2019NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南解讀(全文)

N卵讀），公布了《2N卵巢癌臨床實踐指南（第1版（簡稱新版指南?；贚ION和等研究結果，新版指南在卵巢癌手術方式、腹腔熱灌注化療和維持治療等方面有重要更新，這些更新改變了卵巢癌的治療模式。本文對新版指南進行簡要解讀（因為篇幅所限，內(nèi)容較多，相關討論將放在相應條目中，文末不再單獨進行總結。1新版指南與臨床處理密切相關的主要更新11 維持治療更新 （1不再推薦帕唑帕尼用于初治后的維持治療。（2）既往未接受貝伐單抗治療者，初治后達到完全緩解或部分緩解，BRC突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類（3）既往接受貝伐單抗治療者，初治后達到完全緩解或部分緩解，BRC突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類，或者使用貝伐單抗維持治療（4）既往接受貝伐單抗治療者，初治后達到疾病穩(wěn)定，可用貝伐單抗繼續(xù)維持治療（5暫不推薦貝伐單抗和奧拉帕利同時用于初治后的維持治療。12 化療更新 （Ⅰ期高別漿液癌推薦療他型3～個療程（2）推薦新輔助化療個療程后接受手術，但是也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生的臨床判斷在～6個療程化療后再手術（3）Ⅲ期患者接受中間型減瘤術（IDS）后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療（4）鉑敏感復發(fā)患者新增首選方案：卡鉑+脂質體多柔比星+貝伐單抗。某些情況有效方案增加：透明細胞癌可選擇伊立替康+順鉑方案和低級別漿液性癌可以選擇氟維司（fulvestran內(nèi)分泌治療。（鉑耐藥復發(fā)患者首選方案刪除紫杉醇+帕唑帕尼新增環(huán)磷酰（口服）+貝伐單抗。其他推薦方案新增索拉菲尼+拓撲替康。某些情況有用方案增加低級別漿液性癌可以選擇氟維司群（fulvestrant）內(nèi)分泌治療。（6）ⅠA期透明細胞癌經(jīng)完全手術分期后可考慮觀察或化療（7）交界性上皮性腫瘤已完成手術分期，術后病理提示有浸潤性種植2018版推薦觀察或按低級別漿液性癌處理，新版去除觀察選項。13 手術及其他更新 （1）對于新診斷的累及盆腔和上腹部的侵襲性上皮性卵巢癌減瘤術，臨床淋巴結陰性者可不切除淋巴結（2藥（3生殖細胞腫瘤和性索間質細胞腫瘤隨訪表格。將原來表格一分為二，生殖細胞腫瘤隨訪方案分為前5年和5年后性索間質細胞腫瘤分為2年內(nèi)和年后（）新增加病理診斷原則。2上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌手術原則21 總原則 （1）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術（2）直切口開腹手術可用于全面分期手術、初始和中間型減瘤術或再次減瘤術。（3）微創(chuàng)手術應由有經(jīng)驗的醫(yī)生施行，可考慮用于經(jīng)選擇的早期疾病、評估初治和復發(fā)患者能否達到滿意減瘤術、經(jīng)選擇的中間型減瘤術，減瘤術不理想者須中轉開腹（4術中冰凍病理檢查有助于選擇手術方案（5）術前說服考慮腹腔化療的患者放置輸液港。22 手術記錄 手術記錄必須包括以下內(nèi)容（1）描述減瘤術前盆腔中腹部上腹部原發(fā)疾病的范圍（2描述減瘤術后殘留病灶的數(shù)量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，記錄病灶的大小和數(shù)目。如果不完整切除，記錄是粟粒狀病灶還是小病灶。23 初治浸潤性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術步驟 最大程度的減瘤術，盡量達到無肉眼殘留（1腔沖洗液行細胞學檢查（對表行視能轉腹膜組織或粘連組織都要切除或行病理活檢；如果沒有可疑病灶，則需進行腹膜隨機活檢并至少包括雙側盆腔、雙側結腸旁溝、膈下（也可使用細胞刮片進行膈下細胞學取樣和病理學檢查（3）切除子宮和雙附件，手術過程必須盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂（4患者，在符合適應證的前提下可考慮行單側附件切除術或雙側附件切除術。（5）切除大網(wǎng)膜（6）行主動脈旁淋巴結切除術時，需將位于下腔靜脈和腹主動脈表面及兩側的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達到腸系膜下動脈水，最達到血管平（7）盆腔淋巴切除包括內(nèi)外管表面和內(nèi)側的淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)前方的閉孔窩淋巴脂肪組織，最好一起切除髂總血管周圍的淋巴脂肪組織。24 初治浸潤性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手術步驟 （1）盡量切除所有肉眼可見病灶滿意減瘤術標準為殘余腫瘤病灶直徑<1cm。（2腹進切大。