循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第十章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

白宇霞（菏澤家政職業(yè)學(xué)院）第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月目錄兒童循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1先天性心臟病

2病毒性心肌炎3充血性心力衰竭4第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握常見先天性心臟病、病毒性心肌炎及充血性心力衰竭患兒的身體狀況、護(hù)理診斷及護(hù)理措施熟悉上述疾病的病因和治療原則，先天性心臟病的治療原則了解兒童循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)以及上述疾病的輔助檢查學(xué)會(huì)按照護(hù)理程序?qū)和h(huán)系統(tǒng)常見疾?。ㄏ忍煨孕呐K病）患兒實(shí)施整體護(hù)理第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月一、兒童循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1.心臟的胚胎發(fā)育胚胎第2周：形成心臟胚胎第4周：有循環(huán)作用胚胎第8周：形成四腔心妊娠第2～8周是心臟胚胎發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期;是預(yù)防先天性心血管畸形的重要時(shí)期。此期間受到某些物理、化學(xué)和生物因素的影響導(dǎo)致心血管發(fā)育畸形先天性心臟病第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月一、兒童循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

2.胎兒血液循環(huán)及生后變化胎兒血液循環(huán)示意圖胎兒血液循環(huán)特點(diǎn)胎兒通過胎盤和臍血管與母體以彌散方式完成物質(zhì)交換只有體循環(huán)，無有效的肺循環(huán)臍靜脈是動(dòng)脈血，其它部位是混合血存在靜脈導(dǎo)管、卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管等特殊通路胎兒出生后血液循環(huán)的改變臍血管的改變：在臍帶結(jié)扎6-8周完全閉鎖，形成韌帶胎盤血液循環(huán)停止：肺循環(huán)建立卵圓孔關(guān)閉：生后5～7個(gè)月形成解剖上的閉合動(dòng)脈導(dǎo)管閉合：生后15小時(shí)形成功能性關(guān)閉；約80%嬰兒生后3～4個(gè)月、95%嬰兒生后1年內(nèi)形成解剖上的閉合第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月一、小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

3..正常各年齡兒童心臟、心率的特點(diǎn)心臟大?。盒呐K重量與體重的比值比成人大心尖波動(dòng)位置＜2歲：左側(cè)第4肋間鎖骨中線外側(cè)3～7歲：左第5肋間鎖骨中線處＞7歲：左側(cè)鎖骨中線內(nèi)0.5～lcm處心率：新生兒較快，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸減慢（P94），進(jìn)食、活動(dòng)、哭鬧和發(fā)熱（體溫每升高1℃，心率增加10-15次/分）可影響兒童心率第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月一、小兒循環(huán)系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

血壓：隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸升高新生兒：收縮壓60～70mmHg1～2歲：收縮壓70～80mmHg≥2歲：收縮壓（mmHg）＝年齡×2＋80mmHg；舒張壓為收縮壓的2/3收縮壓高于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為高血壓低于此標(biāo)準(zhǔn)20mmHg為低血壓下肢的血壓比上肢約高20mmHg第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟病1.概念、病因及預(yù)防概念：簡(jiǎn)稱先心病，是在胎兒時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形，是兒童最常見的心臟病，發(fā)病率可達(dá)6‰-10‰病因遺傳因素：大多為多基因遺傳缺陷，也可由于單基因遺傳缺陷或染色體畸變，如21-三體綜合征患兒，40%合并心血管畸形孕母因素：較重要的是宮內(nèi)感染，特別是母孕早期患病毒感染。預(yù)防：加強(qiáng)孕婦保健妊娠早期積極預(yù)防風(fēng)疹、流感等病毒性疾病避免與發(fā)病有關(guān)的高危因素接觸，慎用藥物第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟病2.分類房間隔缺損室間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥大血管錯(cuò)位左向右分流型右向左分流型無分流型肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈縮窄右位心等潛伏青紫型青紫型無青紫型第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟病3.病理生理室間隔缺損血流示意圖分型根據(jù)缺損位置根據(jù)缺損大小血流動(dòng)力學(xué)：血液自左心室流向右心室。隨著病情進(jìn)展、分流量增大，當(dāng)產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓、右心室收縮壓超過左心室時(shí)，血液自右向左分流，出現(xiàn)持續(xù)性青紫，即艾森曼格綜合征。（1）室間隔缺損（VSD）：最常見，占先心病的50%。第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟?。?）房間隔缺損（ASD）：占先心病的5%~10%血流動(dòng)力學(xué)：血液自左心房流向右心房。隨病情進(jìn)展也會(huì)形成艾森曼格綜合癥。房間隔缺損血流示意圖第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟?。?）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）：占先心病的15%。分型根據(jù)未閉動(dòng)脈導(dǎo)管的大小、長(zhǎng)短和形態(tài)分為：管型漏斗型窗型概念周圍血管征差異性青紫動(dòng)脈導(dǎo)管未閉血流示意圖第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟?。?）法洛四聯(lián)癥（TOF）：是最常見的青紫型先心病，占所有先心病的10%。法洛四聯(lián)癥血流示意圖包括以下4種畸形肺動(dòng)脈狹窄（關(guān)鍵）室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨右心室肥厚1324第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟病4.身體狀況室間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛四聯(lián)癥表現(xiàn)心悸、乏力、咳嗽氣短，肺部感染，晚期紫紺同左同左青紫、乏力、蹲踞、缺氧發(fā)作；發(fā)育落后雜音：部位第3、4肋間第2、3肋間第2肋間第2、4肋間

