互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告-2023.03

互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告發(fā)布機(jī)構(gòu)

|

八點(diǎn)健聞研究團(tuán)隊(duì)

|

健聞智庫國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心黃二丹團(tuán)隊(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“榮昶·博醫(yī)”卓越醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃團(tuán)隊(duì)公益支持

|

京東健康01互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告FOREWORD前言根據(jù)中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)信息中心(CNNIC)發(fā)布的第51次《中國互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)發(fā)展?fàn)顩r統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，截至2022年12月，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療用戶規(guī)模達(dá)3.63億，占網(wǎng)民整體的34.0%。另據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2022年6月，全國已審批設(shè)置了1700余家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，初步形成線上線下一體化的醫(yī)療服務(wù)體系?；ヂ?lián)網(wǎng)診療的興起和發(fā)展，是技術(shù)、市場(chǎng)與政策合力的結(jié)果。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)的普及和醫(yī)療衛(wèi)生信息化的推進(jìn)，互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)運(yùn)而生。2018年，《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》和《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》等文件的出臺(tái)，則在政策層面為互聯(lián)網(wǎng)診療正式打開了“綠燈”，并初步構(gòu)建起行業(yè)規(guī)范。2020-2022年新冠疫情期間，線下就醫(yī)不同程度受限，互聯(lián)網(wǎng)診療獲得廣泛重視，行業(yè)規(guī)模迅速擴(kuò)大。得益于市場(chǎng)需求的推動(dòng)和政策的規(guī)范，互聯(lián)網(wǎng)診療的業(yè)態(tài)不斷成熟，在醫(yī)療體系中的價(jià)值也逐漸凸顯。部分適宜線上就診的患者轉(zhuǎn)移到互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，不僅可以避免線下就診中的諸多不便，改善就醫(yī)體驗(yàn)，還有利于推動(dòng)分級(jí)診療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置，為滿足人民群眾不斷增長的健康需求提供更豐富的選項(xiàng)。本次“互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研”的由頭和起點(diǎn)，是2022年2月國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》，對(duì)2018年兩個(gè)《管理辦法》作了進(jìn)一步細(xì)化。從兩個(gè)《管理辦法》到《細(xì)則》，時(shí)隔四年，一以貫之的監(jiān)管主線是將互聯(lián)網(wǎng)診療的適用范圍限定于“對(duì)部分常見病、慢性病進(jìn)行復(fù)診”。然而現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療業(yè)界、醫(yī)生群體對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療的邊界至今認(rèn)識(shí)不一，實(shí)踐探索的豐富內(nèi)涵，也已超出政策設(shè)定的簡單邊界，留下了廣闊的模糊地帶?；ヂ?lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告

02為求解互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管與實(shí)踐偏離的問題，健聞智庫聯(lián)合國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心黃二丹團(tuán)隊(duì)、“上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院‘榮昶·博醫(yī)’卓越醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃”團(tuán)隊(duì)，于2022-2023歲末年初，對(duì)《細(xì)則》出臺(tái)后的最新業(yè)態(tài)進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)研。三方團(tuán)隊(duì)以最新政策剖析、醫(yī)患問卷調(diào)研為基礎(chǔ)，聚焦當(dāng)前備受關(guān)注的線上診療范圍的主題，對(duì)來自互聯(lián)網(wǎng)診療一線的知名臨床醫(yī)生群體進(jìn)行了深度訪談。這些醫(yī)生分布各地各級(jí)公立醫(yī)院，兼具線下線上診療的豐富經(jīng)驗(yàn)，涉及婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)分泌、腫瘤、皮膚、心血管、中醫(yī)等多個(gè)?？?，具有廣泛的代表性。為時(shí)兩月的深度調(diào)研，令我們得以從一線醫(yī)生的視角，探及互聯(lián)網(wǎng)診療的深水區(qū)。我們收集了一線醫(yī)生對(duì)于線上診療范圍的切實(shí)反饋，嘗試還原醫(yī)患之間、醫(yī)生與線上平臺(tái)之間的真實(shí)互動(dòng)場(chǎng)景，并據(jù)此提出有關(guān)互聯(lián)網(wǎng)診療范圍進(jìn)一步明確優(yōu)化的建言。我們認(rèn)為，2018年以來中國互聯(lián)網(wǎng)診療的進(jìn)程，是在蓬勃的市場(chǎng)實(shí)踐與審慎的行業(yè)監(jiān)管之間相互觀察、頻密互動(dòng)的大背景下展開的。創(chuàng)新與約束、發(fā)展與規(guī)范，是持續(xù)不變的主題。此次調(diào)研的目標(biāo)，正是為了在市場(chǎng)實(shí)踐與行業(yè)監(jiān)管之間構(gòu)建上下通達(dá)的渠道，為中國互聯(lián)網(wǎng)診療的高質(zhì)量發(fā)展建言。以下，我們簡要回顧中國互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)展歷程，并從“當(dāng)前現(xiàn)狀與難點(diǎn)”、“對(duì)策與建議”兩個(gè)方面，擇要概述調(diào)研之所得，期待各界的批評(píng)指正。03互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告CONTENTS目錄0410中國互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展回顧：技術(shù)、市場(chǎng)與政策的合力0102031117當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)診療的現(xiàn)狀與難點(diǎn)1826推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展的對(duì)策與建議互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告0401中國互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展回顧：技術(shù)、市場(chǎng)與政策的合力05互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告1.1