（3）切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結；臨床陰性的淋巴結不需要切除4）盆腔外腫瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）必須行雙側盆腔和主動脈旁淋巴結切除術（5）為達滿意的減瘤術，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜（6）部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經(jīng)過減瘤術后殘余小病灶，可以考慮在初次手術時放置腹腔化療導管以便術后進行腹腔化療。25 侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后減瘤術 中間型減瘤術也須盡最大努力達到最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見的病灶（1）因無法手術而接受≤4個療程新輔助化療后反應良好或者疾病穩(wěn)定的患者可以接受中間型減瘤術。手術時機尚無前瞻性的評估，但可以根患個化素定薦輔化療也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生的臨床判斷，在4～6個療程化療后再手術（2）Ⅲ期患者接受中間型減滅術后可以考慮使用順（100mg/m2腹腔熱灌注化療（）須探所有腹表面任何可潛在轉的腹表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢（4）必須切除大（5切除可疑和（或）增大的淋巴結；初次診斷時有潛在轉移可能的淋巴結也必須切除，即使淋巴結無可疑或增大也應切除（5）可、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠端胰腺。26 針對BRCA/HBOC綜合征患者，降低患卵巢癌風險的附件切除術方案 （行創(chuàng)腔手（2、闌尾和盆腔器官（3）何常膜活（4洗液進行細胞學檢查（50mL生理鹽水灌注后立即送檢（5）行雙附件切帶2cm卵管周圍所有的腹膜特別是在輸卵管（或卵巢與盆壁之間粘連的腹膜。（6）使用無損傷器械處理輸卵管和卵巢，以防止細胞剝落（7）使用取物袋將輸卵管和卵巢自盆腔取出（8）輸取病理（9）（STC轉診至婦科腫瘤專科醫(yī)師（10）單純輸卵管切除的預防作用還沒有被證實。如果決定手術，整個輸卵管包括輸卵管傘端至進入子宮的部分須完整切除。另外，輸卵管切除和評估的方法必須如上實行。盡管行單純預防性輸卵管切除術，仍有可能發(fā)生卵巢癌的風險。絕經(jīng)前婦女，附件切除術可以降低患乳腺癌的風險，但是具體降低多少風險未明確。27 特殊情況2.7.1 保留生育功能手術 希望保留生育功能的極早期患者或者低風險惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細胞腫瘤或惡性性索間質細胞瘤）可行保留生育功能手術，即行單側附件切除術或雙側附件切除術，保留子宮。有臨床指征建議轉診至生殖內(nèi)分泌專家進行咨詢評估但需進行全面的手術分期以排除更晚期疾病明確的兒童/青春期早期生殖細胞腫瘤可以不切除淋巴結。2.7.2 黏液性腫瘤 原發(fā)惡性黏液性卵巢癌并不常見發(fā)現(xiàn)黏液性卵巢癌時必須對患者上下消化道進行全面評估以排除消化道轉移癌。卵巢黏液性腫瘤患者必須切除闌尾。2.7.3 卵巢交界性腫瘤 淋巴結切除術可能提高分期但并不影響總體生存率大網(wǎng)膜切除和腹膜多點活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預后。2.7.4 二次減瘤術適應證 初次化療結束后復發(fā)間隔時間大于6～個月病灶孤立可以完整切除無腹水鼓勵患者參加臨床試驗評估二次減瘤術是否能真正獲益。2.7.5 輔助性姑息手術 對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者如有可能需要行以下輔助性手術（1）腹腔穿刺術/留置腹膜透析導管（2）胸腔穿刺胸膜融合術/胸腔鏡下留置胸腔導管（3放置輸尿管支架/腎造瘺術（）胃造瘺術/放置腸道支架/手術緩解腸梗阻。3病理診斷原則31 總則 （1）N指南中包括了WHO所有的組織學分類。WHO病理手冊同樣也是一個有用的資源（2）絕大部分的卵巢癌，包括少見卵巢癌組織病理（H是通過對活檢或手術標本病理學分析而明確診斷的。對于早期患者，應該避免通過細針穿刺診斷，因為它會導致囊腔破裂造成腫瘤細胞在腹腔內(nèi)播散。但是，對于大塊型腫瘤無法進行初次減瘤手術的患者，可以使用細針穿刺明確診斷（輸卵管癌通常在手術后被診斷（如果術中未發(fā)現(xiàn)卵巢受累）或手術前被診斷（如果有活檢結果或已經(jīng)切除雙側卵巢。原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌與上皮性卵巢癌的診治方案相同（4CA（美國病理學家協(xié)會）方案對于病理報告來說是一個有用的工具病理評估必須包括以下內(nèi)容①CAP方案的基本要素a.腔/宮頸、大網(wǎng)膜b.腫瘤大??；c.卵巢輸卵管腫瘤：表面累及情況（存在/無/不明確，標本完整性（囊腔/漿膜完整/破裂/破碎；d.病理類型和級別；e.檢/.細胞學：腹水或囊液或腹腔沖洗液；g.淋巴結：數(shù)目和位置，最大轉移病灶的大小；.