesameasstrokevolume.據(jù)線性尺寸計算EF的Teichholz和Quinones方法可引起誤差，特別是在LV局部功能不全的患者。不推薦這些方法和視覺（“眼球”）評估EF。DiastolicdysfunctionImportantly,nosingleechocardiographicparameterissufficientlyaccurateandreproducibletobeusedinisolationtomakeadiagnosisofLVdiastolicdysfunction.左室舒張功能不全的超聲心動圖功能性指標(biāo)的正常值，也可能取決于年齡、心率和身材大小。symptomaticseverityofheartfailure紐約心臟協(xié)會根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度和體力活動心功能分級DiagnosisofheartfailureThediagnosisofHFcanbedifficult,especiallyintheearlystages癥狀體征典型較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3心音（奔馬律）運動耐力降低心尖搏動側(cè)面移位疲勞、乏力，運動后恢復(fù)時間延長心臟雜音踝部水腫

不太典型不太特異夜間咳嗽外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（≥2kg/W）空氣進入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動過速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（≥16次/分意識模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥

補充流程圖？？？？NatriureticpeptidesTheuseofnatriureticpeptidesasa‘rule-out’test

inthediagnosisofHFisdiscussedindetailelsewhere

afamilyofhormonessecretedinincreasedamountswhentheheartisdiseasedortheloadonanychamberisincreased(e.g.byAF,pulmonaryembolism,andsomenon-cardiovascularconditions,includingrenalfailure)BNP應(yīng)用中的問題急性起病最佳排除切點：NT-proBNP為300pg/mL，BNP為100pg/mL較緩慢癥狀發(fā)作的患者最佳排除切點：NT-proBNP為125pg/mL

，BNP為35pg/mL在另一項研究中，心房中部（或A型）利鈉肽（MR-proANP)以120pmol/L為切點，顯示在急性情況下并不劣于BNP和NT-proBNP的域值其他各項檢查Coronaryangiography胸片心臟MRI食道心臟超聲其他Coronaryangiographysomeobservationaldatashowthatcoronaryangiographymaybeoflittle,ifanybenefitandmayconferconsiderablerisk,intheabsenceofsignificantviability慢性心衰急性發(fā)作可逆的心肌缺血收益少且可能有害胸片：ItisimportanttonotethatsignificantLVsystolicdysfunctionmaybepresentwithoutcardiomegalyonthechestX-ray.CardiacMagneticResonanceCMR關(guān)于檢測心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運動的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)。CMR對于檢出炎癥性和浸潤性病變和預(yù)測有價值-----------急性心肌炎？其他相關(guān)檢查

經(jīng)食道心臟超聲

----TOE對有復(fù)雜瓣膜疾?。ㄌ貏e是二尖瓣病變和人工瓣膜）、疑似心內(nèi)膜炎患者和對有選擇的先天性心臟病患者是有價值的。TOE還被用于檢查左心耳的血栓。負(fù)荷超聲心動圖-----舒張負(fù)荷試驗是對體力活動時有心衰癥狀、EF正常和靜息舒張功能參數(shù)不能下結(jié)論的患者，檢出HF-PEF的一種新興方法。單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）和放射性核素心室造影心衰的治療心衰治療的歷史心衰治療的目標(biāo)ESC指南中心衰治療的路徑HistoryofTreatmentswithheart

failure第一階段（解剖學(xué)階段）第二階段（血流動力學(xué)階段）第三階段（神經(jīng)體液階段）第四階段（分子生物學(xué)階段？）——20世紀(jì)70年代以前——心衰是心肌收縮功能不足所致——治療：強心藥（洋地黃）和利尿——20世紀(jì)70年代至90年代--認(rèn)識心衰的血流動力學(xué)機制——心衰中前后負(fù)荷的作用——治療：血管擴張劑和非洋地黃正性肌力藥物——20世紀(jì)90年代以后——認(rèn)識交感、副交感系統(tǒng)在心衰中的作用——認(rèn)識RAS系統(tǒng)在心衰中的作用——許多新的內(nèi)分泌因子——治療：對ACEI治療心衰的重新認(rèn)識，β-阻滯劑的臨床應(yīng)用現(xiàn)在——基因在心衰中的改變——基因治療？心肌細(xì)胞移植twomajorgoalsoftreatmentofHFimprovementinsymptomsreducemorbidity、hospitaladmissionsmortalityESC關(guān)于HF-PSF治療指南“…由于幾乎所有的大型心衰對照臨床研究均排除左心室收縮功能代償或舒張功能不全患者，相關(guān)資料有限(證據(jù)水平C)，因此主要還是推測性”利尿+ACEI+B-BMRA（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑）伊伐布雷定CRT.CRT-D地高辛、肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯基石對所有EF≤40％的患者，除了B-阻滯劑外，推薦用ACEI降低心衰住院和早亡的危險對所有EF≤40％的患者，除了ACEI（如不能耐受則用ARB）外，推薦用B-阻滯劑降低心衰住院和早亡的危險detailACE的副作用、禁忌癥有時可引起腎功能惡化、高鉀血癥、癥狀性低血壓、咳嗽和少見的血管性水腫。ACEI只應(yīng)用于腎功能足夠(肌酐≤221mmol/L或≤2.5mg/dL或eGFR≥30mL/min/1.73m2)和血清鉀水平正常的患者Beta-blockers---dryweight?CONSENSUS

