心律失?；鶎邮謨?cè)

心律失?；鶎邮謨?cè)課件第1頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月在我國(guó)，心血管疾病導(dǎo)致的死亡占到城鄉(xiāng)居民死亡原因的40%以上，居各類死因首位1心律失常是心血管疾病常見的臨床表現(xiàn)形式，尤其室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常，不但加重原有疾病，還可誘發(fā)心源性猝死2隨著生活節(jié)奏的加快，社會(huì)心理因素諸如工作壓力被證實(shí)與心血管病發(fā)生密切相關(guān)31,中國(guó)心血管病報(bào)告編寫組，中國(guó)心血管病報(bào)告2012概要，中國(guó)循環(huán)雜志2013年第28卷6期2,楊寶峰，蔡本志，心律失常發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展，國(guó)際藥學(xué)研究雜志2010年第37卷第2期3,吳兆蘇，社會(huì)心理因素與心血管病關(guān)系的流行病學(xué)研究進(jìn)展，《中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)》2001年第1期4，ConsueloHuertaetal,RespiratoryMedicationsandtheRiskofCardiacArrhythmias,Epidemiology,2005;(16)3心律失常的流行病學(xué)各類心律失常的患病人數(shù)占比4第2頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常的危害心律失常急性發(fā)作?？砂橛醒簞?dòng)力學(xué)障礙，甚至有危及生命的可能。其中又以快速型心律失常更為多見11,劉元生等，危重性心律失常的臨床特點(diǎn)和急診處理，新醫(yī)學(xué)，2006年37卷8期2,李曉搖張海澄，2014年AHA/ACC/HRS心房顫動(dòng)患者管理指南更新亮點(diǎn)，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2014年第28卷第2期3,中國(guó)心血管病報(bào)告編寫組，中國(guó)心血管病報(bào)告2012概要，中國(guó)循環(huán)雜志2013年第28卷6期4.王群山，室性心動(dòng)過速的治療進(jìn)展，國(guó)際心血管病雜志2007年第34卷第4期房顫可使卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5倍、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加3倍、癡呆和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2倍2。我國(guó)人群心臟性猝死發(fā)生率為41.8／10萬人。男性高于女性，25歲以上的心臟性猝死發(fā)生率較高。估計(jì)全國(guó)每年發(fā)生心臟性猝死54.4萬例3