互聯(lián)網(wǎng)診療的興起1.2

建立規(guī)范，有章可循1.3

疫情催化，快速發(fā)展1.1互聯(lián)網(wǎng)診療的興起我國互聯(lián)網(wǎng)診療的早期形態(tài)可以追溯到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間開展的遠(yuǎn)程醫(yī)療，服務(wù)項(xiàng)目以遠(yuǎn)程會(huì)診為主。遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的搭建，最初是基于衛(wèi)星通訊，進(jìn)入21世紀(jì)，隨著網(wǎng)絡(luò)通信和計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)逐漸轉(zhuǎn)移到互聯(lián)網(wǎng)。2014年，原衛(wèi)生計(jì)生委在《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》中進(jìn)一步提出：地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要將發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)作為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、建立分級(jí)診療制度和解決群眾看病就醫(yī)問題的重要手段積極推進(jìn)。將遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃……為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展?fàn)I造適宜的政策環(huán)境。21世紀(jì)頭十年，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡、“看病難”“看病貴”等問題日漸突出，遠(yuǎn)程醫(yī)療作為緩解醫(yī)療資源分布不均、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉、推動(dòng)分級(jí)診療的有效手段，成為2009年新醫(yī)改的重要任務(wù)之一?；ヂ?lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告062014年前后，正是互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)行業(yè)融合發(fā)展如火如荼的時(shí)期，網(wǎng)購、外賣、共享打車……移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)正給日常消費(fèi)領(lǐng)域帶來深刻改變。隨著醫(yī)療信息化建設(shè)的推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)也開始從線下延伸至線上，服務(wù)內(nèi)容從早期簡單的信息查詢、健康科普，逐步拓展到預(yù)約掛號(hào)、在線咨詢等醫(yī)療服務(wù)外圍環(huán)節(jié)。1.2建立規(guī)范，有章可循2018年是互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展中一個(gè)至關(guān)重要的分水嶺。當(dāng)年4月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》，就互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何健全服務(wù)體系、完善支撐系統(tǒng)以及加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管和安全保障提出多項(xiàng)意見，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在國家層面首次受到了高度重視。文件提出：政策層面對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的持續(xù)推動(dòng)，也大大激發(fā)了行業(yè)的創(chuàng)新。就在這一年，廣東省第二人民醫(yī)院搭建的“廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”正式上線。這也是全國首家獲得衛(wèi)生行政部門許可的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（當(dāng)年新聞報(bào)道中稱為“網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”）。與D2D（Doctor