漿液性輸卵管上皮［C、子宮內(nèi)異癥特是連的宮樣胞透細胞癌、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥。②腫瘤分子學檢測（如臨床需要：a.新一代BRCA1/2體細胞突變測序；b.免疫組化檢測：DNAMMR蛋白（MLH1MSH2MSH6和PMS2或PCR測MSI.評估同源重組缺陷。32 少見卵巢癌組織病理學 （1）交界性腫瘤是卵巢上皮原發(fā)的病變，細胞學特征提示惡性但是沒有浸潤。交界性上皮腫瘤（也叫LMP或非典型增生腫瘤的定義在過去的幾年有所改變2016年和2017年卵巢癌CAP方案使用交界性，不使用LMP。交界性上皮腫瘤常見類型是漿液性和黏液性，其他病理類型較為少見。上皮性卵巢癌的病理學特征是腹膜種植，包括顯微鏡和（或）肉眼可見的腹膜侵犯。交界性腫瘤在外觀上可能與浸潤癌十分相似如果鏡下評估不能發(fā)現(xiàn)腫瘤結節(jié)存在FRANK浸潤，雖然浸潤性種植很少見（與交界性上皮性病變診斷一致，但是病理學家還是可以通過顯微鏡下進行診斷（2）透明細胞癌是一種高級別的腫瘤，可能起源于子宮內(nèi)膜異位癥。大部分的透明細胞癌表達NapsinA，而WT-1和雌激素受體陰性（3）在組織學上，很難分辨卵巢原發(fā)黏液性癌和胃腸道轉移瘤8染色陽性是卵巢原發(fā)腫瘤典型特征而被認為是腸道來源的標志。轉移性結直腸腺癌通常有CK2、CEA和陽性表達（4）子內(nèi)樣腺可與子內(nèi)異位有。子內(nèi)樣腺癌通常有cytokeratin7（CK7、8、CA125和雌激素受體陽性表達。子宮內(nèi)膜樣腫瘤與性索間質腫瘤的外觀十分相似（5理學家認為癌肉（是一種分化很差的上皮性卵巢（化生型癌。33 特殊的情況 （1）經(jīng)常累及附件的其他癌癥，包括：①子宮；②宮頸；③胃腸道（大小腸，胰腺；④淋巴瘤（2）降低患卵巢癌風險手術，病理評估必須包括：①必須將輸卵管傘端切片，全面的檢查和評估有無癌灶的存在；②同樣將卵巢組織進行切片和評估。2016和2017年CAP方案描述了輸卵管和卵巢切片的步驟（如果之前的病理診斷不明確或者在轉診至N成員機構前已有卵巢癌病理診斷必須在成員機構重新進行病理會診。4系統(tǒng)治療的原則（卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌）41 總原則 （1）鼓勵卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者診斷和治療都參與臨床試驗（2）在初治前有疑Ⅳ上卵巢癌患者開始治療前必須由婦科腫瘤專家評估，決定是否能進行初次腫瘤細胞減滅（PCS有生育要求需要行保留生育功能者必須轉診至合適的生殖專家，討論系統(tǒng)治療的目標（3）療般態(tài)和器官功能可耐受化療（4）化療過程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥?；熎陂g監(jiān)測患者的血常規(guī)及生化指標。需要根據(jù)化療過程中出現(xiàn)的毒性反應和治療目標對化療方案及劑量進行調(diào)整。（5）化療結束后，需要對治療效果、后續(xù)治療及遠期并發(fā)癥的可能性進行評估（）部分N協(xié)作單位已開展化療藥物敏感試驗，為患者提供多種效果相仿的化療方案。N專家組認為，由于缺乏有效的證據(jù)，仍不能根據(jù)這些檢測結果來改變現(xiàn)行的標準化療方（3類不主張采用體外藥敏試驗方法來選擇化療藥物。42 卵巢癌指南中相關的定義 （1用藥物、放療或其他形式的補充治療以降低腫瘤的復發(fā)，或治療腫瘤細胞減滅術后殘留的病灶，包括肉眼可見或鏡下的病灶（2手術前使用藥物、放療或其他形式的補充治療以降低腫瘤負荷，為手術做準備（3）發(fā)療在始療臨、化標影學實發(fā)使用物放療或其他形式補充治療復發(fā)疾病控制癥狀或延長壽命（或）提高生活質量。43 初治卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌的化療原則 （果患者需要化療須告知患者目前有多種化療方式可供選擇包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及其他處于臨床試驗階段的化療方案（包括不同劑量和給藥方案（2）選擇聯(lián)合靜脈和腹腔化療者，有必要告知患者與單獨進行靜脈化療相比，聯(lián)合化療的毒性反應如骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和（或）嚴重程度會更明顯（3）選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必須正常對腹腔/靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性同時不能有在化療過程中會明顯惡化的內(nèi)科疾?。ㄈ缂韧嬖谏窠?jīng)病變。（4）患者每次使用順鉑前后都必須進行水化，通過足夠的靜脈補液來減少腎毒性。每一療程化療結束后，必須對患者進行仔細檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質紊亂、重要器官毒性反應（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應?