。心源性猝死中有62%~80%由室性心動(dòng)過速等惡性心律失常所致4第3頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄心律失常的處理總則心律失常的分類和治療非藥物治療的操作流程第4頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)先明確診斷優(yōu)先識(shí)別血液動(dòng)力學(xué)障礙盡早電復(fù)律臨時(shí)起搏器/提高心率的藥物有無緩慢性心律失常異位快速性心律失常處理流程心律失常急性發(fā)作首先判斷血液動(dòng)力學(xué)狀況第5頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月“是否有器質(zhì)性心臟病”關(guān)系到“是否有誘發(fā)因素”關(guān)系到基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的糾正治療措施酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂、用藥不當(dāng)?shù)染蓪?dǎo)致心律失常的發(fā)生，糾正這些誘因可控制心律失常治療策略心功能不全患者重點(diǎn)在基礎(chǔ)心臟病的控制上治療措施普羅帕酮不能用于合并嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病臨床預(yù)后器質(zhì)性心臟病若出現(xiàn)室性心律失常提示預(yù)后不良第6頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月治療與預(yù)防兼顧反復(fù)發(fā)作的快速性心律失?；虬橛醒簞?dòng)力學(xué)障礙的心律失常需采取措施預(yù)防發(fā)作（如抗心律失常藥物、射頻消融等）注意基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素等治療初發(fā)的快速性心律失常對(duì)于伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙者對(duì)于基礎(chǔ)病因未糾正者對(duì)于無血液動(dòng)力學(xué)障礙，發(fā)作規(guī)律不清楚者對(duì)于明確誘因且誘因已經(jīng)去除者需要預(yù)防發(fā)作不需要預(yù)防第7頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月急性心律失常的處理需衡量獲益和風(fēng)險(xiǎn)不同的心律失常主要考慮因素采取措施危及生命的心律失常對(duì)患者的主要獲益即“維持生命”采取有效積極措施相對(duì)穩(wěn)定的心律失常治療措施的風(fēng)險(xiǎn)即“用藥安全”過分積極可能弊大于利第8頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常急性發(fā)作的處理措施處理措施針對(duì)癥狀終止心律失常心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)障礙異位快速性心律失常控制心室率快速心室率的房顫、房撲預(yù)防復(fù)發(fā)反復(fù)發(fā)作的快速性心律失?；虬橛醒簞?dòng)力學(xué)障礙伴有血液動(dòng)力學(xué)障礙的初發(fā)快速心律失?；A(chǔ)病因未糾正，心律失常反復(fù)發(fā)作可能性大的心律失常。第9頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的應(yīng)用原則根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物不主張聯(lián)合或序貫應(yīng)用多種藥物應(yīng)用一種靜脈藥物療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠一般不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，一種藥物無效時(shí)，可采用電復(fù)律或食管調(diào)搏等非藥物治療序貫或聯(lián)合應(yīng)用，僅在室速/室顫風(fēng)暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常主要用于預(yù)防和控制心律失常復(fù)發(fā)對(duì)于威脅生命的心律失常主張應(yīng)用控制在最小有效劑量。對(duì)于非威脅生命心律失常，應(yīng)關(guān)注藥物安全性，不建議長(zhǎng)期過度應(yīng)用靜脈藥物口服藥物第10頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄心律失常的處理總則心律失常的分類和治療快速性心律失常緩慢性心律失常非藥物治療的操作流程第11頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常的分類按照心率的快慢分類快速心律失常（＞100次/分）更為常見，疾病分類復(fù)雜緩慢心律失常（＜60次/分）在老年人中較為常見P-P間期0.4秒，心率150次/分第12頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速心律失常之心動(dòng)過速的診斷流程心動(dòng)過速(竇性心律失常除外)是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整是是否否室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速伴束支阻滯室上性心動(dòng)過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動(dòng)過速心房顫動(dòng)伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動(dòng)多形室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)評(píng)估患者血液動(dòng)力學(xué)狀況：是否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰竭或心力衰竭加重神智改變休克癥狀及體征穩(wěn)定QRS寬度≥0.12秒？第13頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性心律失常快速性心律失常

快速室上性心律失常竇性心動(dòng)過速房性早搏房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)快速室性心律失常

第14頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速室上性心律失常之竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速超過150次/分時(shí)，心電圖的P波可以看不清楚，與室上速易混淆其特點(diǎn)是開始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波第15頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些因素可導(dǎo)致竇性心動(dòng)過速？竇性心動(dòng)過速可由多種因素導(dǎo)致生理因素：如運(yùn)動(dòng)、興奮等病理因素：甲亢、心肌缺血、貧血、心衰、低氧血癥、發(fā)熱等藥物因素：可卡因、兒茶酚胺類、抗膽堿能等少見因素：自主神經(jīng)功能失調(diào)、體位性直立性心動(dòng)過速綜合征等病因治療是根本措施在病因沒有糾正之前，不主張單純或過分強(qiáng)調(diào)降低心率。第16頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速室上性心律失常之房性早搏房性早搏是一種常見的心律失常，可見于器質(zhì)性心臟病、急性酒精中毒、慢性阻塞性肺部疾病、電解質(zhì)異常和地高辛過量；也可發(fā)生于健康成年人房性早搏需要治療嗎？房早通常不需要治療對(duì)精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量β受體阻滯劑但是房性早搏觸發(fā)心房顫動(dòng)，治療參照心房顫動(dòng)治療第17頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性持續(xù)性房性心動(dòng)過速易造成心動(dòng)過速性心肌病，應(yīng)注意控制心室率或轉(zhuǎn)律治療轉(zhuǎn)復(fù)節(jié)律：普羅帕酮、胺碘酮、電復(fù)律控制心室率：Β阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類藥物快速室上性心律失常之房性早搏第18頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速室上性心律失常之陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，心率150-250次/分，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。終止陣發(fā)性室上速的方法有哪些？迷走神經(jīng)刺激方法；維拉帕米和普羅帕酮；胺碘酮、β阻滯劑、洋地黃類藥物食管心房調(diào)搏電復(fù)律第19頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速室上性心律失常之心房顫動(dòng)陣發(fā)性房顫1，3（能自行終止）持續(xù)性房顫3（不能自行終止，≥7天）持久性房顫21，