to

Doctor）模式的遠(yuǎn)程醫(yī)療有所不同，“廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院”是在社區(qū)醫(yī)療中心、農(nóng)村衛(wèi)生室、健康小屋、大型連鎖藥店等地建立網(wǎng)絡(luò)就診點(diǎn)，患者在網(wǎng)絡(luò)就診點(diǎn)選擇對(duì)應(yīng)科室和醫(yī)生，直接和醫(yī)生視頻溝通，醫(yī)生在線作出診斷并開具處方，患者憑處方就近購藥，從而完成就醫(yī)全過程。這種D2P（DoctortoPatient）模式的遠(yuǎn)程醫(yī)療，已經(jīng)接近今天互聯(lián)網(wǎng)診療的形態(tài)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)拓展醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式。允許依托醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱，在實(shí)體醫(yī)院基礎(chǔ)上，運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供安全適宜的醫(yī)療服務(wù)，允許在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診。醫(yī)師掌握患者病歷資料后，允許在線開具部分常見病、慢性病處方。3個(gè)月后，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》和《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》。三份文件對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)不同板塊進(jìn)行了分類和解釋，進(jìn)一步明確了“互聯(lián)網(wǎng)診療”“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)”等概念，并在準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)、監(jiān)管等方面設(shè)置了部分基礎(chǔ)性規(guī)則，在肯定互聯(lián)網(wǎng)診療合法身份的同時(shí)，首次成系統(tǒng)地構(gòu)建起該領(lǐng)域的行業(yè)規(guī)范。2015年，國務(wù)院接連發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動(dòng)的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，明確鼓勵(lì)推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式，發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。2016年，“規(guī)范和推動(dòng)‘互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療’服務(wù)，創(chuàng)新互聯(lián)網(wǎng)健康醫(yī)療服務(wù)模式”還寫入了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》。此后，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的概念迅速升溫，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、銀川智慧互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院如雨后春筍般涌現(xiàn)，到2017年，全國累計(jì)設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院接近100家。在這期間，雖然政策層面尚無明文，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的先行者們通過線上問診和電子處方，實(shí)質(zhì)上已開始觸及醫(yī)療服務(wù)的核心環(huán)節(jié)。關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療，《管理辦法》定義如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。開展互聯(lián)網(wǎng)診療的主體，包括作為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，以及依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。符合條件的醫(yī)師可以同時(shí)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)第二名稱的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和第三方獨(dú)立設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)07互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告院從事診療活動(dòng)。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確互聯(lián)網(wǎng)診療的終止條件：《管理辦法》將互聯(lián)網(wǎng)診療的范圍限定在“部分常見病、慢性病復(fù)診”，并且明確禁止對(duì)首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療：患者就診時(shí)應(yīng)當(dāng)提供具有明確診斷的病歷資料，如門診病歷、住院病歷、出院小結(jié)、診斷證明等，由接診醫(yī)師留存相關(guān)資料，并判斷是否符合復(fù)診條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握患者病歷資料，確定患者在實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對(duì)相同診斷進(jìn)行復(fù)診。當(dāng)患者出現(xiàn)病情變化需要醫(yī)務(wù)人員親自診查時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確互聯(lián)網(wǎng)診療的終止條件。當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化、本次就診經(jīng)醫(yī)師判斷為首診或存在其他不適宜互聯(lián)網(wǎng)診療的情況時(shí)，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即終止互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，并引導(dǎo)患者到實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。至此，以行政規(guī)范性文件為主體的互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管政策框架初步成型。上述重要文件的出臺(tái)，意味著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)開始步入有章可循的新階段。在三年新冠疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)診療量得以快速增長，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)得以跨越式發(fā)展，一定程度上都要?dú)w功于這些政策的鋪墊。1.3疫情催化，快速發(fā)展2020年新冠肺炎疫情爆發(fā)后，由于出行限制和院內(nèi)交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，線下診療難以照常進(jìn)行，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供在線復(fù)診、藥品配送等服務(wù)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，成為抗擊疫情的“第二戰(zhàn)場(chǎng)”?；ヂ?lián)網(wǎng)診療也因此再次獲得政策上的大力支持。2020年2月初，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》：2018年之后，特別是在2020年新冠疫情爆發(fā)以來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的快速發(fā)展中，也暴露出諸如處方違規(guī)、用AI替代醫(yī)師接診等問題。為進(jìn)一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療體系建設(shè)，2022年2月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》?！都?xì)則》在2018年三個(gè)規(guī)范性文件的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域現(xiàn)行法律法規(guī)，從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、業(yè)務(wù)活動(dòng)、質(zhì)量安全等方面，進(jìn)一步細(xì)化了互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管措施。