；颊呋熃Y束后常需在門診接受靜脈補液以防止或治療脫水（5）在指南后的論節(jié)，附原參文獻可照這文獻來詳細了解化療的毒性反應、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法。44 新輔助化療 （1）當準備新輔助化療時必須考慮原發(fā)腫瘤的病理類型以及對初次化療的潛在反應（2）Ⅱ方案都可以用于IDS前的新輔助化療（在IDS之前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因為其會影響術后傷口的愈合。如果使用貝伐單抗的新輔在IDS前至少6周停用貝伐單抗（4推薦新輔助化療3個療程后接受手術但是也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生的臨床判斷在～6個療程化療后再手術（5IDS之后可以選擇靜脈或腹腔化療/靜脈化療方案中的任何一種（6IDS接受腹腔療的數(shù)據(jù)限，下列是IDS后腹腔化療的另一個方案紫杉醇135mg/m2靜脈滴注＞3h第1天卡鉑AC6腹腔化療，第1天，紫杉醇60mg/m2腹腔化療，第8天。（）推薦總共完成至少6個療程化療，包括在IDS之后至少個療程。45 化療方案4.5.1 Ⅰ期 （1）紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3，卡鉑AUC～6靜脈滴注＞1h每3周1共～6（2卡鉑C靜脈滴注＞1h脂質體多柔比星30mg/m每4周1個療程，共～6個療程（3多西他賽60～75mg/m2靜脈滴注＞1h鉑AC～6靜脈滴注＞1h，每3周1個療程，3～6個療程（4）高級別漿液性癌患者推薦個療程化療，其他病理類型推薦個療程化療。4.5.2 Ⅱ～Ⅳ期 （1（IP（IV意減滅的Ⅱ～Ⅲ期疾病第1醇135mg/m2持續(xù)靜脈滴注＞3h或24h；第2天：順鉑75～100mg/m2腹腔化療（紫杉醇后；第8醇60mg/m2每3周1個療程個療程（2脈①紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h卡鉑C5～6靜脈滴注1每3周1個療程6個療程②劑量密集紫杉醇80mg/m2靜脈滴注＞1第115天各1鉑～6靜脈滴注＞1h每3周個療程6個療程；③紫杉醇60mg/m2靜脈滴注1h鉑2靜脈滴注>30min，每周1次，共18周；④多西他賽60～75mg/m2靜脈滴注＞1，卡鉑5～6靜脈滴注＞1，每周個療程個療程；⑤卡鉑AUC5靜脈滴注，聚乙二醇脂質體多柔比星30mg/m2靜每4周1共6⑥ICON-7和GOG-218推薦的包括貝單方：醇175mg/m2靜脈滴注＞3h鉑C5～6靜脈滴注h，貝伐單抗7g靜脈滴注＞30～90min每周1療，5～6個療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個療程；或紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h卡鉑靜脈滴注＞1h每3周1個療程6個療程，第2療程第天開始使用貝伐單抗，15mg靜脈滴注＞30～90min，每周個療程，共用22個療程。4.5.3 （>70療 老年人和有合并癥患者對指南推薦的聯(lián)合化療方案可能不能耐受?；谂R床判斷和預期對治療的耐受，下列靜脈方案可能適合Ⅰ～Ⅳ期老年人卵巢癌患者（包括癌肉瘤、透明細胞癌、黏液性癌，低級別漿液性癌（1）卡鉑5每周個療程（2紫杉醇135mg/m2+卡鉑5每周個療程。（）紫杉醇60mg/m2IV＞1h，卡鉑2IV＞30min，每周次，共18次。4.5.4 少見病理類型可選擇的方案 （1）癌肉瘤（MMMT：以上上皮癌推薦的常用IP/IV方案，卡鉑/異環(huán)磷酰胺，順鉑/異環(huán)磷酰胺，紫杉醇/異環(huán)磷酰（2B類（透明細胞癌以上上皮癌推薦的常用IP/IV方案（）黏液性癌：以上上皮癌推薦的常用IP/IV方案，5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利（ⅠC～Ⅳ期±貝伐單（Ⅱ～Ⅳ期（貝伐單抗類，卡倍他/奧沙利鉑（ⅠC～Ⅳ期）±貝伐單抗（Ⅱ～Ⅳ期（貝伐單抗（4低級別漿液性癌和級子宮內(nèi)膜樣上皮癌以上上皮癌推薦的常用IP/IV方案，內(nèi)分泌治療［芳香化酶抑制（如阿那曲唑，來曲唑、依西美坦，醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬（2B類（5）惡性生殖細胞腫瘤：①BEP（博來霉素，依托泊苷，順鉑）博來霉素30U/周，依托泊苷100mg/m2×5d，順鉑20mg/m2×5d，每21d為1個療程，低?；颊哂脗€療（2B高?；颊哂?個療程②依托泊苷/卡鉑部分B～Ⅲ期已手術的無性細胞瘤患者耐受差需要減少藥物毒性的可以用3個療程依托泊苷/卡鉑，卡鉑400mg/m2×1d，依托泊苷120mg/m2×3d，每4周為1個療程，共用3個療程（5）惡性性索間質腫瘤：BEP（2B，紫杉醇/卡鉑（2B。46 復發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則 （1知患者以下內(nèi)容：①臨床試驗的可行性，包括各種治療方法的風險和益處，這些利弊與患者先前接受化療方案的數(shù)目有關；②接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導致的毒性反應。