響度Ⅲ～ⅣⅡ～ⅢⅡ～ⅣⅡ～Ⅲ

性質(zhì)粗糙的全收縮期范圍廣噴射性收縮期范圍較小機(jī)器樣連續(xù)性向頸部傳導(dǎo)粗糙的收縮期向心尖傳導(dǎo)震顫有無有無P2亢進(jìn)亢進(jìn)，固定分裂亢進(jìn)減弱或消失常見先天性心臟病的癥狀體征第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月4.身體狀況并發(fā)癥左向右分流者：肺炎、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等法洛四聯(lián)癥者：腦栓塞、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等5.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：法洛四聯(lián)癥患兒紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血紅蛋白增高X線檢查心電圖檢查超聲心動(dòng)圖心血管造影、心導(dǎo)管檢查等二、先天性心臟病室間隔缺損房間隔缺損動(dòng)脈導(dǎo)管未閉法洛氏四聯(lián)癥房室增大左、右室增大左心房也大右房、右室大心影呈梨型左室大左房可大右室大心影呈靴型肺動(dòng)脈段凸出凸出凸出凹陷肺野充血充血充血清晰肺門“舞蹈”有有有無第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟病內(nèi)科治療：對(duì)癥、控制感染，防治并發(fā)癥。TOF患兒應(yīng)預(yù)防和處理缺氧發(fā)作，早產(chǎn)兒PDA可試用吲哚美辛或阿司匹林口服能促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉導(dǎo)管介入治療：PDA患兒的首選治療方法，部分VSD、ASD亦可外科手術(shù)治療：VSD、ASD通常于3-5歲手術(shù)，但分流量大、癥狀重，并發(fā)心衰者，可不受年齡限制。PDA一般1-6歲。TOF輕癥于5-9歲，癥狀明顯者可在生后6-12月行根治術(shù)。6.治療原則及主要措施第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟病7.常見護(hù)理診斷/問題潛在并發(fā)癥：心力衰竭、腦栓塞、感染性心內(nèi)膜炎焦慮

與疾病的威脅和對(duì)手術(shù)的擔(dān)憂有關(guān)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與體循環(huán)血量減少及血氧飽和度下降有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肺血增多及心內(nèi)膜易受損傷有關(guān)活動(dòng)無耐力

與循環(huán)血容量減少及血氧飽和度下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與喂養(yǎng)困難及體循環(huán)血量減少、組織缺氧有關(guān)第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟病

8.護(hù)理措施建立合理的生活制度：合理喂養(yǎng)：三高飲食，少量多餐，心功能不全時(shí)給予低鹽或無鹽飲食預(yù)防感染：防呼吸道感染，隔離，做小手術(shù)時(shí)，應(yīng)積極控制感染，防感染性心內(nèi)膜炎休息第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月二、先天性心臟病8.護(hù)理措施密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理并發(fā)癥觀察心衰表現(xiàn)：有無心率加快，呼吸困難，水腫，肝大等，如有應(yīng)立即置患兒于半臥位，吸氧，通知醫(yī)生預(yù)防腦栓塞：TOF患兒平時(shí)多飲水，尤其是在出汗、發(fā)熱、吐瀉時(shí)，應(yīng)立即補(bǔ)液，防止脫水預(yù)防和處理缺氧發(fā)作：TOF患兒應(yīng)避免劇烈活動(dòng)、哭鬧、便秘等，預(yù)防缺氧發(fā)作。一旦缺氧發(fā)作，應(yīng)立即置患兒于膝胸臥位，吸氧，遵醫(yī)囑給予嗎啡及普萘洛爾心理護(hù)理健康指導(dǎo)膝胸臥位第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1.概念