持續(xù)時(shí)間<7天，絕大多數(shù)<48小時(shí)2，復(fù)律無效或無指征3，陣發(fā)性及持續(xù)性房顫均可復(fù)發(fā)新發(fā)房顫第20頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)的治療重點(diǎn)心房顫動(dòng)的治療重點(diǎn)：防止血栓-栓塞事件節(jié)律和室率控制復(fù)律方式的選擇

第21頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫抗凝治療的針對(duì)人群哪些心房顫動(dòng)患者需要抗凝？準(zhǔn)備復(fù)律或可能自行轉(zhuǎn)律的患者使用可能復(fù)律的藥物來控制室率（如胺碘酮）具有栓塞危險(xiǎn)因素的心房顫動(dòng)患者瓣膜病肥厚性性心肌病具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素（CHADS2評(píng)分≥1分）其他抗凝指征第22頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡>75歲（Age）1分糖尿?。―M）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)分（CHADS2評(píng)分）≥2分為高?；颊撸瑧?yīng)該長(zhǎng)期抗凝第23頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫復(fù)律的抗凝治療心房顫動(dòng)的復(fù)律肝素低分子量肝素直接凝血酶抑制劑Xa抑制劑竇性心律心房顫動(dòng)危險(xiǎn)因素停用抗凝藥物常規(guī)抗凝或食管超聲抗凝治療3周食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓心臟復(fù)律竇性心律心房顫動(dòng)抗凝治療4周*考慮是否需要長(zhǎng)期抗凝危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期抗凝治療左心耳血栓仍存在，首選室率控制抗凝治療3周是否否否是是肝素低分子肝素心房顫動(dòng)發(fā)作≤48小時(shí)心臟復(fù)律A，如無栓塞危險(xiǎn)因素，在心臟復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周B，如存在卒中危險(xiǎn)因素或已有血栓存在，建議長(zhǎng)期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動(dòng)常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略第24頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫急性期的抗凝藥物選擇藥物用法用量常用藥普通肝素負(fù)荷量：70U/kg靜注（成人）維持量：可從15U/kg/h開始輸注，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次，每次：依諾肝素：100U/kg/次，皮下注射

那曲肝素：85U/kg/次，皮下注射那曲肝素、依諾肝素新型口服抗凝藥服用簡(jiǎn)單，不需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，固定劑量給藥達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班第25頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月華法林在房顫抗凝中的應(yīng)用指標(biāo)具體操作注意事項(xiàng)初始劑量2.5～3mg/日老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低監(jiān)測(cè)頻率首次服用華法林后2～3天查INR；INR穩(wěn)定后4周監(jiān)測(cè)1次最佳的抗凝強(qiáng)度INR2.0～3.0INR升高明顯（5.0～10.0）時(shí)，暫停華法林1天或數(shù)天調(diào)整劑量按照0.5mg/d～1.0mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)(每3～5天)監(jiān)測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值（2.0～3.0）如發(fā)生嚴(yán)重出血，立即停藥第26頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的治療策略：節(jié)律控制還是室率控制？根據(jù)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)確定治療策略血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：緊急轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)于大多數(shù)患者：控制患者的心室率可緩解癥狀對(duì)于室率控制后癥狀仍較嚴(yán)重且不存在轉(zhuǎn)律禁忌癥者：考慮恢復(fù)竇性心律第27頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的室率控制總則目標(biāo)：急性發(fā)作期室率控制的靶目標(biāo)為80～100次/分慢性期室率控制的靶目標(biāo)為靜息心率<110次/分房顫合并癥狀用藥胺碘酮β受體阻滯劑非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑洋地黃類藥物房顫急性期不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征患者