如有必要，應與患者討論姑息治療問題。因為對于部分患者來說，姑息治療也是一種治療手段（2）推薦所有復發(fā)或者未控的患者在開始治療前進行腫瘤分子基因檢測。驗證試驗須使用最近的腫瘤組織，在CLIA批準的設2A錯配修復（3）如果患者既往使用過鉑類藥物，無論再次使用何種鉑類藥物，其骨髓毒性的發(fā)生率和嚴重程度都會增加（4多次使用卡鉑（或順鉑再次使用時發(fā)生致命性過敏反應的風險會增加。因此，有必要告知患者發(fā)生過敏反應的風險、癥狀和體征；如果發(fā)生過敏反應，應由有處理過敏反應經(jīng)驗的醫(yī)生進行治療，治療也應在有條件提供必要醫(yī)療設備的醫(yī)院進行（醫(yī)生需要熟練掌握化療藥物的代謝方（是否通過肝臟或腎臟進行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物（6）醫(yī)生必須熟悉藥物不良反應的處理以及適當?shù)臏p量（7）醫(yī)生需就所擇的療放療案與者及家庭醫(yī)生進行討論，討論內(nèi)容包括使用藥物和化療相關毒性反應。對患者進行宣教時，需要使患者了解如何預防和治療過敏反應及并發(fā)癥，如何減輕化療不良反應的嚴重程度。5藥物反應的處理化療藥物反應是常見的，有時甚至是致命的，醫(yī)生必須詳細了解化療藥物反應的臨床表現(xiàn)，熟悉化療反應的處理方法。指南詳細介紹了化療藥物反應敏應部，興的者參閱原文。6分期新版指南根據(jù)AJCC癌癥分期指南第8版，TMN分期和FIGO分期對應更新。有興趣者可以閱讀原文。7各類型卵巢癌的處理原則71 上皮性卵巢癌7.1.1 未經(jīng)診斷的盆腔包塊 需做必要的影像學檢查和腫瘤標志物檢查。對擬診早期卵巢癌患者，應避免進行細針穿刺進行診斷，以防止腫瘤破裂導致腫瘤細胞在腹腔內(nèi)播散。對于晚期的巨塊型不適合手術的患者，細針穿刺術是獲得明確病理診斷的必要手段。必須排除來源于腸道、子宮、胰腺的癌癥以及淋巴瘤。同時排除卵巢良性病變和非卵巢病變。7.1.2 初始治療 包括規(guī)范的手術分期細胞減滅術大部分患者術后需要化療。希望保留生育功能的年輕患者，Ⅰ期和（或）低危腫瘤（早期，G1級、交界性腫瘤）可以行患側附件切除（保留子宮。對于ⅠB期想保留生育功能的患者，可以做雙側附件切除（保留子宮）+全面分期手術為了排除可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌必須進行全面的手術分期，因為約30%患者在全面分期術后腫瘤分期提高早期患者可考慮由有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)師用微創(chuàng)手術。可以考慮用微創(chuàng)技術行預防性輸卵管卵巢切除。7.1.3 腫瘤細胞減滅術 對于Ⅱ～Ⅳ期患者進行最大程度的腫瘤細胞減滅術使殘余腫瘤的最大徑小于1cm手術的目標是達到無肉眼腫瘤殘留（R0?？梢允褂梦?chuàng)手術評估減滅手術的可行性以及能否達到滿意的減滅。以往指南對于盆腔外有≤2cm的腫瘤結節(jié)，假定為ⅢB期患者，推薦行雙側淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除。新版指南基于LION試驗的研究結果，此類患者切除淋巴結并不能真正獲益。因此，推薦臨床檢查陰性的患者不需行淋巴結切除。年輕患者切除卵巢后，可采取多種支持治療減少潮熱及其他圍絕經(jīng)期癥狀。7.1.4 新輔助化療 新輔助化療后行中間型減瘤術目前仍有爭議對于腫瘤較大、無法達到R0或者手術風險較大的Ⅲ~Ⅳ期患者可考慮進行新輔助治（1類化療前必須有明確的病理診斷結果（可通過細針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得。歐洲的Ⅲ期隨機試驗在ⅢC期/Ⅳ期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合中間型減瘤術與直接行腫瘤細胞減滅術的效果。兩組患者的總生存期相當（29月vs.30月，但新輔助化療組術中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。美國的一項隨機臨床研究顯示，直接腫瘤細胞減滅術加術后靜脈化療后其總體生存期可達50個月。在美國，先做腫瘤細胞減滅術然后再化療仍是最先考慮的治療方法。7.1.5 中間型減瘤術 手術的方法與初次減瘤術基本相同要求盡量達到R0。7.1.6 手術分期不全面的患者若患者已接受不完整的分期手（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶，應根據(jù)腫瘤的期別和分化程度確定后續(xù)處理方案疑為ⅠA或ⅠB期的ⅠA或ⅠB期的2（1）療療程者可不進行手術分期（2）有可疑病灶者須完成分期手術。ⅠA或ⅠB期G3患者或ⅠC（G1～G3疑有殘留病灶者須完成手術分期，無殘留病灶者可化療6果殘切減無留第次化療前行中間型減瘤術的評估。7.1.7 術后化療 全面分期手術后的ⅠA或B期/G1的患者術后可僅觀察隨訪這些患者單純手術治療后的生存率可達90%以上Ⅰ（包括透明細胞癌ⅠB期/G2的患者術后可選擇觀察隨訪或化療ⅠA或ⅠB期/G3和ⅠC期的患者術后須化療。所有化療方案均可參照推薦用于上皮癌的7個化療方案，或者采用推薦用于少見病理類型（H療方案。