253例心功能Ⅳ級病人，隨機應(yīng)用依那普利或安慰劑，隨訪188天

——用藥組總死亡率下降27%（39.4%vs54.0%，p=0.003）NEngJMed1987;316:1429-1435循證依據(jù)SOLVD2569例病人，依那普利（10mgbid）或安慰劑，隨訪41.4月

——用藥組總死亡率下降16%（35.2%vs39.7%，p=0.0036）

——心血管死亡下降18%（p=0.002），心衰死亡下降26%（p＜0.0001）

——因心衰死亡+住院減少40%NEngJMed1992;327:685-691循證依據(jù)ACEI

試驗循證依據(jù)CardiacInsufficiencyBisoprolol

Study（CIBISII）Double-blind,placebo-controlled,randomisedtrial2647patientsincluded（NYHAIIIorIV）Bisoprololadministeredontopofstandardtherapy（diuretic+ACEinhibitor）Stoppedearlybecauseofasignificantmortalitybenefitofbisoprolol:meanfollow-upfor1.3yearsLancet1999,353(9146):9-13循證依據(jù)

Inthebisoprolol-treatedgroupofpatientstherewasareductionAll-causemortality(independentofaetiology)34%(p<0.0001)Suddendeath44%(p=0.0011)All-causehospitaladmissions20%(p=0.0006)Hospitaladmissionsduetoworseningheartfailure36%p<0.0001)CIBISII:Result循證依據(jù)EMPHASIS-HF試驗對象：2737例年齡≥55歲、NYHAII級、EF≤30％（如果QRS時限>130ms則EF≤35％）的患者?；颊咴诩韧?個月內(nèi)有心血管住院經(jīng)歷，或有利鈉肽濃度升高，并用了ACEI、ARB和β-阻滯劑治療。NEnglJMed2011;364:11–21.循證依據(jù)結(jié)果：用依普利酮治療（達(dá)50mgqd)可使心血管死亡或心衰住院的RRR為27％。還觀察到全因死亡、心血管死亡、全因住院和心衰住院分別降低24％、24％、23％和42％。這些益處是在啟動治療平均21個月內(nèi)，獨立于包括ACEI和β-阻滯劑在內(nèi)的常規(guī)治療。醛固酮逃逸ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）應(yīng)用并不能阻斷心衰時醛固酮的大量產(chǎn)生，后者對心肌纖維化、心臟重構(gòu)、水鈉滯留等均有重大負(fù)面影響。MRA早期使用的理論依據(jù)伊伐布雷定

法國Servier公司研制開發(fā)的抗心絞痛新藥。

2005年11月經(jīng)歐洲藥審局批準(zhǔn)在歐洲27個國家上市,用于治療對β受體阻滯劑禁忌或不能耐受的慢性穩(wěn)定型心絞痛。與β受體阻滯劑相比，伊伐布雷定不影響房室傳導(dǎo)，無負(fù)性肌力作用，也無潛在誘發(fā)哮喘的副作用。伊伐布雷定---特異性心臟起搏電流(If)抑制劑

If電流是在超級化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流,它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率,控制著連續(xù)動作電位的間隔。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)節(jié)律,由此減慢心率。BEAUTIFUL研究2008ESC對象及方法：10917例穩(wěn)定性冠心病伴EF＜40%的左心功能不全的患者，隨機分配用伊伐布雷定5mg治療組（根據(jù)病情可增加至7.5mg，一天兩次）（5479例）和安慰劑組（5438例）。所有患者在此基礎(chǔ)上均維持合適的傳統(tǒng)治療，約87%患者同時使用β-受體阻滯劑。平均隨訪19個月。

