協(xié)和急診課件

TEG監(jiān)測(cè)患者血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)

及指導(dǎo)成分輸血常規(guī)凝血檢測(cè)難以評(píng)估凝血狀態(tài)全貌2常規(guī)凝血檢測(cè)PTAPTT出凝血時(shí)間D-二聚體FSP血小板計(jì)數(shù)/功能評(píng)估凝血全貌血液凝固過(guò)程啟動(dòng)血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)血小板-纖維蛋白凝塊強(qiáng)度凝固時(shí)間凝血因子纖溶酶血凝塊穩(wěn)定性血凝塊溶解TEG?

反映凝血-纖溶全過(guò)程時(shí)間(min)探針旋轉(zhuǎn)振幅(mm)TEG反映了除了血管內(nèi)皮因素之外,從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過(guò)程PTaPTTACTPFA100OPAPlateletwokesVerifyNowD-Dimer凝血檢測(cè)能看到什么?TEGAnalysisaPTTACTPTPlateletTestD-dimerTEG反映了除了血管內(nèi)皮因素之外,從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過(guò)程RapidTEG參數(shù)5AnnalsofSurgery?Volume251,Number4,April2010rTEGACT定量檢測(cè)血液中肝素含量y=49.5+166.2x60-6U/ml治療范圍內(nèi)，TEGACT值和血樣中肝素含量成線性關(guān)系y=49.5+166.2x；r=0.97R凝血時(shí)間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強(qiáng)度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強(qiáng)度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂5-10min53°-72°1-3min50-70mm0-8%0-15%凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解RapidTEG參數(shù)介紹ACT，正常值范圍（86-118S）：自檢測(cè)開(kāi)始至最初的纖維蛋白形成；ACT延長(zhǎng)---提示凝血因子缺乏或者血液稀釋K時(shí)間，正常值范圍（1-2min）：達(dá)到20mm振幅所需要的時(shí)間；K延長(zhǎng)---提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能a角度，正常值范圍（66-82度）：凝塊形成曲線的角度；a角度減小--提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能MA值，正常值范圍（54-72mm）：血凝塊的最大強(qiáng)度；MA減小-提示低血小板功能G值，正常值范圍（5.3K-12Kdynes/cm2

）LY30，正常值范圍（0-7.5%），達(dá)到MA后30分鐘降解的比例，體現(xiàn)纖溶活性10JTrauma.2011;71:407–41711TEG圖形介紹TEG血栓彈力圖分析圖重要的凝血藥物組別名字作用TEG作用抗凝藥華法令阻斷肝臟產(chǎn)生凝血因子增加R普通肝素枸櫞酸化低分子肝素阻斷凝血酶產(chǎn)生阿加曲班水蛭肽（比伐盧定）水蛭素（重組水蛭素）阻斷凝血酶作用促凝藥凝血酶原復(fù)合物激活的凝血酶原復(fù)合物增加凝血酶生成減小R新鮮冷凍血漿冷沉淀重組VII因子補(bǔ)充缺失/消耗的因子維生素K1片維生素K3片（亞硫酸氫鈉甲萘醌片）替代維生素k魚(yú)精蛋白中和肝素作用血小板抑制劑阿昔單抗依非替巴替羅非班糖蛋白膜IIb/IIIa抑制減小MA-只在ADP血小板圖潘生丁cAMP抑制西洛他唑磷酸二酯酶抑制波立維抵克立得ADP(P2Y12)受體抑制阿司匹林布洛芬環(huán)氧化酶抑制減小MA-只在AA血小板圖血小板增強(qiáng)劑去氨加壓素通過(guò)釋放FVIII和vWF增加血小板粘附可能顯示增加MA促纖溶鏈激酶尿激酶tPA(組織纖溶酶原激活劑)激活纖溶酶溶解血塊增加LY30抗纖溶藥6-氨基己酸氨甲環(huán)酸抑肽酶抑制纖溶酶作用減少LY30報(bào)告病人和標(biāo)本的信息包括注釋在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)診斷結(jié)論和簽名報(bào)告具體數(shù)據(jù)并用實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)<high>和<low>提示超過(guò)范圍的異常血栓彈力圖檢測(cè)報(bào)告--首頁(yè)合理使用肝素和魚(yú)精蛋白15TEG?肝素的作用未能完全逆轉(zhuǎn)。經(jīng)驗(yàn)性地過(guò)多使用魚(yú)精蛋白，可能引起纖溶，造成遲發(fā)的出血。隨著血液中魚(yú)精蛋白濃度的升高，其血凝塊形成的速度減慢，出現(xiàn)纖溶的程度越高。出血風(fēng)險(xiǎn)增加AnnThoracSurg2006;81:1720–7