Ⅰ期和Ⅳ期患者推薦靜脈化療。對于接受滿意細胞減滅手術、殘留腫瘤最大徑≤1腔/（1力狀態(tài)評分較差的患者不適合腹腔化療。靜脈化療首選化療方案為：紫杉醇（1（1醇聯(lián)合順鉑（1類）可作為備選方案?；熀笠装l(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應的患擇賽+。推薦6個療程，高級別漿液性癌患者推薦6個療程化療，其他病理類型推薦3個療化療Ⅱ～期患推給予6合并癥，Ⅳ期或年紀＞65歲患者可能不能耐受腹腔化療，可以選擇紫杉醇（60mg/m2）/卡鉑（A2）方案，這個方案的毒副反應較小，較少患者發(fā)生3～4度白細胞減少癥。與3周方案相比，劑量密集型紫杉醇（J3016的S和SGOG262并不支持這一觀點。2017指南將卡鉑/脂質體多柔比星方案列入Ⅱ~Ⅳ期患者的一線靜脈化療方案，是基于一個820例的Ⅲ期臨床試驗，該試驗比較卡鉑/脂質體多柔比星與卡鉑/紫杉醇方案在Ⅲ和Ⅳ期卵巢癌患者中的療效兩種方案的中位總生存時間無明顯差別卡鉑/脂質體多柔比星方案的血液毒性較多見，而神經(jīng)毒性和脫發(fā)較為少見。7.1.8 抗血管形成類藥物 GOG218和ICON7隨機對照試驗顯示化療加貝伐單抗可提高中位，但兩組總生存率和生活質量無明顯差異。貝伐單抗+卡鉑/紫杉醇作為一線化療，隨后貝伐單抗維持治療的推薦是類，有些專家組成員并不推薦將貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中N專家組鼓勵患者參與臨床試驗以評價抗血管形成藥物在一線或者復發(fā)患者中的作用。7.1.9 緩解后維持治療 從2018版指南開始已不推薦紫杉醇用于緩解后的維持治療。既往指南推薦帕唑帕尼用于Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌患者完成一線化療后達到緩解后的維持治療是基于一個Ⅲ期隨機對照試驗。其結果顯示接受帕唑帕尼患者較接受安慰劑患者（17.9月.3。其推薦等級為B因為OS并沒有延長相關毒性如3～4期高血壓發(fā)生率較高，并沒有批準帕唑帕尼用于卵巢癌的維持治療新版指南亦不再推薦帕唑帕尼用于維持治療。初始治療后維持治療是新版指南的最主要更新。根據(jù)研究結果，初始手術和使用以鉑為基礎的化療緩解后，有BRCA1/2突變的上皮性癌患者使用2位3推薦既往未接受貝伐單抗治療者，初治后達到完全緩解或部分緩解，BRC突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類。如既往接受貝伐單抗治療者，初治后達到完全緩解或部分緩解，BRC突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類）或者使用貝伐單抗維持治療。如既往接受貝伐單抗治療者，初治后達到疾病穩(wěn)定，也可用貝伐單抗繼續(xù)維持治療；由于目前聯(lián)合使用貝伐單抗和奧拉帕利的數(shù)據(jù)不多未公布，暫不推薦同時使用貝伐單抗和奧拉帕利用于初治后的維持治療。7.1.10 放射治療 全腹腔放療（T）已經(jīng)不再作為初始治療或鞏固治療的治療選擇。新版指南推薦在鉑耐藥復發(fā)、初治后疾病進展、疾病穩(wěn)定等可以考慮局部姑息放療。7.1.11 初治結束后的處理 患者在初始治療（6個周期化療）后應接受再次臨床評估。如果無疾病進展（臨床完全緩解）可觀察隨訪。部分緩解或出現(xiàn)進展者應接受二線治療。初始治療結束后可考慮維持治療。7.1.12 隨訪推薦 腫瘤復發(fā)可以通過臨床癥狀（如盆腔痛、體重減輕、生化指標（CA125水平）升高和（或）影像學檢查發(fā)現(xiàn)。保留生育功能的患者需用超聲檢測，在完成生育后考慮行根治性手術（2B如果初治治療前CA125升高每次隨訪都應監(jiān)測CA125以及其他腫瘤標志物。7.1.13 單純CA125水平升高的處理 對于臨床完全緩解而隨訪中發(fā)現(xiàn)CA125水平上升但沒有腫瘤復發(fā)的癥狀體征，盆腔檢查和胸/腹/盆腔CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常者，是否立即處理仍有爭議。原來從未接受過化療的患者應作為新診斷病例處理進行必要的影像學檢查和細胞減滅術，然后根據(jù)指南推薦的方案進行處理。對于原來已接受過化療的生化復發(fā)患者從CA125升高到出現(xiàn)臨床復發(fā)的中位時間是～6個月現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示生化復發(fā)后立即進行治療并沒有生存獲益。因此，建議患者參與臨床試驗或暫時推遲治療時間（觀察）直到出現(xiàn)臨床癥狀。他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復發(fā)治療方式都可作為可接受的治療方式（2B。4 腫瘤復發(fā) 經(jīng)過連續(xù)兩種化療方案，沒有持續(xù)性臨床獲益的患者（難治性，或腫瘤在6個月內(nèi)復發(fā)的患者（鉑耐藥）預后很差。建議患者參加臨床試驗以確定哪些藥物對她們有效。這些患者再次治療時不推薦使用含鉑類或紫杉醇的化療方案。對于鉑類耐藥或部分緩解的Ⅱ～Ⅳ期患者，復發(fā)時可選的治療方式包括復發(fā)治療、臨床試驗或觀察（觀察為類。