心血管疾病相關(guān)

心血管疾病相關(guān)第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)超敏CRP常規(guī)C反應(yīng)蛋白(CRP)不能很好地反映低水平的CRP濃度的變化，超敏C反應(yīng)蛋白(highsensitiveCRP，hsCRP)可檢測出低水平(0.1～10mg/L)的CRP濃度，該水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關(guān)。低危1mg/L3mg/L中危高危第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2Lp-PLA2主要由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，參與氧化卵磷脂的水解，其水解產(chǎn)物能引起單核細(xì)胞趨化性改變,內(nèi)皮功能障礙，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子,增加表達(dá)血小板源生子因子和表皮生長因子類蛋白,從而導(dǎo)致慢性炎癥的形成，加速AS的進(jìn)程。Lp-PLA2在AS形成和發(fā)展中有促進(jìn)作用，是一個新的獨(dú)立的預(yù)測冠心病意外的危險因素。第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)血漿纖維蛋白原

纖維蛋白原通過損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞、促進(jìn)平滑肌的增生和遷移，影響動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展。已有證據(jù)表明血漿Fib水平與CAD嚴(yán)重程度有關(guān)。不穩(wěn)定心絞痛患者血漿Fib水平高于穩(wěn)定性心絞痛患者，重度血管痙攣心絞痛Fib水平高于輕度血管痙攣心絞痛患者。第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)同型半胱氨酸游離的硫基基團(tuán)介導(dǎo)H2O2生成，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用同型半胱氨酸的二聚體可活化凝血VII因子，促進(jìn)凝血HCY抑制蛋白C活化生理水平的HCY可增加內(nèi)皮細(xì)胞組織因子的促凝活性HCY可增加脂蛋白(a)與纖維蛋白結(jié)合能力HCY是預(yù)測遠(yuǎn)期罹患冠心病的獨(dú)立因素其促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成多種機(jī)制：第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月二、心肌損傷標(biāo)志物主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷能檢測早期心肌損傷，且窗口期長能估計梗死范圍大小，判斷預(yù)后能評估溶栓效果理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1.天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）AST診斷AMI敏感性77.7%，特異性僅53.3%。由于敏感性不高，特異性較差，當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張將AST用于急性心肌梗死診斷。傳統(tǒng)的心肌酶第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.乳酸脫氫酶及其同工酶

LD出現(xiàn)較遲，窗口期較長，如果連續(xù)測定LD,對于就診較遲CK己恢復(fù)正常的AMI患者有一定參考價意義。血中出現(xiàn)時間：發(fā)作后8～12h

峰值時間：48～72h

半壽期：57～170h

回復(fù)正常：約7～12d第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測AMI時LD和LD同工酶的應(yīng)用原則：有人認(rèn)為急性心肌梗死時不僅LD1升高，往往還有LD2相對降低，故LD1/LD2比值（>0.76）更敏感和特異。LD1／LD2的敏感性為75%-86%，特異性為85%-0%。限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項目，對患者作個案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷在胸痛發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK–MB補(bǔ)充LD出現(xiàn)較遲，如果CK–MB或cTn已有陽性結(jié)果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測LD和LD同工酶。第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.肌酸激酶及其同工酶血中超過正常：發(fā)作后4～6h達(dá)峰值時間：24h回復(fù)正常：48～72hCK半壽期：10～12hCK–MB：1972年首次用于臨床。

CK、CK–MB：世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)。較早期診斷AMI，估計梗死范圍大小或再梗死。第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月肌肉疾病：總CK＞200U／L，CK–MB＞15U／L，

但％CK–MB＜4％

急性心肌梗死：總CK＞200U／L，

％CK–MB在4％～25%

CK–BB或巨CK存在：總CK＞200U／L，

％CK–MB＞25％第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月①快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。

②其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍。

③能測定心肌再梗死。

④能用于判斷再灌注。

CK作為AMI標(biāo)志物優(yōu)點(diǎn)：第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月①特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。

②在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK–MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷。

③對心肌微小損傷不敏感。

缺點(diǎn)：第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．心肌肌鈣蛋白T(cTnT)2．心肌肌鈣蛋白I3．肌紅蛋白4．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白5．糖原磷酸化酶同工酶BB6．缺血修飾性清蛋白心肌肌鈣蛋白第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1．心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白(Tn)：各種骨骼肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。