-肝素酶對(duì)比測(cè)試-評(píng)估肝素殘留16綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時(shí)間KH=K

提示血樣本中沒(méi)有肝素存在R時(shí)間KH<K

提示血樣本中有肝素存在TEG能夠很好地體現(xiàn)不同類(lèi)型肝素不同濃度的下的凝血狀態(tài)17隨著肝素濃度的升高，R時(shí)間和K時(shí)間延長(zhǎng)，a角度縮小AmJClinPathol2000;113:725-731TEG能夠很好地反映使用各類(lèi)型肝素和給予魚(yú)精蛋白后的凝血狀態(tài)181.正常對(duì)照組；2.使用三種肝素，0.5U/mL；3.使用肝素+魚(yú)精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+魚(yú)精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶AmJClinPathol2000;113:725-73119TEG血小板圖檢測(cè)—個(gè)體化抗血小板治療有效工具ADP(Adenosinediphosphate)–檢測(cè)ADP抑制劑氯吡格雷(波立維)普拉格雷(Effient?)噻氯吡啶(Ticlid?)AA(ArachidonicAcid)–檢測(cè)COX-1(環(huán)氧酶)抑制劑阿司匹林

Full(ADP&AA)基線藥物作用纖維蛋白血小板功能20

TEGPlateletMapping?原理57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板抑制率%inhibition=100–[(MApi-MAf)/(MAt-MAf)]*100MApi=MAADPorMAAA；MAf=Mafibrin；MAt=MAthrombinorMAKHTEG在急診的應(yīng)用監(jiān)測(cè)病人凝血狀態(tài)及預(yù)防外傷后肺栓塞高危患者更好地預(yù)測(cè)出血和輸血需求指導(dǎo)血制品的使用診斷肝素殘留和纖溶亢進(jìn)TEG分析血栓原因，監(jiān)測(cè)抗血小板藥物治療效果術(shù)前凝血功能的評(píng)估，評(píng)估術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)21協(xié)和醫(yī)院臨床血栓彈力圖試驗(yàn)開(kāi)單說(shuō)明檢測(cè)目的醫(yī)囑選擇采血管要求甲類(lèi)醫(yī)保1.評(píng)估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.判斷出血原因、指導(dǎo)輸血和檢測(cè)相關(guān)藥物使用效果3.預(yù)防DIC區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效如比伐盧定、抗Xa、重組VII因子等5.評(píng)估術(shù)后發(fā)生血栓的幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生

6.快速檢測(cè)凝血狀態(tài),定量評(píng)估肝素，指導(dǎo)輸血，篩選創(chuàng)傷病人PE發(fā)生的幾率；

血栓彈力圖試驗(yàn)（普通）藍(lán)帽管一管280元1.評(píng)估肝素、低分子肝素的療效2.評(píng)估中和肝素后的效果血栓彈力圖試驗(yàn)–肝素（套）藍(lán)帽管一管560元1.測(cè)定AA類(lèi)抗血小板藥物的療效：阿司匹林等2.評(píng)估再缺血事件和出血事件的幾率3.檢測(cè)纖維蛋白原參與血凝塊的功能