積極組織各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借助“互聯(lián)網(wǎng)+”開展針對(duì)新型冠狀病毒感染的肺炎的網(wǎng)上義務(wù)咨詢、居家醫(yī)學(xué)觀察指導(dǎo)等服務(wù)，拓展線上醫(yī)療服務(wù)空間，引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，緩解線下門診壓力?！都?xì)則》中規(guī)定：醫(yī)師接診前需進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保由本人接診。其他人員、人工智能軟件等不得冒用、替代醫(yī)師本人提供診療服務(wù)。充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，鼓勵(lì)在線開展部分常見病、慢性病復(fù)診及藥品配送服務(wù)，降低其他患者線下就診交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。處方應(yīng)由接診醫(yī)師本人開具，嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。嚴(yán)禁在處方開具前，向患者提供藥品。嚴(yán)禁以商業(yè)目的進(jìn)行統(tǒng)方。2月底，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的指導(dǎo)意見》，將常見病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”復(fù)診服務(wù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開具電子處方，線下靈活配藥。關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)范圍，《細(xì)則》要求醫(yī)師對(duì)患者是否符合“常見病、慢性病復(fù)診”條件進(jìn)行甄別，并互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告082020年6月，國內(nèi)疫情暫時(shí)緩和后，國家衛(wèi)生健康委又發(fā)布《關(guān)于做好信息化支撐常態(tài)化疫情防控工作的通知》，要求推廣疫情期間線上服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，大力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”。在疫情和政策的雙重推動(dòng)下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)快速發(fā)展。全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在2018年12月時(shí)只有100多家，到2020年發(fā)展至1000余家，截至2022年6月已超過1700家。截至2022年6月，我國在線醫(yī)療用戶規(guī)模已達(dá)到3億。1700160018001600140012001000800100460031540011896200326202014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年（數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)健委、健康界研究院）累計(jì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量圖12014年至2022年全國累計(jì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量另據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年3月，疫情期間國家衛(wèi)健委委屬（管）醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療比2019年同期增長17倍，部分平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療量同比增長20倍，處方量增長近10倍。上海市衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)顯示，2022年4-5月，上海市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)總?cè)舜芜_(dá)到上年同期的5.2倍，處方量為上年同期的11.2倍。在2022年底的疫情高峰中，互聯(lián)網(wǎng)診療量再次大幅增長。以南京鼓樓醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，該平臺(tái)12月中下旬就診量最多達(dá)1500多人次/日。在平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中，京東健康互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院2022年上半年日均在線問診量超過25萬人次，疫情高峰時(shí)期單日接診量超100萬人次。09互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告2022年疫情期間，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院“榮昶·博醫(yī)”卓越醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃團(tuán)隊(duì)，圍繞醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的認(rèn)知、參與情況、滿意度等方面開展了一項(xiàng)專項(xiàng)調(diào)研。結(jié)果顯示，隨著互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)逐漸滲透到更大的人群范圍，醫(yī)患雙方對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)診療的認(rèn)知度、參與度和接受度都達(dá)到了較高水平。調(diào)研方法：采用便利抽樣方法，通過問卷收集一線醫(yī)生及患者群體對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的認(rèn)知、使用及滿意度情況。醫(yī)生端回收有效問卷266份；患者端回收有效問卷1448份。結(jié)合描述統(tǒng)計(jì)、交叉分析、IPA分析等統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)調(diào)研結(jié)果進(jìn)行可視化呈現(xiàn)。接受調(diào)研的醫(yī)務(wù)人員中，親身從事過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相關(guān)工作的比例為54.5%；超過6成明確表示愿意（“非常愿意”和“比較愿意”）參與互聯(lián)網(wǎng)診療。4.10%17.70%非常愿意比較愿意一般34.60%較不愿意42.50%圖2受訪醫(yī)務(wù)人員參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療的意愿4.70%17.13%非常了解比較了解一般15.61%作為互聯(lián)網(wǎng)診療的服務(wù)對(duì)象，患者的接受度預(yù)示著行業(yè)未來的發(fā)展空間。在接受調(diào)研的患者中，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“非常了解”和“比較了解”的合計(jì)超過43%，“完全不了解”的僅有4.7%。26.45%較不了解完全不了解36.12%圖3受訪患者對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的了解程度互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告102.56%25.76%非常愿意接受本次調(diào)研的患者群體中，明確表示愿意（“非常愿意”和“比較愿意”）使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的患者超過67%，只有不超過3%的患者明確表示不愿意使用（“較不愿意”和“非常不愿意”）。29.42%比較愿意一般較不愿意非常不愿意42.06%圖4受訪患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的意愿調(diào)研顯示，絕大部分患者和醫(yī)生對(duì)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院抱有比較開放的態(tài)度。如何為患者提供更優(yōu)質(zhì)、全面的服務(wù)，以最大程度發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療在推動(dòng)分級(jí)診療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等方面的獨(dú)特作用，成為政策制定者、行業(yè)參與者需要持續(xù)探索解決的問題。11互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告02當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)診療現(xiàn)狀與難點(diǎn)互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告122.1

