烏頭堿中毒-演示文稿

急性烏頭堿中毒貴陽醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院急診科蔡祖貴一.藥物簡(jiǎn)介烏頭屬毛莨科,主根為烏頭,支根為附子。同根野生的烏頭堿類藥物有川烏、草烏頭、落地金錢、搜山虎、雪上一枝蒿等。川烏、草烏、附子是中醫(yī)臨床常用中藥，性味辛、甘，大熱有毒，川烏、草烏可溫中散寒、祛風(fēng)止痛，附子能回陽救逆，補(bǔ)火助陽。臨床用之恰當(dāng)，可起沉疴，救危逆。因其毒性大，用之不慎，中毒者亦屢見不鮮。二.毒性烏頭類藥物均含烏頭類生物堿，對(duì)心臟毒性大。其中以雪上一枝蒿毒性最劇烈，口服150ml即可中毒，是川烏、草烏毒性的幾十倍。草烏的毒性大于川烏，附子為川烏的子根加工品，其毒性小于川烏。附子藥用有三種規(guī)格，鹽附子毒性大于蒸制過的黑附片、白附片?？诜瑸躅^堿成分藥物0.2㎎既能使人中毒，口服3～5㎎即可致死。烏頭堿經(jīng)煎煮，水解成毒性較弱的苯酰烏頭原堿和乙酸；苯酰烏頭原堿又可再一步水解為毒性極弱的烏頭原堿和苯甲酸。煎煮時(shí)間越長(zhǎng)，毒性越低，一般煎煮3～4小時(shí)后，烏頭堿幾乎全部被破壞。烏頭堿對(duì)中樞神經(jīng)有強(qiáng)烈興奮作用。直接作用于心肌，先興奮，后抑制，用量過大可導(dǎo)致心肌麻痹而死亡。中毒表現(xiàn)為唇、舌、顏面、四肢麻木及流涎、嘔吐、煩躁、心慌、心率減慢或心動(dòng)過速、膚冷、血壓下降、早期瞳孔縮小/后放大、肌肉強(qiáng)直、呼吸痙攣、窒息而危及生命。三.中毒原因煎煮時(shí)間太短或生服烏頭類入煎劑，一般要求久煎，即煎煮1小時(shí)以上，可減低其毒性。烏頭類藥物含有毒性大的雙酯型生物堿，烏頭堿化學(xué)性質(zhì)小穩(wěn)定，經(jīng)加熱、水煮后，易水解成毒性較小的單酯型烏頭原堿，烏頭原堿的毒性只有烏頭堿的1/200～1/500。由于病者忘記醫(yī)囑，或中藥調(diào)劑人員交代不清，或病者煎藥嫌麻煩等，以至煎煮此類藥物時(shí)間太短，服后出現(xiàn)中毒。用藥過量《中國(guó)藥典》規(guī)定川烏、草烏常用量是1～3g，附子3～10g，最大可用30g，而某些高等院校中藥學(xué)教材上記載的川烏、草烏用量比《中國(guó)藥典》大1～3倍，開方醫(yī)生或使用者超量，出現(xiàn)中毒。配伍不當(dāng)

川烏、草烏、附子藥學(xué)成分相似，如川烏、草烏、附子同用，易中毒。用藥時(shí)間過長(zhǎng)。長(zhǎng)期服用含烏頭類的中藥湯劑和中成藥，易蓄積中毒。藥物炮制不當(dāng)烏頭類禁生用，生用多指外用。因而要求正確炮制，如炮制未達(dá)到合格要求，易引起中毒反應(yīng)。服藥時(shí)間不當(dāng)藥物動(dòng)力學(xué)研究表明，等量的烏頭類藥品在不同時(shí)間服用，測(cè)其烏頭堿的在體內(nèi)的血液濃度有顯著差異，上午高于下午，中午最高，晚上則最低。故服用烏頭類的中藥，下午、晚上較為安全，中午服用則增加其中毒機(jī)率。

五.救治要點(diǎn)