初始化療后6個月或更長時間復發(fā)屬于“鉑敏感型復發(fā)”，首次復發(fā)首選含鉑類藥物聯(lián)合方案進行化療（1類。每～4個療程化療后（取決于所用的藥物）均應行臨床評估，以判斷患者是否從化療中獲益。曾接受連續(xù)兩種以上不同化療方案而無臨床獲益的患者，再次治療時獲益的可能性很小。應該根據(jù)患者的個體情況選擇支持治療、繼續(xù)治療還是參與臨床試驗。對于鉑敏感復發(fā)的患者，在完成復發(fā)胸/腹/盆腔TMRIPET-CT或PET進行評估。7.1.15 可以接受的復發(fā)治療方案 鉑敏感的復發(fā)推薦采用聯(lián)合化療方案，仍可使用以鉑類為基礎的聯(lián)合化療（1類。化療方案包括：卡鉑/紫杉醇（1類、卡鉑/多柔比星脂質體（1類、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/鉑/鉑/明可延長無進展生存期、順鉑/吉西他濱或卡鉑/吉西他濱/貝伐單抗。鉑耐藥患者首選非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、紫杉醇周療±帕唑帕尼、多柔比星脂質體±貝伐單抗、紫杉醇周療±貝伐單抗、拓撲替康±貝伐單抗其有物甲、濱酰胺、多柔比星、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白紫杉醇為64%六甲密胺和異環(huán)磷酰胺的緩解率分別為14%和12%?？ㄅ嗨麨I對于紫杉類和鉑類耐藥患者有一定療效。此外，對于無法耐受細胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物（包括阿那曲唑、來曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）進行內(nèi)分泌治療也是一種選擇。專家組認為貝伐單抗是復發(fā)患者的首選（特別是合并腹水者，在鉑敏感或鉑耐藥患者中均有效單藥貝伐單抗的反應率為20%它可能導致高血壓、動脈血栓形成和腸穿孔。禁用于有胃腸穿孔高風險的患者。如果患者在復發(fā)后對化療+貝伐單抗治療有反應，可以繼續(xù)使用貝伐單抗作為維持治療直到疾病進展或者無法耐受毒性LA研究評估貝伐單抗聯(lián)用其他化療藥包括脂質體多柔比星、紫杉醇周療和拓撲替康在鉑耐藥患者中的作用，結果提示使用貝伐單抗聯(lián)合化療方案能改善3.3個月，改善S紫杉醇周療/貝伐單抗、脂質體多柔比星/貝伐單抗、拓撲替康/貝伐單抗。OCEANS研究評估貝伐單抗聯(lián)合卡鉑/吉西他濱在既往未使用貝伐單抗的鉑敏感復發(fā)患者中的療效，結果提示使用貝伐單抗聯(lián)合化療方案能改善S4善S在2017組將貝伐單抗/卡鉑/吉西他濱的證據(jù)等級從2B類改為2A類。GOG213研究評估卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗用于鉑敏感復發(fā)患者中的作用，結果發(fā)現(xiàn)貝伐單抗組能改善其中位總生存時間達4.9個月。因此，在2017版指南更新中，也將卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗作為潛在有效的藥物。目前A批準用于卵巢癌的抑制劑有奧拉帕利、盧卡帕尼和尼拉帕利。奧拉帕利用于復發(fā)性卵巢癌總體反應率為34%有R1和2基因突變的患者效果更好2研究評估奧拉帕利用于鉑敏感復發(fā)BA突變的高級別漿液性卵巢癌患者，經(jīng)過≥2線化療后維持治療的作用，結果發(fā)現(xiàn)使用奧拉帕利能顯著延長中位S達16個月（19.1月.于2研指推奧帕劑于接≥2線化療的卵巢癌患者的維持治療。盧卡帕尼是另一種口服的P制ARIEL-3試驗顯示對于鉑敏感復發(fā)有A突變的患者S高于無突變患（12.8月.2月鉑敏感患者使用盧卡帕尼的反應率為66%鉑耐藥為25%盧卡帕尼更適合用于鉑耐藥的患者因為這類患者沒有很好的藥物可選擇。尼拉帕利也是另一種口服P2抑制劑A試驗評估尼拉帕利用于鉑敏感復發(fā)患者治療后緩解的維持治療。數(shù)據(jù)顯示無論有無BRCA突變尼拉帕利都能延長無BRCA胚系突變的患者服用尼拉帕利后S延長（12.9月vs.3.8月，有胚系突變的患者使用尼拉帕尼后改善更顯（21.0月.5月基于此研究專家組推薦尼拉帕尼作為接受≥2線鉑為基礎化療達到完全或部分反應的鉑敏感復發(fā)患者的維持治療。72 少見病理組織學類型的卵巢腫瘤（H） 少見的病理類型包括 （MMMT液性癌、低級別（G1級）漿液性/子宮內(nèi)膜樣上皮癌、交界性上皮性腫瘤、惡性性-間質腫瘤和惡性生殖細胞腫瘤它們的生物學行為和治療方法與上皮性卵巢癌不同，癥狀出現(xiàn)較早，且多局限于一側卵巢，往往術后才能確診。部分患者適合接受保留生育功能的手術。7.2.2 推薦的輔助檢查 如有臨床指征，可檢測腫瘤標志物包括CA125、抑制素、AFP和G。年齡<35歲的盆腔包塊患者必須檢測AP水評無殖胞。果黏腫，行腸檢查以排除隱匿原發(fā)的胃腸道腫瘤轉移至卵巢。7.2.3 手術 如果患者要求保留生育功能術中需對腫物行冰凍切片評估，如果冰凍切片提示卵巢腫物屬惡性生殖細胞腫瘤、交界性卵巢腫瘤或臨床Ⅰ期上皮性卵巢癌或間質腫瘤，可行保留生育功能的手術。對于無生育要求的患者、臨床Ⅱ～Ⅳ期間質腫瘤和癌肉瘤患者，應按照上皮性卵巢癌診療指南進行全面手術分期。