常見致病病毒有柯薩奇病毒（B組和A組）、?？刹《尽⑾俨《?、傳染性肝炎病毒、流感病毒等。發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為與病毒對(duì)心肌細(xì)胞的直接損害和病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而引起的心肌損害有關(guān)。2.病因及發(fā)病機(jī)制

指病毒侵犯心臟所引起的以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，除心肌外，部分病例可伴有心包炎和心內(nèi)膜炎。其病理特征為心肌細(xì)胞的壞死或變性。輕者預(yù)后良好，重癥發(fā)生心力衰竭、心源性休克、猝死。三、病毒性心肌炎第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病毒性心肌炎3.身體狀況前驅(qū)癥狀：3周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道的病毒感染癥狀心肌炎表現(xiàn)輕癥：無自覺癥狀，僅心電圖異常一般病例：精神萎靡、乏力、食欲差、惡心嘔吐、腹痛、氣促、心悸和心前區(qū)不適或胸痛危重病例：心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重的心律失常致死體格檢查心臟大小正?；驍U(kuò)大心音低鈍及奔馬律，心動(dòng)過速，心律失常伴心包炎者可聽到心包摩擦音第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病毒性心肌炎4.輔助檢查血清心肌酶譜測(cè)定：早期血清磷酸激酶（CPK）、肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）升高，心肌肌鈣蛋白T（cTnT）升高，具有較高特異性心電圖：ST段改變和T波低平?？砂l(fā)生不同程度心律失常病原學(xué)檢查：可取咽拭子、血液、心包液、糞便分離出病毒心機(jī)活體組織檢查：診斷金標(biāo)準(zhǔn)第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月5.治療原則及主要措施減輕心臟負(fù)荷（休息），改善心肌代謝及心功能，促進(jìn)心肌修復(fù)急性期使用維生素C及能量合劑、1,6-二磷酸果糖等改善心肌代謝病毒感染早期可抗病毒治療發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素三、病毒性心肌炎第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病毒性心肌炎6.常見護(hù)理診斷/問題活動(dòng)無耐力

與心肌受損、收縮無力，心排血量減少有關(guān)潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)及患兒缺乏本病的治療、護(hù)理等相關(guān)知識(shí)第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病毒性心肌炎7.護(hù)理措施休息，減輕心臟負(fù)荷急性期需臥床休息至體溫穩(wěn)定后3～4周，基本恢復(fù)正常時(shí)逐漸增加活動(dòng)量恢復(fù)期繼續(xù)限制活動(dòng)量，一般總休息時(shí)間不少于6個(gè)月重癥患兒心臟擴(kuò)大者、有心力衰竭者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病毒性心肌炎7.護(hù)理措施密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥觀察和記錄患兒精神狀態(tài)、面色、心率、心律、呼吸、體溫和血壓變化有明顯心律失常者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心衰或心律失常及時(shí)處理用藥護(hù)理：使用洋地黃制劑時(shí)劑量應(yīng)偏小，觀察藥物作用第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月三、病毒性心肌炎7.護(hù)理措施健康指導(dǎo)向患兒及家長(zhǎng)介紹本病的病因、治療原則及預(yù)后，緩解患兒及家長(zhǎng)的焦慮及恐懼心理強(qiáng)調(diào)患兒休息的重要性出院后需繼續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥物者，應(yīng)讓患兒及家長(zhǎng)了解常用抗心律失常藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間及副作用告知出院后定期門診復(fù)查的時(shí)間第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月概念心血管因素：先天性心臟病（最多見）、病毒性心肌炎、川崎病、心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、風(fēng)濕性心臟病等非心血管因素：急性腎炎、嚴(yán)重感染、貧血、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、心律失常和心臟負(fù)荷過重等病因

簡(jiǎn)稱心衰，是指心肌的收縮或舒張功能下降，即心輸出量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足全身組織代謝的需要的病理狀態(tài)

四、充血性心力衰竭第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭病理生理心肌發(fā)生病變或心臟長(zhǎng)期負(fù)荷加重，心肌收縮逐漸減退代償期：早期機(jī)體通過加快心率、心肌肥厚和心臟擴(kuò)大進(jìn)行代償，以調(diào)整心排血量來滿足機(jī)體需要，這個(gè)階段臨床上無癥狀失代償期：心功能進(jìn)一步減退后，以上代償機(jī)制不能維持足夠的心排血量，而出現(xiàn)靜脈回流受阻、組織間液過多、臟器淤血等，即發(fā)展為充血性心力衰竭第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭身體狀況嬰幼兒：表現(xiàn)為呼吸淺快，喂養(yǎng)困難，煩躁多汗，體重增長(zhǎng)緩慢，肝臟進(jìn)行性增大，顏面、眼瞼水腫，嚴(yán)重時(shí)鼻唇及口周青紫年長(zhǎng)兒：主要表現(xiàn)為乏力、活動(dòng)后氣急、食欲減退、腹痛和咳嗽。安靜時(shí)心率增快、呼吸淺而快、頸靜脈怒張、肝大、有壓痛、肝頸靜脈回流征陽性。病情重者可有端坐呼吸、浮腫、尿量明顯減少，肺底部可聽到濕啰音、第一心音減低和奔馬律第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭身體狀況診斷依據(jù)安靜時(shí)心率增快，嬰兒＞180次/分，幼兒＞160次/分，不能用發(fā)熱和缺氧解釋者