㈠.關(guān)于毒理對(duì)抗關(guān)鍵是使用阿托品要遵循早期、足量、反復(fù)并維持阿托品化的原則；及時(shí)進(jìn)行心臟聽診和心電圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟損害迅速給預(yù)處理。阿托品的用量個(gè)體差異很大需要具體分析，一般從瞳孔散大、面紅口干、皮膚無汗、心率增快、血壓回升等臨床表現(xiàn)綜合判斷。如果體溫升高大于38℃、心率增快大于120次／分、出現(xiàn)尿潴留之一即應(yīng)高度懷疑阿托品過量。合并肺水腫時(shí)若羅音消失后重現(xiàn)且心率增快大于120次則強(qiáng)烈提示阿托品過量。

㈡.心臟損害保護(hù)烏頭堿中毒對(duì)心臟的損害主要是通過興奮迷走神經(jīng)和對(duì)心肌的直接毒害所致。臨床上突出表現(xiàn)為各種心律失常，其中以室性早搏、ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯最為多見，其次為房性早搏和不定型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，房早、ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯、束枝傳導(dǎo)阻滯也可以見到，心房顫動(dòng)偶見。室性早搏常為多源性、多形性，室早二聯(lián)律、三聯(lián)律也較為常見；臨床上常常是多種損害并存（97％）。室性早搏的治療利多卡因療(或氨碘酮)效非常好，用法是先靜脈推注50㎎－100㎎，繼以1㎎－2㎎／分的速度靜滴維持。鑒于利多卡因有潛在的加重傳導(dǎo)阻滯作用、烏頭堿中毒又有多種心臟損害并存、處理上需要維持阿托品化、而阿托品本身可以治療傳導(dǎo)阻滯、加快心率等因素，采取阿托品和利多卡因同瓶靜滴是最為合理、安全、有效的方法。除室性早搏以外，其他的心律失常和傳導(dǎo)阻滯在維持阿托品化同時(shí)即可以良好控制，一般不需要特殊處理，必要時(shí)可以適當(dāng)使用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物。若是在沒有心電圖檢查的鄉(xiāng)村衛(wèi)生所一旦聽診發(fā)現(xiàn)有期前收縮基于上述分析可以“盲目”使用阿托品和利多卡因同瓶靜滴。

嚴(yán)重的心律失?？梢詫?dǎo)致阿斯氏綜合征發(fā)作和心臟驟停，前者宜注意與阿托品過量鑒別。心臟驟停的搶救遵循一般原則即可，但是復(fù)蘇藥物建議聯(lián)合使用腎上腺素、利多卡因、阿托品三種藥物，對(duì)烏頭堿中毒來說，此用法理論上有很強(qiáng)的針對(duì)性。

㈢.併發(fā)癥處理和其他綜合性治療措施并發(fā)癥處理關(guān)鍵是正確處理肺水腫、腦水腫、心律失常與稀釋毒素間的矛盾。大量輸液是搶救中的重要措施之一，一方面患者禁食需補(bǔ)充熱量和電解質(zhì)，另一方面可以稀釋毒素。但患者常伴有心律失常和不同程度的心肌損害，有時(shí)尚合併肺水腫、腦水腫。因此無論有無心律失?；蛐穆墒СＪ欠窦m正、肺水腫是否存在均應(yīng)配合強(qiáng)有力的利尿措施以促進(jìn)毒素排泄、減輕心臟負(fù)擔(dān)。另外重度中毒及并發(fā)心腦綜合征的患者常出現(xiàn)昏迷、腦水腫，此時(shí)切記先給予大劑量速尿，待產(chǎn)生利尿效果后再使用20％甘露醇等脫水劑，避免血容量膨脹導(dǎo)致心衰。維持酸堿電解質(zhì)平衡和防治感染是綜合性治療措施中不可缺少的關(guān)鍵步驟；惡心、嘔吐、全身及口周麻木、感覺異常等癥狀、體征一般在阿托品化后即可以減輕，多在24小時(shí)內(nèi)消失，不超過72小時(shí)，勿需特殊處理。有時(shí)在頭12小時(shí)內(nèi)即使維持著阿托品化，惡心、嘔吐仍控制不良宜慎用胃復(fù)安等胃腸動(dòng)力藥，因其可能促進(jìn)毒素吸收。理論上可以選用中樞性鎮(zhèn)吐藥如氯丙嗪，但有