7.2.4 透明細胞癌 透明細胞癌被認為是高級別腫瘤，它比其他H癌WT-1包括全面的手術分期加術后治療。淋巴結切除可以改善生存率。h合征與子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細胞癌和漿液性乳頭狀癌有關。ⅠA可觀察或化療ⅠB～ⅠC患者術后推薦紫杉醇/卡鉑或多西他賽/卡鉑化療Ⅱ～Ⅳ期透明細胞癌術后治療與上皮性卵巢癌相同，晚期患者預后很差。有數(shù)據(jù)提示透明細胞癌術后3或6個療程的化療作用相當單側交界性透明細胞癌可以選擇保留生育功能手術和（或）觀察/隨訪。7.2.5 黏液性癌 卵巢黏液性癌通常能早期診斷且預后良好5年生存率為80%～90%于20～40可以占滿整個盆腔。初始治療包括全面的手術分期加術后治療或觀察。懷疑或者確診為黏液性腫瘤者須切除闌尾。Ⅰ期患者未完成生育者可以考慮接受保留生育功能的手術。黏液性癌患者必須對胃腸道進行評估和檢測CA199以排除隱匿的胃腸道原發(fā)腫瘤轉移至卵巢胃腸道腫瘤轉移至卵巢更為常見，但病理上比較難鑒別是卵巢原發(fā)黏液性癌或轉移性黏液性腺癌免染色能助診斷ⅠA和ⅠB期術后可以觀察和隨訪，ⅠC期術后可以選擇（1觀察（2卡鉑和紫杉醇或多西他賽（35-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑（4）卡倍他濱/奧沙利鉑。Ⅱ～Ⅳ期術后治療包括（1上皮性卵巢癌化療方案化療（25-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑。（3）卡倍他濱/奧沙利鉑。復發(fā)性黏液性癌的治療方案包括（1）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑±貝伐單抗（2B類（2）卡倍他濱/奧沙利鉑。7.2.6 低級別漿液性癌/G1級子宮內(nèi)膜樣上皮癌 子宮內(nèi)膜樣上皮癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關，免疫組化染色CK78、125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質細胞瘤十分相似。低級別漿液性癌好發(fā)色WT-1和雌激素受體陽性。初始治療包括完整的全面分期手術和術后治療或觀察。交界性漿液性癌和內(nèi)膜樣癌患者可以選擇保留生育功能。有部分臨床醫(yī)生認為這種類型的腫瘤不適合行新輔助化療，因為它們對化療不敏感。ⅠA和ⅠB期術后可以選擇觀察和隨訪。ⅠC期術后可以選擇（1）卡鉑和紫杉醇或多西他賽（2觀（B類（3內(nèi)分泌治療包括阿那曲唑、來曲唑、依西美坦、亮丙瑞林和他莫昔芬（2B。Ⅱ～Ⅳ期術后可以選擇（）上皮性卵巢癌一線化療（2）（2B近的一個研究提示Ⅱ～Ⅳ期低級別漿液性癌患者術后以鉑為基礎化療的患者使用內(nèi)分泌維持治療可能有效雖總生存期并沒有很明顯的改（102.7月vs.115.7月。7.2.7 惡性生殖細胞腫瘤 包括無性細胞瘤未成熟畸胎瘤胚胎瘤和卵黃囊（內(nèi)胚竇瘤好發(fā)于年輕女性確診的中位年齡是～20歲，診斷時多為Ⅰ期如果考慮使用博來霉素輔助檢查中應包括肺功能檢測。年齡小于35歲的盆腔腫物患者需要測定AP。惡性生殖細胞腫瘤患者預后較好。規(guī)范化治療后5年生存率>85%。7.2.7.1 初始治療 如果患者無生育要求初治手術時應參照上皮癌方法行全面分期手術。有生育要求者任何期別的惡性生殖細胞腫瘤都可以保留生育功能。兒童和青春期患者的手術范圍與成人有所區(qū)別，早期的生殖細胞腫瘤可以不用全面分期。術后可使用超聲進行隨訪監(jiān)測?；颊咄瓿缮罂煽紤]接受根治性手術（2B。根據(jù)歐洲學者及兒科相關研究結果，Ⅰ期的無性細胞瘤、Ⅰ期未成熟畸胎瘤患者術后可僅隨訪，部分ⅠA期和ⅠB期的兒童和青春期患者可以考慮化療或者隨訪。Ⅱ～Ⅳ期患者建議術后化療。有以下高危因素（1）卵黃囊瘤（2）Ⅱ～Ⅳ期無性細胞瘤（3）Ⅰ期G2～3或Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤等術后需接受～4個療程BEP方（博來霉素+依托泊苷+鉑類（3周期BⅠB少化療反應的毒性作用極為必要，可用3個療程依托泊苷+卡鉑方案進行化療［卡鉑400mg/m2（AUC5～6，第天；依托泊苷120mg/m2，第～3天4共3療程］。即使中性粒細胞減少，也不建議減少劑量或延遲化療。化療后取得臨床完全緩解的患者，治療結束2年內(nèi)應每2～個月隨訪1測AFP和G平（果療有高異常升高且有明確腫瘤復發(fā)的患者，治療選擇（2B類）包括（1）大劑量化療（）慮追化療。烈建這些患轉診至他三醫(yī)療機接受有治愈可能的治療。7.2.7.2 有殘余病灶或腫瘤復發(fā) 但AP和水平正常的患者可考慮行手術切除腫瘤也可以選擇觀察。后續(xù)治療主要取決于術中的發(fā)現(xiàn)：殘留腫瘤、良性畸胎瘤或壞死組織。對一線化療后仍有明確殘留病灶以及AFP和（或）水平持續(xù)升高的患者，推薦采用TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）方案或干細胞移植支持下的大劑量化療。強烈建議這些患者轉診至其他三級醫(yī)療機構接受有治愈可能的治療。對已接受多種化療方案后仍有腫瘤殘留或復發(fā)、已