1965年首次發(fā)現(xiàn)Tn，新的蛋白因子。

1971年Tn電泳分離出三個組分:

肌鈣蛋白C（TnC）,肌鈣蛋白I（TnI）,肌鈣蛋白T(TnT)。第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK(心肌含肌鈣蛋白10.8mg/g,含CK1.4mg/g)，因而敏感度高于CK，不僅能檢測出急性心肌梗死患者，而且能檢測微小損傷。和CK-MB比較，對AMI有較高的分辨能力。

窗口期長，cTnT長達(dá)7天，cTnI長達(dá)10天，甚至14天。cTn半壽期較長，局部壞死肌纖維不斷釋放cTn，診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死，替代LD。

第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月最初：生物素標(biāo)記鼠抗人CTNT單克隆抗體，3.6%（慢肌的STNT）交叉反應(yīng)，最低檢測限0.04ΜG/L。

第二代試劑：減少了交叉反應(yīng)，最低檢測限為0.02ΜG/L

99.6%非心臟患者<0.1ΜG/L，心肌損傷的判斷值（CUT-OFF)>0.08ΜG/L。

電化學(xué)發(fā)光試劑盒：抗體同第二代，最低檢測限為0.01ΜG/L，試驗可在9MIN內(nèi)完成。

cTnT試劑第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月CTNI分子量比CTNT小，22KD。分別編碼的慢骨骼肌TNI(STNI)，快骨骼肌TNI(FTNI)和心肌TNI。

CTNI只有46.2%、41.4%氨基酸序列與STNI、FTNI同源。

目前檢測的CTNI多以復(fù)合物形式存在，在AMI中90％是CTNI–CTNC復(fù)合物。CTNC的保護(hù)作用，CTNI的中心區(qū)（第28位～110位氨基酸）比較穩(wěn)定，是制備抗體常選用的抗原決定簇區(qū)段。

第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)優(yōu)點(diǎn)

1）敏感度高于CK，不僅能檢測出急性心肌梗死患者，而且能檢測微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。

2）檢測特異性高于CK。

3）有較長的窗口期，有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。

4）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。

5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

(2)缺點(diǎn)

1）在損傷發(fā)作6h小時內(nèi)，敏感度較低，對確定是否早期使用溶栓療法價值較小。

2）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2．肌紅蛋白Mb分子量小，僅17.8kD，小于CK-MB（84kD）更小于LDH（135kD），且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，它是AMI發(fā)生后最早的可測標(biāo)志物。

第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月升高時間：2h

達(dá)高峰時間：6～9h，

恢復(fù)至正常時間：24～36h

陰性預(yù)測價值：100％，在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，如Mb陰性可排除急性心肌梗死。AMI患者血中Mb過度體育鍛煉、骨骼肌創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重腎衰、肌肉注射等。其他血清Mb升高：第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1.優(yōu)點(diǎn)

1）在急性心梗發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的心梗標(biāo)志物。

2）能用于判斷再灌注是否成功。

3）能用于判斷再梗死。

4）在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心梗診斷。肌紅蛋白的評價第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月肌紅蛋白的評價2.缺點(diǎn)

1）特異性較差，但如結(jié)合CAⅢ，可提高診斷急性心梗特異性。

2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心梗發(fā)作后16h后測定易見假陰性。第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月3．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（Heart-TypeFattyAcidBindingProtein，H-FABP）H-FABP的主要生物學(xué)功能是促進(jìn)長鏈脂肪酸的胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，