混合多元的互聯(lián)網(wǎng)診療生態(tài)2.2

線上診療范圍的劃定與實(shí)踐發(fā)生偏離2.3

線上、線下診療的二元對(duì)立，不符合現(xiàn)實(shí)需求2.4

不同?？茖?duì)線上診療的適用度存在顯著差異2.5

診療風(fēng)險(xiǎn)與線上或線下無關(guān)，主要取決于醫(yī)生2.6

醫(yī)生對(duì)本院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院參與度偏低2.7

醫(yī)生更看重第三方診療平臺(tái)的綜合支撐能力2.1混合多元的互聯(lián)網(wǎng)診療生態(tài)在《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》許可的范疇，目前互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)主要有三種模式：（1）實(shí)體醫(yī)院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，通過PC、移動(dòng)APP、微信服務(wù)號(hào)、小程序等渠道，將既有線下診療服務(wù)向線上延伸；（2）實(shí)體醫(yī)院與企業(yè)共建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，由實(shí)體醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，共建企業(yè)負(fù)責(zé)線上服務(wù)運(yùn)營；（3）由第三方平臺(tái)依托實(shí)體醫(yī)院設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，吸收醫(yī)務(wù)工作者以個(gè)體方式加盟，最終患者和醫(yī)護(hù)在該類平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)全過程。更迭的互聯(lián)網(wǎng)工具，在更為廣闊的網(wǎng)絡(luò)生態(tài)中，為自己的診療實(shí)踐服務(wù)。通過調(diào)研訪談，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)生們對(duì)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的運(yùn)用呈現(xiàn)以下特點(diǎn)：其一，從早期的BBS和QQ，到如今的微信、抖音及各類自媒體，廣泛利用即時(shí)通信/社交/媒體內(nèi)容平臺(tái)，輸出專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)、打造個(gè)人品牌，匯聚患者/粉絲群體。醫(yī)患溝通長期兼具咨詢與診療的雙重屬性，二者并無明顯界限。其二，同時(shí)使用多個(gè)線上診療平臺(tái)（醫(yī)院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院），進(jìn)一步擴(kuò)大自己與患者群體的接觸范圍，增加醫(yī)患互動(dòng)的深度與黏性。有的醫(yī)生通過各類互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)積累患者已達(dá)到上萬人。盡管政府部門的兩個(gè)《管理辦法》和一個(gè)《細(xì)則》，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療作出了“部分常見病、慢性病復(fù)診”的界定，并將診療行為限定在“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的范圍之內(nèi)，但一線醫(yī)生早已自發(fā)利用豐富多元、形態(tài)和功能不斷13互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告其三，偏好使用最具“網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)”（最多人使用）的通信工具，在線上診療平臺(tái)之外，加強(qiáng)與診后患者的一對(duì)一持續(xù)溝通，自發(fā)地維持了治療的延續(xù)性，最大程度實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的全周期服務(wù)。也并無對(duì)慢性病、常見病的標(biāo)準(zhǔn)定義。很多病一般人認(rèn)為是少見陳博病，對(duì)一個(gè)專科醫(yī)生來說很可能就是常見病。從某種角度來說，“常見病和慢性病”的概念是次要的，我感覺最重要的是，互聯(lián)網(wǎng)診療應(yīng)該排除急危重癥。浙江省立同德醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科副主任醫(yī)師上述混合多元的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與工具，交叉互補(bǔ)，缺一不可，構(gòu)成了一線醫(yī)生的真實(shí)執(zhí)醫(yī)環(huán)境。換言之，政策所規(guī)定的在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)上對(duì)部分病種的在線診療，僅是廣義互聯(lián)網(wǎng)診療生態(tài)中的環(huán)節(jié)之一。2.2線上診療范圍的劃定與實(shí)踐發(fā)生偏離其二，關(guān)于首診和復(fù)診，不同醫(yī)生的判斷標(biāo)準(zhǔn)也大不相同。有的醫(yī)生認(rèn)為，只要患者之前在任何正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過檢查診斷，并能提供對(duì)應(yīng)病歷資料，就可以認(rèn)定為復(fù)診。