結(jié)果：伊伐布雷定治療6、12、24個月后能使患者心率分別減慢7.2、6.4、5.6次/分。但伊伐布雷定組與安慰劑組相比,主要終點和其他預(yù)定的次要終點(包括死亡、HF和冠脈終點)事件發(fā)生率均無顯著差異。然而,對于心率≥70次/分的冠心病合并左室收縮功能不全的患者,伊伐布雷定治療可降低次要終點事件(致死性和非致死性MI以及冠脈血運重建)發(fā)生率。SHIFT研究2010ESC

對象：6558名中、重度心力衰竭（通常由缺血引起）、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%以及心率高于70次/分的患者在其慢性心力衰竭的常規(guī)治療(包括ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、利尿劑和醛固酮拮抗藥)基礎(chǔ)上隨機接受伊伐布雷定或安慰劑治療。平均隨訪23個月主要終點結(jié)果403020100Cumulativefrequency(%)伊伐布雷定安慰劑伊伐布雷定

n=793安慰劑

n=937HR=0.82(95%CI0.75–0.90)p<0.0001–18%月 0 6 12 18 24 30Lancet2010;376:875–85主要終點:復(fù)合心血管死亡或心衰加重住院BEAUTIFUL研究PKSHIFT研究10917例穩(wěn)定性冠心病伴EF＜40%的左心功能不全的患者，約87%患者同時使用β-受體阻滯劑。6558名中、重度心力衰竭（通常由缺血引起）、左室射血分?jǐn)?shù)≤35%以及心率高于70次/分的患者。心率是心力衰竭患者的危險因素在目前治療基礎(chǔ)上，對心率大于70次/分的慢性心力衰竭患者，伊伐布雷定能進一步改善預(yù)后。NegativePositiveβ受體阻滯劑PK伊伐布雷定兩項大型里程碑式研究(MERIT-HF和CIBISⅡ)的事后分析提示,β受體阻滯劑將心率減慢8~10次/分,可降低HF患者心血管事件相對危險30%~40%。顯然上述臨床益處并不能完全用β受體阻滯劑減慢心率的作用來解釋,藥物對增高的交感神經(jīng)活性的抑制作用可能更為關(guān)鍵。SHIFT研究的事后分析顯示：竇性心率＜60次/分負(fù)性心血管事件發(fā)生率最低。兩個事后分析分別將心率平分為3或5個象界得到結(jié)論：慢性心衰患者將竇性心率維持在60次/分左右較好。CRT心臟再同步治療(CardiacResynchronizationTherapy)又稱為雙心室起搏治療(BiventricularPacing)心臟再同步化治療的基本原理房室不同步常表現(xiàn)為PR間期延長,左心房收縮結(jié)束與左心室收縮開始不匹配,左心房收縮相對提前到心室快速充盈期,使左心室充盈減少。PR間期延長及左室充盈減少引起二尖瓣功能障礙,導(dǎo)致二尖瓣反流,使心排出量下降左、右心室間不同步往往表現(xiàn)為左束支阻滯(LBBB),右心室收縮早于左心室,其收縮產(chǎn)生的壓力使得室間隔左移,而左心室收縮延遲,心肌激動時室間隔處于舒張期,此時左心室收縮產(chǎn)生的壓力使室間隔右移,導(dǎo)致室間隔的矛盾運動,有效心排出量減少。心力衰竭患者往往合并傳導(dǎo)異常,導(dǎo)致房室、室間和/或室內(nèi)運動不同步。心臟再同步化治療的基本原理心臟再同步治療是在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏,以恢復(fù)房室、室間和室內(nèi)運動的同步雙心室起搏電極放置位置右房電極右室電極冠狀竇電極設(shè)定適當(dāng)?shù)氖议g間期,糾正左、右心室收縮的時差,從而避免室間隔矛盾運動,增加心排出量。設(shè)定適當(dāng)?shù)姆渴议g期可實現(xiàn)房室的同步運動,減少二尖瓣反流,延長左心室充盈時間,恢復(fù)心房收縮對左心室充盈的貢獻。通過刺激左心室較晚激動部位的心肌,CRT可使左心室心肌同步收縮,協(xié)調(diào)地向心運動以提高心臟的排血效率。再同步治療帶來益處的可能機制1.改善室內(nèi)同步2.改善房室同步3.改善室間同步心臟再同步恢復(fù)機械和電同步Thereislittledoubtthatpatientsexpectedtosurvivewithgoodfunctionalstatusfor1yearshouldreceiveCRTiftheyareinsinusrhythm，theirLVEFislow(≤30%),QRSdurationismarkedlyprolonged(≥150ms),andanECGshowsaleftbundlebranchmorphology,irrespectiveofsymptomseveritylessconsensuspatientswithrightbundlebranchblockorinterventricularconductiondelay(basedonsubgroupanalyses)andthoseinAF(becausemost