√√

心功能不全、低血壓√

√急性冠狀動(dòng)脈綜合征者√√√

房顫慢性期非首選單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用第28頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征室率控制具體用藥用法β受體阻滯劑美托洛爾5mg，靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）艾司洛爾0.5mg/kg，靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑維拉帕米2.5－5mg，2min靜注，每15－30min可重復(fù)5－10mg，總量20mg地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給5－15mg/小時(shí)維持第29頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫伴心功能不全、低血壓的室率控制具體用藥用法胺碘酮胺碘酮靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制過度至口服用藥洋地黃類藥物去乙酰毛花苷（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注無效可在20-30min后再給0.2-0.4mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情追加在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒第30頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的治療方法：復(fù)律近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者/醫(yī)生的選擇器質(zhì)性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥胺碘酮急診擇期直流電復(fù)律是否藥物轉(zhuǎn)復(fù)是否靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b直流電a明顯存在左室肥厚（≥1.4cm）時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特b在不同臨床情況，評(píng)估患者用藥的安全性電復(fù)律適應(yīng)癥：血液動(dòng)力學(xué)障礙或藥物復(fù)律無效及不適用的房顫藥物復(fù)律適應(yīng)癥：主要適用持續(xù)時(shí)間1周內(nèi)的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的陣發(fā)性房顫動(dòng)第31頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的電復(fù)律治療方法電復(fù)律是終止心房顫動(dòng)最有效的方法是否緊急復(fù)律是否神志清醒同步電復(fù)律是否電解質(zhì)、心臟超聲檢查給予鎮(zhèn)靜劑（地西泮等）起始電量：雙相波100~200J

單相波200J再次復(fù)律可增加電量：雙相波200J，

單相波300J是否第32頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的藥物復(fù)律治療方法藥物復(fù)律主要用于持續(xù)時(shí)間1周內(nèi)的心房顫動(dòng)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾及其它β受體阻滯劑血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的新發(fā)房顫合并癥狀用藥用法用量無器質(zhì)性心臟病普羅帕酮2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg無明顯器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓及明顯左室肥厚（室壁厚度>1.4cm），血電解質(zhì)和QTc間期正常伊布利特體重>60kg,1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無效10分鐘后重復(fù)1mg。體重<60kg,每次劑量均為0.01mg/kg無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速有器質(zhì)性心臟病胺碘酮室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服第33頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫特殊類型的治療預(yù)激合并房顫/房撲患者血液動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定首選同步電復(fù)律復(fù)律或控制心室率胺碘酮或普羅帕酮復(fù)律后的建議治療射頻消融預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)禁用洋地黃、β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑第34頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫的節(jié)律控制1，2012ESC心房顫動(dòng)診療指南1治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀2抗心律失常藥物維持竇律的效力是中度的3臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，不是徹底消除4若單一藥物治療失敗,換用另一種藥物則可能會(huì)達(dá)到治療目的5藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用非常常見6選用抗心律失常藥物應(yīng)首先考慮其安全性，其次是療效抗心律失常藥物竇律維持的原則第35頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速性心律失?？焖傩孕穆墒С？焖偈疑闲孕穆墒С？焖偈倚孕穆墒СＪ倚栽绮珜扱RS波心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速第36頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速室性心律失常之室性早搏的處理無血流動(dòng)力學(xué)影響，可以不處理合并器質(zhì)性心臟病（包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征）：治療基礎(chǔ)心臟病，可考慮口服β受體阻滯劑如室早誘發(fā)室速，可按室速處理不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物。不伴器質(zhì)性心臟病：不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療癥狀明顯者可應(yīng)用β受體阻滯劑、普羅帕酮、美心律不建議應(yīng)用胺碘酮或靜脈抗心律失常藥第37頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月提示”室上速”提示“室速”快速室性心律失常之寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷寬QRS波多為室性心動(dòng)過速，可參照Brugada四步法：所有胸前導(dǎo)聯(lián)無RS波任一胸導(dǎo)R波起始至S波最低點(diǎn)的時(shí)間>100ms室房分離V1-2及V6導(dǎo)聯(lián)符合室速形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以上四點(diǎn)均不符合若診斷不清，按照室性心動(dòng)過速處理。第38頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速室性心律失常之寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷

——室房分離心電圖食管心電圖第39頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速室性心律失常之室性心動(dòng)過速室速分型非持續(xù)性室速無器質(zhì)性心臟病有器質(zhì)性心臟病持續(xù)性室速不需處理，癥狀明顯者可口服β-受體阻滯劑可能是惡性室性心律失常的先兆，癥狀明顯者按持續(xù)性室速治療心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)及以上室性早搏，持續(xù)時(shí)間小于30秒發(fā)作持續(xù)時(shí)間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定根據(jù)發(fā)作持續(xù)時(shí)間分型：第40頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月快速室性心律失常之室速/室顫根據(jù)心電圖特征和臨床表現(xiàn)分型單形性室性心動(dòng)過速多形性室性心動(dòng)過速心臟驟停，無脈性室速和室顫第41頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月單形性室速不伴器質(zhì)性心臟病的處理無器質(zhì)性心臟病的單形室速，即特發(fā)性室速，較少見。發(fā)作時(shí)有特征性心電圖圖形治療特發(fā)性室速類型處理措施右室特發(fā)性室速維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑或利多卡因左室特發(fā)性室速首選維拉帕米，普羅帕酮也可室速終止后射頻消融治療持續(xù)發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)或有血液動(dòng)力學(xué)改變電轉(zhuǎn)復(fù)第42頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月單形性室速之特發(fā)性室速右室特發(fā)性室速左室特發(fā)性室速第43頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月單形性室速伴器質(zhì)性心臟病的處理血液動(dòng)力學(xué)障礙是否同步直流電復(fù)律藥物復(fù)律/電復(fù)律首選胺碘酮藥物復(fù)律次選利多卡因胺碘酮不適用/無效聯(lián)用β受體阻滯劑3.3.1第44頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月單形性室速的胺碘酮治療藥物治療首選胺碘酮靜脈負(fù)荷劑量150mg用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。需要時(shí)10~15分鐘后可重復(fù)150mg靜脈滴注維持1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg；最高不超過2000mg次選利多卡因+3.3.1第45頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月多形性室速的分型多形性室速常見于器質(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?。不同類型多形性室速，搶救治療措施完全不同。血流?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可按室顫處理。多形性室速Q(mào)T間期延長(zhǎng)（尖端扭轉(zhuǎn)性室速）QT間期正常多形性室速Q(mào)T間期縮短多形性室速Β阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因(停用導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的藥物)硫酸鎂補(bǔ)鉀植入臨時(shí)起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因Β阻滯劑奎尼丁植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器3.3.2第46頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月多形性室速的分型標(biāo)準(zhǔn)QT間期和QTc間期計(jì)算：在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量QT間期是從QRS起始部測(cè)量到T波的結(jié)尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計(jì)算：舉例：

QT=0.40秒QTc正常值：0.47秒/男

0.48秒/女QTc=QTRR√QTc===0.45QTRR√0.40.8√第47頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月多形性室速之尖端扭轉(zhuǎn)型室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速，特指先天性或獲得性QT間期延長(zhǎng)所致者。心電圖：QRS波群的波幅和波形圍繞等電線位扭轉(zhuǎn)QT間期延長(zhǎng)的原因：先天性：是由多種影響心室復(fù)極化的心臟通道染色體基因突變所致獲得性：藥物、女性年齡大于65歲者、心臟病、心室周期延長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂、潛在基因異常等3.3.2第48頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物種類具體藥物抗感染藥金剛烷胺，克拉仙霉素，氯奎，瞵甲酸，紅霉素，氯氟菲醇，甲氟奎，莫西沙星，噴他瞇，施帕沙星，奎寧，SMZ，