有的醫(yī)生則認(rèn)為，自己首次接診的患者，無論之前在任何地方做過診療，都屬于首診。對(duì)于有把握、可明確作出診斷的病情，醫(yī)生往往會(huì)忽略線上只可復(fù)診的約束；對(duì)于缺乏把握、難以即時(shí)作出診斷的病情，即便符合政策規(guī)定的在線復(fù)診標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生也會(huì)自發(fā)要求患者提供進(jìn)一步檢查檢驗(yàn)結(jié)果，或建議患者轉(zhuǎn)至線下就診。訪談中，大多數(shù)醫(yī)生均表示不甚了解互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)政策的具體內(nèi)容（包括對(duì)線上診療的范圍約束），不同醫(yī)生對(duì)“慢性病”“常見病”“復(fù)診”等概念的理解千差萬別。其一，各醫(yī)學(xué)專科對(duì)于“慢性病”“常見病”的定義差別很大。按一般理解，常見病是相對(duì)于少見病和罕見病而言。目前已明確的罕見病有7000多種，2018年5月，國家衛(wèi)生健康委等五部門聯(lián)合發(fā)布了《第一批罕見病》目錄，共涉及121種疾病。至于慢性病，根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》，主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。其三，關(guān)于線上診療與線上咨詢的邊界，醫(yī)生認(rèn)為很難劃定。大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)可咨詢也是一種重要的醫(yī)療服務(wù)，尤其是在家庭醫(yī)生、全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范疇內(nèi)，咨詢可以在相當(dāng)程度上解決患者需求?！豆芾磙k法》和《細(xì)則》中規(guī)定，對(duì)于不符合線上復(fù)診條件的患者，應(yīng)當(dāng)立即終止診療活動(dòng)，有的醫(yī)生表示，終止診療活動(dòng)就意味著“拒診”，有悖職業(yè)倫理，也不符合醫(yī)院的“首診負(fù)責(zé)制”。有的醫(yī)生會(huì)采取相對(duì)靈活的方式，在無法在線作出診斷并開具處方時(shí)，便將該次診療活動(dòng)視為咨詢，甚至協(xié)調(diào)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)退還患者的掛號(hào)費(fèi)。然而在臨床實(shí)踐中，由于病種復(fù)雜、病情多樣，常見病與少見病、慢性病與急性病如何分野，目前并無明確界限?？剖也煌?、資歷水平各異的醫(yī)生對(duì)于慢性病、常見病的認(rèn)知也大相徑庭。比如糖尿病，對(duì)成人而言應(yīng)屬常見病，但在兒童身上就是少見??；各類癌癥屬于少見病，在腫瘤科則屬于常見病。即使在同一科室，低年資醫(yī)生眼中的少見病，對(duì)資深專家而言，可能就是常見病。事實(shí)上，目前在各類診療指南中，綜上，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷和自我約束，事實(shí)上在政策規(guī)定之外，構(gòu)筑了另一條更具實(shí)操性、也更為有效的線上診療范圍的邊界?；ヂ?lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告142.3線上、線下診療的二元對(duì)立，不符合現(xiàn)實(shí)需求吳育鋒很多患者發(fā)現(xiàn)腫瘤的苗頭之后，會(huì)到線上進(jìn)行咨詢，可能會(huì)找很多專家，綜合不同專家的意見來解答困惑，最后選擇一個(gè)自己最信任的專家來做治療。大約七八成的患者初次到線上問診時(shí)，只有一個(gè)初步的結(jié)果，可能只做了一個(gè)CT，我會(huì)要求他們?cè)僮鲆恍┖罄m(xù)的檢查（比如穿刺等），提供更詳細(xì)的病歷。經(jīng)過更深入的溝通，如果患者確定來我們醫(yī)院治療，通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，可以直接在線協(xié)助他們辦理門診掛號(hào)或入院手續(xù)。腫瘤治療最終需要到線下，我們的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)慢慢成為患者入院過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，相當(dāng)于預(yù)診咨詢和分診導(dǎo)診。河南省腫瘤醫(yī)院呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師傳統(tǒng)研究多從線上、線下診療的差異入手，強(qiáng)調(diào)線上診療的先天缺陷（缺乏面診的直觀體驗(yàn)、缺乏檢查檢驗(yàn)手段等），無意中加深了線上、線下診療的鴻溝。在深度訪談中，一線醫(yī)生往往意識(shí)不到線上、線下診療的明顯區(qū)隔，經(jīng)常在無意識(shí)中逾越二者的邊界。他們認(rèn)為單純依賴線下或線上，均已無法滿足現(xiàn)實(shí)的診療需求。其一，所有的醫(yī)學(xué)專科，都可以實(shí)現(xiàn)線上、線下診療的互補(bǔ)，也亟需互補(bǔ)，這是當(dāng)前診療實(shí)踐的剛需。在醫(yī)患溝通的早期階段，線上問診/咨詢可顯著釋放線下門診的壓力，提高診療效率，起到類似預(yù)診和分診的巨大作用；在核心診療階段，幾乎所有的非急重癥均可采取單純線上，或線上、線下相結(jié)合的方式，達(dá)成更佳的診療結(jié)果；在后期的復(fù)診、隨訪、康復(fù)管理階段，互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的作用尤其明顯，但有時(shí)也必須與線下診療相結(jié)合。2.4