血栓彈力圖試驗(yàn)（AA）藍(lán)帽管一管綠帽管一管840元1.測(cè)定ADP類(lèi)抗血小板藥物的療效，如波利維等2.PCI術(shù)后患者服用ADP誘導(dǎo)劑類(lèi)抗血小板藥物后血栓和出血幾率3.CABG術(shù)前?？寡“逅幬镄g(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)及擇期手術(shù)時(shí)間的選擇血栓彈力圖試驗(yàn)（ADP)藍(lán)帽管一管綠帽管一管840元1.測(cè)定抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、波利維等2.評(píng)估肝素、低分子肝素的療效及中和肝素后效果3.檢測(cè)纖維蛋白原參與血凝塊的功能血栓彈力圖試驗(yàn)（AA、ADP）藍(lán)帽管一管綠帽管一管1120元1.測(cè)定各類(lèi)抗栓藥物檢測(cè)抗血小板藥物的療效，如阿司匹林、氯吡格雷等2.檢測(cè)纖維蛋白原參與血凝塊的功能3.評(píng)估肝素、低分子肝素的療效及中和肝素后效果

血栓彈力圖試驗(yàn)（肝素、AA、ADP）藍(lán)帽管一管綠帽管一管1400元注：周一至周日下午16點(diǎn)前接收受理標(biāo)本，16點(diǎn)以后送檢需要提前電話聯(lián)系；采血時(shí)無(wú)空腹要求，隨時(shí)采集血標(biāo)本，血標(biāo)本采集后半小時(shí)內(nèi)送至檢驗(yàn)科。經(jīng)外周靜脈采血與PT化驗(yàn)要求一致，如第一次失敗，請(qǐng)5分鐘后再抽血。請(qǐng)按抗凝管刻度要求抽滿，上下混勻。當(dāng)測(cè)定各類(lèi)抗血小板藥物的療效（抑制率）時(shí)，采集血液標(biāo)本請(qǐng)務(wù)必先采藍(lán)管血后采綠管血。送血樣時(shí)需提供的相關(guān)信息：采血時(shí)間、姓名、住院號(hào)，診斷及患者是否使用肝素或抗血小板藥物（請(qǐng)標(biāo)注于采血管上）。血栓彈力圖聯(lián)系電話：9722（8:00-15:00）9734（24小時(shí)）

-篩選外傷患者發(fā)生肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)的患者快速TEG

(RapidTEG)可用于預(yù)測(cè)外傷患者的肺栓塞(PE)的發(fā)生。

研究要點(diǎn)1225名外傷患者接受快速TEG

(r-TEG)檢測(cè)2.7%的患者出現(xiàn)PE（33人）最大凝塊強(qiáng)度(MA)預(yù)示著出現(xiàn)PE最大凝塊強(qiáng)度(MA)大于65mm的患者出現(xiàn)PE的幾率是其他患者的6倍232011年美國(guó)外傷協(xié)會(huì)年會(huì)的報(bào)告CottonBA、RadwanZA以及HolcombJB德克薩斯大學(xué)

r-TEG比傳統(tǒng)檢測(cè)更能預(yù)測(cè)輸血需求德克薩斯大學(xué)，在1974例外傷患者中的研究結(jié)果，24ACT能很好地預(yù)測(cè)患者的出血和紅細(xì)胞輸注。(p=0.03)a角度在預(yù)測(cè)血漿的輸注方面有著最好的預(yù)測(cè)價(jià)值(p<0.001)MA能很好地預(yù)測(cè)血小板的輸注(p<0.001)LY-30能夠很好地檢測(cè)纖溶亢進(jìn)

結(jié)論：因此r-TEG比傳統(tǒng)檢測(cè)更能預(yù)測(cè)血液制品的使用，在外傷患者中r-TEG能夠代替?zhèn)鹘y(tǒng)檢測(cè)AdmissionRapidTEGcanreplaceconventionalcoagulationtestsintheED:Experiencewith1974consecutivetraumapatientsHolcombJB,CottonBA,etal,UTHealth,Houston,Texas

-TEG-ACT用于預(yù)測(cè)早期的大輸血25枸櫞酸化的血樣德克薩斯大學(xué)健康醫(yī)學(xué)中心的研究從入院到采血完成，平均需要7分鐘；從送血到開(kāi)始檢測(cè)，平均需要5.5分鐘；采用遠(yuǎn)程軟件，得到及時(shí)的信息；結(jié)果ACT>128s,預(yù)示6小時(shí)內(nèi)的大輸血（超過(guò)10個(gè)單位）；P=0.01ACT<105s,預(yù)示24小時(shí)內(nèi)不需要接受輸血;P=0.04JTrauma.2011;71:407–417r-TEG能夠很好地預(yù)測(cè)輸血的需求，因此患者入院后，可以檢測(cè)TEG-ACT，以更好地向血庫(kù)或者其它醫(yī)院調(diào)配血液ACCF/AHA指南2011年AHA指南推薦：POCT檢測(cè)（包括TEG）在輸血中是必須使用的。A類(lèi)證據(jù)。CABG病例指導(dǎo)成份輸血圖形案例患者由于血小板功能低下，術(shù)后輸注魚(yú)精蛋白后出現(xiàn)少量滲血臨床醫(yī)生根據(jù)TEG所測(cè)MA值降低，遂給予1單位的血小板