呼吸困難，發(fā)紺突然加重，安靜時(shí)呼吸＞60次/分

肝臟腫大，超過肋緣下3.0cm以上，或肝臟在短期內(nèi)較前增大，不能以橫隔下移等原因解釋者

心音明顯低鈍或出現(xiàn)奔馬律

突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)灰，而不能用原有疾病解釋者

尿或下肢水腫，除外其他原因造成者

其中前4項(xiàng)為主要臨床診斷依據(jù)第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭身體狀況心功能評(píng)價(jià)Ⅰ級(jí)：僅有心臟病體征，無癥狀，活動(dòng)不受限Ⅱ級(jí)：活動(dòng)量較大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限Ⅲ級(jí)：活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限Ⅳ級(jí)：安靜休息即有癥狀第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭輔助檢查胸部X線：心影呈普遍性擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，肺紋理增多，肺門或肺門附近陰影增加，肺部瘀血

心電圖檢查：有助于病因診斷及指導(dǎo)洋地黃類藥物的應(yīng)用

治療原則及主要措施原則是治療原發(fā)病，增強(qiáng)心功能一般治療、洋地黃類藥物、利尿劑、血管擴(kuò)張劑第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭洋地黃類制劑給藥方法洋地黃化總量（mg/kg）作用開始時(shí)間效力最大時(shí)間地高辛口服＜2歲0.05～0.062小時(shí)4～8小時(shí)＞2歲0.03～0.05（總量不超過1.5mg）靜脈口服量的1/2～2/310分鐘1～2小時(shí)毛花苷丙靜脈＜2歲0.03～0.0415～30分鐘1～2小時(shí)（西地蘭）＞2歲0.02～0.03常用洋地黃類藥物的臨床應(yīng)用

治療原則及主要措施第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭常見護(hù)理診斷/問題氣體交換受損

與肺淤血有關(guān)

潛在并發(fā)癥：藥物的毒副作用心排血量減少與心肌收縮力降低有關(guān)體液過多與心功能下降、循環(huán)淤血有關(guān)活動(dòng)無耐力與組織灌注不良和循環(huán)淤血致缺氧有關(guān)第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭護(hù)理措施減輕心臟負(fù)擔(dān)，恢復(fù)心排血量休息與臥位合理喂養(yǎng)保持大便通暢控制液體入量遵醫(yī)囑使用洋地黃制劑、利尿藥及血管擴(kuò)張劑改善呼吸困難有紫紺、呼吸困難：吸氧急性肺水腫：給患兒吸入經(jīng)20％～30％乙醇濕化的氧氣，每次吸入不超過20分鐘，間隔15～30分鐘可重復(fù)1～2次第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭護(hù)理措施密切觀察病情：觀察生命體征；心電圖、心率監(jiān)護(hù)等

用藥護(hù)理應(yīng)用洋地黃制劑用藥前：測(cè)脈搏，脈率減慢應(yīng)暫停用藥用藥時(shí)：靜脈注射速度要慢，不與其他藥物混合用藥期間：觀察藥物毒性反應(yīng)，如有無心律失常、胃腸道反應(yīng)

應(yīng)用利尿劑：合理安排用藥時(shí)間；記出入量；適當(dāng)補(bǔ)鉀應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：避免外滲；監(jiān)測(cè)血壓、心率；硝普鈉應(yīng)避光使用第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、充血性心力衰竭護(hù)理措施健康指導(dǎo)向患兒和家長(zhǎng)介紹心衰的有關(guān)知識(shí)、誘發(fā)因素及防治措施，根據(jù)不同病情制定適當(dāng)?shù)男菹ⅰ嬍臣吧钪贫冉虝?huì)年長(zhǎng)兒自我監(jiān)測(cè)脈搏的方法使家長(zhǎng)了解所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間、方法及常見副作用為家長(zhǎng)提供急救中心及醫(yī)院急診室電話，以便緊急時(shí)使用第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月《兒科護(hù)理學(xué)》（第3版）