不同?？茖?duì)線上診療的適用度存在顯著差異其二，高質(zhì)量的診療，必須置于醫(yī)患之間立體、持續(xù)、良性的溝通之中。傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)的診斷、治療與用藥，并非醫(yī)患關(guān)系的全部，它們還會(huì)與醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、診療效率與服務(wù)便捷程度、醫(yī)患之間的情感交流和彼此信任等要素相結(jié)合，共同構(gòu)成高質(zhì)量醫(yī)患關(guān)系的整體內(nèi)涵。在這個(gè)意義上，線上、線下的充分融合，有助于在狹義的診療之外，構(gòu)建更多維度、更長鏈條的醫(yī)患互動(dòng)，確保治療過程的延續(xù)性和完整性，最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者健康的目標(biāo)。盡管所有的醫(yī)學(xué)?？贫伎梢跃C合利用線下、線上診療手段達(dá)成更好的診療效果，但是否適合線上診療，?？浦g的差異性是天然存在的。對(duì)此，各科室醫(yī)務(wù)人員在實(shí)踐中會(huì)有更直觀的感受。在調(diào)研中，超過80%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己所在科室適合開展互聯(lián)網(wǎng)診療，通過線上交流可以在一定程度上達(dá)到問診的目的。具體到相關(guān)科室，皮膚科醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為本科室適合線上問診的比例達(dá)到100%，因?yàn)槠つw科疾病絕大部分不需要檢驗(yàn)檢查，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生通過圖片或視頻觀察病灶即可作出診斷。皮膚病的治療也大多借助口服或外用藥物，患者無需前往醫(yī)院即可獲取。在外科、內(nèi)科、五官科與口腔科，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為適合線上問診的比例均超過80%。綜上，互補(bǔ)而非替代，融合而非割裂，是當(dāng)前醫(yī)生群體對(duì)于線上、線下診療關(guān)系的真實(shí)理解。15互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告13.95%17.44%20.00%23.81%30.43%50.00%86.05%82.56%100.00%80.00%76.19%69.57%50.00%內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科五官與口腔皮膚科其他適合不適合圖5不同科室的受訪醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己科室是否適合線上問診的認(rèn)知婦產(chǎn)科、兒科和其他科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)線上問診認(rèn)可度雖相對(duì)較低，但也認(rèn)為能在特定人群、疾病和場(chǎng)景下找到互聯(lián)網(wǎng)診療的發(fā)揮空間。例如兒科，有醫(yī)生表示，自己接診的患者中，大約3成無需任何處置，只需提供相關(guān)咨詢以緩解家長的焦慮，還有3成只需簡單開藥，這部分患者需求完全可以通過線上解決。