患者滲血緩解27CABG病例避免不必要的輸血使用魚(yú)精蛋白后患者有少量滲血正常情況下輸注2單位的血小板–本案沒(méi)有輸注沒(méi)有輸注血小板的原因是TEG檢測(cè)MA值為53.7，血小板功能處于正常低限等待一段時(shí)間后患者不再滲血28快速TEG準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予2個(gè)單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測(cè)PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常術(shù)中失血1000ml，給予2個(gè)單位懸紅液29AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81快速TEG準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷術(shù)前檢測(cè)TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測(cè)TEG：R時(shí)間、K時(shí)間延長(zhǎng)、α角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)30AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81快速TEG準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷術(shù)后30min監(jiān)測(cè)TEG：提示纖溶亢進(jìn)31后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測(cè)，除D-二聚體外，其它凝血指標(biāo)無(wú)異常。給予抗纖溶治療AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81快速TEG準(zhǔn)確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因

-TEG對(duì)纖溶亢進(jìn)的診斷3h后監(jiān)測(cè)TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常325h后，TEG恢復(fù)正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-81案例2、術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓急性心梗入院，PCI術(shù)后常規(guī)劑量?jī)陕?lián)血小板藥物，出院后三天再次發(fā)病，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓。二次入院時(shí)，測(cè)血栓彈力圖無(wú)論ADP抑制率還是AA抑制率均<30%MAADP>47mm案例3、需要停藥時(shí)，您有依據(jù)嗎？62歲女性患者，2007年7月行PCI手術(shù)，服用阿司匹林+波立維一年，于2008年7月停波立維。8月3日復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)梗。4日再次行PCI術(shù)。術(shù)前服用沖擊量波立維。術(shù)前后回ICU即刻出現(xiàn)口部插管、引流管大量出血。輸FFP10單位仍出血不止。再輸2單位血小板，出血停止。行TEG普通檢測(cè)，提示各項(xiàng)指標(biāo)正常；輸完后做TEG血小板圖，35輸血后TEG血小板圖實(shí)驗(yàn)氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率為0%36一個(gè)月后復(fù)查T(mén)EG血小板圖

(先停藥一周后，服波立維半片/日，隔日一片）服用氯吡格雷半片后抑制率為74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率為2.1%37由于患者可能的對(duì)抗血小板藥物敏感性的巨大差異，應(yīng)用常規(guī)劑量抗血小板藥物后，使用TEG對(duì)抗血小板藥物的藥效評(píng)價(jià)是必要的。案例4抗血小板藥物導(dǎo)致出血主訴：間斷胸痛4年，再發(fā)加重2天。既往史：糖尿病史6年、高脂血癥6年。入院診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死行PCI38案例4術(shù)后查T(mén)EG：CKH:MA值55.1R值10.1min;CK:R值13.8minADP類(lèi)藥物抑制率：100%39MAADP=14mm案例440AA類(lèi)藥物抑制率25.7%案例4遂增加阿司匹林為200mgqdpo增強(qiáng)抗血小板效果,病情平穩(wěn)后出院。一周后患者因“腦出血”收入我院神經(jīng)外科解讀：目前TEG對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)的管理，主要在于波立維的藥物調(diào)整。當(dāng)病人MAADP<31mm時(shí)，患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（14mm），由于該患者的基線MACK也不高（55.1mm），R時(shí)間也明顯延（13.8min），并提示有肝素存在，凝血因子被抑制；這時(shí)進(jìn)一步增加抗血小板藥物療效就增加了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)。案例5抗血小板藥物導(dǎo)致出血PCI術(shù)后查血栓彈力圖ADP抑制率5.3%MAADP:60.1mm提示氯吡格雷抵抗案例5氯吡格雷150mg/天7天后復(fù)查ADP%:21.5%MAADP:48.3mm案例5考慮抑制率仍不滿意加用西洛他唑25mgBID2個(gè)月后患者突發(fā)左肩疼痛，持續(xù)不緩解。