H-FABP在心肌損傷后被釋放進(jìn)入血液，隨后人們研究了H-FABP作為心肌損傷標(biāo)志物的臨床應(yīng)用價值。第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月在心肌缺血/損傷0.5～2h內(nèi)即可顯著升高，6h達(dá)峰值，24～36h內(nèi)恢復(fù)正常水平。在早期（胸痛發(fā)生6h內(nèi)）診斷AMI的敏感度等于甚至優(yōu)于肌紅蛋白Mb/H-FABP比值可用于區(qū)分心肌損傷及骨骼肌損傷。心肌損傷時Mb/H-FABP比值在2～10之間，骨骼肌損傷時Mb/H-FABP比值在20～70之間。第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月4．糖原磷酸化酶同工酶BB生理條件下，GPBB主要以GPBB-糖原復(fù)合物形式與肌漿網(wǎng)緊密結(jié)合。心肌細(xì)胞缺血(氧)狀況下糖原分解活躍，使與之結(jié)合的GPBB游離，擴(kuò)散入胞漿積聚，一旦細(xì)胞膜因缺氧導(dǎo)致通透性增加即大量逸出。GPBB是反映心肌缺血(氧)的良好指標(biāo)，可用于發(fā)現(xiàn)早期心肌缺血性損傷。第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月血中GPBB水平在AMI發(fā)作：0.5h后即可顯著升高6～8h達(dá)峰值24～48h恢復(fù)正常在胸痛發(fā)生4h內(nèi)，GPBB用于診斷AMI及不穩(wěn)定性心絞痛的敏感性優(yōu)于CK、CK-MB、MB和

cTnT，陽性預(yù)示值達(dá)94%，陰性預(yù)示值達(dá)78%。第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月5．缺血修飾性清蛋白缺血修飾性白蛋白（IMA）：

在缺血/再灌注發(fā)生時，由于自由基等破壞了血清白蛋白的氨基酸序列，而導(dǎo)致白蛋白與過渡金屬的結(jié)合能力改變，這種因缺血而發(fā)生與過渡金屬結(jié)合能力改變的白蛋白稱為缺血修飾白蛋白。第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月IMA的測定原理：

血清中正常白蛋白以活性形式存在，加入氯化鈷溶液后，CO2+可與白蛋白N-末端結(jié)合。心肌缺血患者血清中含有較多的修飾白蛋白，加入同樣濃度的氯化鈷后，由于IMA與CO2+結(jié)合的能力減弱，使溶液中存在較高濃度的游離鈷，二巰蘇糖醇（DTT）可與游離鈷發(fā)生顏色反應(yīng)，以測定其吸光度，即可推測IMA含量。第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

以0.50ABSU為臨界值，IMA對心肌缺血的診斷靈敏度和特異性分別為88%和94%，陽性預(yù)期值（PPV）和陰性預(yù)期值（NPV）分別為92%和91%，受試者工作特征（ROC）曲線下面積達(dá)0.95,表明IMA可有效地將UA,心肌壞死與非心臟疾病,心絞痛樣綜合征區(qū)分,IMA為缺血標(biāo)志物而不是壞死標(biāo)志物。2003年2月,美國食品藥品管理局（FDA)已批準(zhǔn)IMA測定作為早期心肌缺血的生化標(biāo)志物,用于對低?；颊咻o助ACS的診斷。缺血修飾性白蛋白（IMA）第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

*hs-CRP＋TCH/HDL異常﹢纖維蛋白原異常＋I(xiàn)MA異常

－可能有冠心病

*hs-CRP＋

cTn

﹥0.06ug/L

－將發(fā)生ACS可能性多大

*cTn﹥0.50ug/L

－診斷ACS(敏感性96%和特異性94%)

第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月心肌標(biāo)志物分子量(kD)判斷值出現(xiàn)時間（h）達(dá)峰時間（h）恢復(fù)時間（h）升高倍數(shù)Mb17.8100μg/L0.5～25～1218～305～20CK86200U/L3～810～3672～965～25CK-MB86>25U/L,3μg/L3～89～3048～725～20LD135>200U/L8～1824～726～10d3～5LD1135>40%總LDLD1/LD2>18～1824～726～10d5～10cTnT39.70.5μg/L3～610～245～10d30～200cTnI22.51.5～3.1μg/L3～614～207～14d20～50臨床常用的診斷急性心肌梗死常用標(biāo)志物一覽表

第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月三、心力衰竭生物化學(xué)檢測指標(biāo)充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），簡稱心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見。長期以來，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超聲心動儀和X線診斷，無相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別CHF患者因素的多重logistic回歸分析結(jié)果預(yù)測因素P值比值比（95％CI）年齡0.041.02(1.00～1.03)CHF病史<0.00111.08(6.55～18.77)急性心肌梗死病史<0.0012.72(1.63～4.54)濕性羅音<0.0012.24(1.41～3.58)肺尖部血管增粗<0.00110.69(5.32～21.47)水腫<0.0012.88(1.81～4.57)頸靜脈怒張0.041.87(1.04～3.36)BNP＞100pg/ml<0.00129.60(17.75～49.37)第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)心力衰竭的生化改變