酮康唑，依曲康唑抗心律失常藥胺碘酮，溴芐胺，丙吡胺，氟卡胺，依布利特，普魯卡因胺，奎尼丁，索他洛爾，多非利特抗抑郁劑氯丙嗪，氟哌啶醇，匹莫其特，喹硫平，利哌利酮，甲硫達(dá)嗪精神治療藥物阿米替林，地昔帕明，氟西汀，米帕明，文拉法辛3.3.2多形性室速之尖端扭轉(zhuǎn)型室速的病因獲得性QT間期延長(zhǎng)的原因——藥物第49頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月減少或避免誘發(fā)因素避免應(yīng)用延長(zhǎng)QT間期的藥物。糾正電解質(zhì)紊亂。β-受體阻滯劑可作為首選藥物，利多卡因及口服美西律可能有效。急性期處理后考慮ICD多形性室速之尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療糾正導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)的誘因。硫酸鎂：發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)補(bǔ)鉀臨時(shí)起搏:并發(fā)心動(dòng)過緩或有長(zhǎng)間歇應(yīng)用提高心室率的藥物獲得性QT間期延長(zhǎng)先天性QT間期延長(zhǎng)對(duì)不同原因的尖端扭轉(zhuǎn)型室速，采取何種治療？第50頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月多形性室速伴短QT間期短QT綜合征一種多基因遺傳性心律失常性疾病，有猝死高度危險(xiǎn)的綜合征。以QTc間期（QTc≤300ms）和心室或心房不應(yīng)期明顯縮短、胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性高而尖，無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，可發(fā)生陣發(fā)性房顫、室速或室顫治療急性發(fā)作時(shí)用電復(fù)律長(zhǎng)期治療考慮ICD第51頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月多形室速伴短聯(lián)律間期臨床癥狀：通常無器質(zhì)性心臟病，有反復(fù)發(fā)作暈厥和猝死家族史，可自行緩解室性早搏與正常QRS波群的聯(lián)律間期280ms~300ms。QT間期正常。發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為多形性室性心動(dòng)過速，可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，或自行終止治療：急性發(fā)作時(shí)可行電復(fù)律。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者為終止發(fā)作可首選維拉帕米靜注。長(zhǎng)期治療建議植入ICD。第52頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月多形室速之Brugada綜合征Brugada綜合征是一種常染色體顯性遺傳性疾病心電圖表現(xiàn)：右束支傳導(dǎo)阻滯圖形和V1~V3導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)上移，J波形成，下斜型ST段、ST段馬鞍形抬高，QT間期正常，以上心電圖改變并不一定同時(shí)具備。鈉通道阻滯劑可致癥狀惡化或揭示Brugada綜合征。主要表現(xiàn)為暈厥或猝死，多在夜間睡眠中發(fā)生治療急性發(fā)作時(shí)用電復(fù)律反復(fù)發(fā)作者靜脈應(yīng)用

異丙腎上腺素減少發(fā)作長(zhǎng)期治療考慮ICD第53頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月多形室速之兒茶酚胺敏感性多形室速兒茶酚胺敏感性多形室速指無器質(zhì)性心臟病患者由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的多形性室性心動(dòng)過速癥狀：典型發(fā)作者呈雙向性室性心動(dòng)過速，可進(jìn)展為心室顫動(dòng)。表現(xiàn)為暈厥、運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過速。治療：首選β-受體阻滯劑。植入ICD是預(yù)防

心源性猝死的有效方法第54頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)多形性室速的特點(diǎn)一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長(zhǎng)，沒有短——長(zhǎng)——短特征患者多存在竇速往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速治療：基礎(chǔ)病+抗心律失常藥物（急性期）

基礎(chǔ)病+ICD（長(zhǎng)期）第55頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月包括以下心律失常：

——心室顫動(dòng)

——無脈性室性心動(dòng)過速——無脈電活動(dòng)