案例5復(fù)查血栓彈力圖：血小板抑制率57.1%MAADP:32.5mm典型病例-5患者發(fā)生左肩血腫47在應(yīng)用較大劑量或較強(qiáng)烈的抗血小板藥物后的初期，對(duì)血小板活性的監(jiān)測(cè)是避免患者出血風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。TEG用于術(shù)前凝血功能評(píng)估TEG可以用于多種凝血因子/血小板功能低下的患者的術(shù)前評(píng)估凝血因子的缺陷XII因子缺乏血管性血友病血友病….血小板功能的低下長(zhǎng)期使用阿司匹林和/或氯吡格雷的患者監(jiān)測(cè)其對(duì)凝血功能的影響，并評(píng)估術(shù)前采取的措施是否有效。48TEG指導(dǎo)術(shù)前抗血小板藥物停藥既往使用抗血小板藥物的患者如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)？停藥時(shí)間？一周？3天？5天？-------存在爭(zhēng)議是否有客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)？TEG49根據(jù)入院時(shí)ADP藥物檢測(cè)的MA值來(lái)預(yù)估手術(shù)時(shí)間目前2011年ACCF/AHA，推薦CABG術(shù)前?？寡“逅幬?天；2012年發(fā)表在美國(guó)“Circulation，Cardiovascularinterventions”雜志的文章，由美國(guó)sina中心，Gurbel醫(yī)生進(jìn)行的研究在CABG術(shù)前采用TEG指導(dǎo)停藥天數(shù)，研究發(fā)現(xiàn)按照此種停藥方法，不會(huì)增加患者術(shù)后出血量。同時(shí)減少了患者等待手術(shù)的時(shí)間平均為2.7天，相比指南的5天減少了近50%。50CircCardiovascInterv2012;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停藥5天以上停藥3-5天一天內(nèi)手術(shù)根據(jù)ADP藥物抑制率選擇手術(shù)時(shí)機(jī)入選標(biāo)準(zhǔn)：擬行OPCABG患者，給予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/天，持續(xù)1周以上；排除標(biāo)準(zhǔn)：LVEF<40%紅細(xì)胞壓積<33%血小板計(jì)數(shù)<100×109/L血肌酐>1.4mg/dL100例患者入選，分為2組，各50例，其中1組使用阿司匹林（氯吡格雷）至術(shù)前1天；另一組使用至術(shù)前3天51Kwaketal.JACCVol.56,No.24,2010:1994–2002根據(jù)ADP藥物的抑制率選擇手術(shù)時(shí)機(jī)按術(shù)前患者檢測(cè)ADP抑制率的高低，分為三組52ADP血小板抑制率（15.0%-43.4%）ADP血小板抑制率（43.6%-75.9%）ADP血小板抑制率（76.5%-100%）P術(shù)前氯吡格雷抑制率29±1159±1087±8<0.001阿司匹林抑制率69±2167±2174±160.381MA60.4±6.462.5±5.461.6±5.40.337Kwaketal.JACCVol.56,No.24,2010:1994–2002根據(jù)ADP藥物的抑制率選擇手術(shù)時(shí)機(jī)研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血及輸血量與停藥時(shí)間沒(méi)有顯著相關(guān)性。53全部患者血小板抑制率（15.0%-43.4%）血小板抑制率（43.6%-75.9%）血小板抑制率（76.5%-100%）P值術(shù)后24h失血（ml）740±283623±249683±254914±264<0.001輸RBC的患者數(shù)27(27)3(9)7(21)17(51)<0.001輸RBC量（U）0.4±0.80.1±0.30.4±0.90.7±0.90.003輸FFP的患者數(shù)11(12)1(3)3(9)7(21)0.019輸FFP量（U）0.4±1.10.1±0.20