心鈉肽（ANP）又稱心鈉素，B鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)，是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時即可大量分泌。第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

單純BNP診斷CHF的正確率83.4％，如結(jié)合其他實(shí)驗室檢查，診斷正確率可達(dá)90％以上。

BNP有極高的陰性預(yù)測價值（96%），根據(jù)BNP可排除96％的非心衰患者。

CHF時聯(lián)合測定CTNT和BNP，可判斷CHF的惡化程度。第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

BNP用熒光免疫分析法檢測，定性試驗僅需15MIN,定量試驗還有ELISA法，約需2.5H，判斷值為BNP＞22PMOL/L（100PG/L）。非CHF患者BNP平均水平<111PG/L。

心功能I級：患者BNP平均水平244PG/L,

心功能II級：患者BNP平均水平389PG/L,

心功能III級：患者BNP平均水平640PG/L,

心功能IV級：患者BNP平均水平817PG/L,

總的急性充血性心衰BNP平均水平675PG/L。第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月特點(diǎn)BNPNT-PROBNP分析檢測物BNP(77-108aa)NT-proBNP(1～76aa)活性激素是否，非活動肽采源由proBNP裂解而來由proBNP裂解而來半衰期20min120min主要的清除機(jī)制鈉尿肽受體腎清除隨常態(tài)年齡增長+++++經(jīng)核準(zhǔn)的CHF診斷cutoff值100pg／L年齡<75：125pg／L年齡>75：450pg／L第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月1）BNP是由心、腦分泌的一種含32個氨基酸的多肽激素，在機(jī)體中起排鈉，利尿，擴(kuò)張血管的生理作用。

2）BNP是一個較可靠的CHF診斷指標(biāo)，其升高程度和CHF嚴(yán)重程度相一致。現(xiàn)學(xué)術(shù)界主張懷疑心衰者首選檢查BNP，BNP陽性者，再作超聲和其他進(jìn)一步檢查。

3）BNP有很高的陰性預(yù)測價值，BNP正?？膳懦乃サ拇嬖?。

4）在呼吸困難患者，BNP是一個將來發(fā)生CHF的較強(qiáng)的預(yù)示因子。BNP有以下特性第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月A型利鈉肽及A型利鈉肽原N端肽注：雖然人們對ANP的認(rèn)識遠(yuǎn)早于對BNP的認(rèn)識，但由于ANP的穩(wěn)定性及半衰期短等問題導(dǎo)致ANP檢測一直無法在臨床應(yīng)用。ANP在心臟表達(dá)最為豐富，在心房細(xì)胞的表達(dá)水平是心室細(xì)胞的250～1000倍，心房細(xì)胞是合成ANP的主要部位。第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月四、高血壓生物化學(xué)檢測指標(biāo)(一)原發(fā)性高血壓24h尿兒茶酚胺、腎素、血管緊張素、醛固酮、電解質(zhì)第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)繼發(fā)性高血壓第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)繼發(fā)性高血壓第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)心血管疾病相關(guān)生物化學(xué)檢測的臨床應(yīng)用一、心血管疾病發(fā)生的危險性評估二、心肌缺血及損傷標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)Framingham評分(二)Reynolds評分(三)PROCAM評分(四)中國ICVD綜合危險度評估工具一、心血管疾病發(fā)生的危險性評估第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

危險因素：是指個體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。

針對危險因素所采取的措施，使冠心病發(fā)病率

和死亡率明顯下降。第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月①危險因素并不等同于病因。

②危險因素不是診斷指標(biāo)。

③同一疾病可能有多種危險因素，臨床常用

相對危險度表達(dá)其危險程度。

RR是指暴露于某一危險因素的人與未暴

露于此危險因素或與危險因素低于某一水平

者相比較，冠心病發(fā)病的概率的比值。

第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月冠心病危險因素中最有價值，可及早預(yù)防和治療高血脂:其常規(guī)測定指標(biāo)是TC（