——心臟停搏急救成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。電復(fù)律是可除顫的心臟驟停最有效的措施心臟驟?？沙澋男呐K驟停3.3.3第56頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟驟停的搶救啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測(cè)核實(shí)心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮?dú)夤懿骞苤委熆赡嬖蚧敬胧┦荂PR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響第57頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月無脈電活動(dòng)定義：無脈電活動(dòng)（PEA）是指心電圖上可以看到有心電活動(dòng)，但患者大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，意識(shí)喪失。治療：持續(xù)心肺復(fù)蘇，不得因?yàn)闄z查而停止腎上腺素靜注，初始1mg/次，無效可重復(fù)不推薦對(duì)無脈電活動(dòng)者常規(guī)使用阿托品11，2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南胸外按壓開放氣道人工呼吸心肺復(fù)蘇流程1第58頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月無脈室速及室顫治療盡快胸外按壓及電復(fù)律治療電復(fù)律無效時(shí)靜注腎上腺素再次電復(fù)律仍無效可快速靜注胺碘酮，之后再次電復(fù)律用量胺碘酮用法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持第59頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月室速/室顫風(fēng)暴室速/室顫風(fēng)暴24小時(shí)內(nèi)自發(fā)的室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群。治療流程：病因和誘發(fā)因素的處理藥物治療/電復(fù)律電復(fù)律聯(lián)合用藥冬眠療法ICD和射頻消融心室超速抑制心室顫動(dòng)或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速傳統(tǒng)的抗心律失常藥物聯(lián)合β-受體阻滯劑，最常用胺碘酮對(duì)持續(xù)單形室性心動(dòng)過速，頻率<180次/min且血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD參數(shù)，以便識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要時(shí)行冬眠療法第60頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮的應(yīng)用指征其應(yīng)用指征包括1血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心動(dòng)過速、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室速、不伴QT延長(zhǎng)的多形室速、除顫無效的心室顫動(dòng)／室速、電風(fēng)暴”輔助用藥、轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)、控制快速房顫、房撲、房性心動(dòng)過速的室率。特別適應(yīng)于伴有心功能受損的室上性或室性心律失?；颊?,楊艷敏，靜脈胺碘酮的應(yīng)用及價(jià)值，中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志2009年第23卷第2期·第61頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄心律失常的處理總則心律失常的分類和治療快速性心律失常緩慢性心律失常非藥物治療的操作流程注：以下無參考文獻(xiàn)標(biāo)注的內(nèi)容，來源《心律失常處理基層醫(yī)生手冊(cè)》第62頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月緩慢性心律失常需要急性處理的緩慢心律失常較心動(dòng)過速少見癥狀：輕者可無癥狀，重者可造成低血壓，心絞痛，心力衰竭加重，暈厥前兆或暈厥等血液動(dòng)力學(xué)障礙第63頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些患者不需要安裝永久起搏器？一些可逆性誘因?qū)е碌木徛孕穆墒С＃缂毙孕募∪毖?、高鉀血癥、酸中毒、睡眠呼吸暫停，隨著上述因素的糾正，緩慢心律失常得以糾正。一些無明顯癥狀的緩慢性心律失常如竇性心動(dòng)過緩無明顯癥狀的緩慢心律失?？梢圆话惭b永久起搏器第64頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月有癥狀的緩慢性心律失常處理基礎(chǔ)疾病和誘因的處理對(duì)癥狀性心動(dòng)過緩，如心源性腦缺血，應(yīng)給予起搏治療。患者不具備起搏條件時(shí)，或起搏治療前可以先予以藥物治療：阿托品：可用于竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺素：可用于阿托品無效或不適用的癥狀性心動(dòng)過緩患者，也可用于起搏治療前的過渡第65頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄心律失常的處理總則心律失常的分類和治療非藥物治療的操作流程第66頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常的非藥物治療方法食管調(diào)搏術(shù)臨時(shí)起搏術(shù)電復(fù)律術(shù)

非同步電復(fù)律

同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)

第67頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月食管調(diào)搏術(shù)適應(yīng)證鑒別診斷：可通過分析食管心電圖P波與QRS波的關(guān)系 --在窄QRS波心動(dòng)過速中，鑒別室上速和心房撲、房型心律失常 --寬QRS心動(dòng)過速時(shí)用于鑒別室上速與室速終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。臨時(shí)起搏：僅適用于竇房結(jié)功能障礙者。作為不能或不適用經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏患者的臨時(shí)過渡性治療。第68頁，課件共73頁，創(chuàng)作于2023年2月向患者解釋檢查過程與感覺患者平臥或坐位。液態(tài)石蠟浸潤(rùn)電極導(dǎo)管，從鼻孔或口腔緩慢將電極插入。當(dāng)導(dǎo)管尖端抵達(dá)會(huì)厭時(shí)，令患者作吞咽動(dòng)作，同時(shí)順勢(shì)推送導(dǎo)管通過會(huì)厭。電極導(dǎo)管定位：成人一般插入30~40cm，可根據(jù)身高調(diào)整或看到明確的心房波將食管電極的末端與心電圖的一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)相聯(lián)記錄食管心電圖。刺激電壓：