對(duì)于腫瘤、心血管等特定?？疲茉L醫(yī)生表示，只能將線上診療作為輔助手段。徐炎在兒科，很多情況下家長只是來咨詢“我的孩子這樣正不正常？”比如趴著睡覺是不是正常？不正常的話應(yīng)該怎么辦？再比如孩子發(fā)低燒，三十七八度，通常也只是建議觀察，給予一些物理降溫的指導(dǎo)，不需要進(jìn)一步的醫(yī)療措施。還有一些可用藥可不用藥的情況，為了緩解家長的焦慮，會(huì)開一些營養(yǎng)補(bǔ)劑。大量類似這樣的需求，如果去線下排隊(duì)掛號(hào)，一系列操作下來，可能一天時(shí)間就沒有了。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主治醫(yī)師從醫(yī)學(xué)專科的差異性出發(fā)，制定適用不同專科的互聯(lián)網(wǎng)診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，是所有受訪醫(yī)生的一致意愿。診療所有的風(fēng)險(xiǎn)，在線上也都存在。風(fēng)險(xiǎn)大小，取決于醫(yī)生的專業(yè)水平和責(zé)任心。2.5診療風(fēng)險(xiǎn)與線上或線下無關(guān)，主要取決于醫(yī)生客觀上，由于醫(yī)患溝通時(shí)差、檢查檢驗(yàn)手段缺失、患者提交病歷資料的質(zhì)量參差不齊、患者主訴表達(dá)不清、醫(yī)生缺乏當(dāng)面溝通的直觀感覺（如對(duì)患者精神狀態(tài)的觀察），都會(huì)在一定程度上令線上診療的風(fēng)險(xiǎn)增大。在線問診過程中，醫(yī)生判斷病情都較為審慎，對(duì)于患者提供的診斷證明等病歷資料，受訪醫(yī)生表示只醫(yī)生是診療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人。醫(yī)生基于職業(yè)聲譽(yù)、自我價(jià)值認(rèn)同、醫(yī)患關(guān)系可持續(xù)性的考慮，自發(fā)地進(jìn)行診療風(fēng)險(xiǎn)管理。多數(shù)受訪醫(yī)生表示，線上診療并不會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)，線下互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告16會(huì)作為參考，因?yàn)橹暗脑\斷可能不準(zhǔn)確，或者病情可能出現(xiàn)新的變化。在實(shí)踐中，如果遇到上述情況無法作出診斷，一個(gè)具備能力和經(jīng)驗(yàn)、有責(zé)任心的醫(yī)生，都會(huì)第一時(shí)間將這類患者轉(zhuǎn)至線下就診。無法使用體檢、檢查等問題87.59%患者無法準(zhǔn)確理解醫(yī)生表述71.05%患者主訴不清70.30%醫(yī)患交流存在時(shí)間差62.41%圖6受訪醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)下互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院存在的問題相勇診療風(fēng)險(xiǎn)的存在，本質(zhì)上是醫(yī)生的問題，與診療場(chǎng)景無關(guān)。醫(yī)生的專業(yè)水平參參差不齊，責(zé)任心也參差不齊，在診療過程中，如果有一些情況沒有想到，或是被其他事務(wù)干擾，或是讓學(xué)生代勞等等，就可能產(chǎn)生誤診。一個(gè)有專業(yè)水平和責(zé)任心的醫(yī)生，在線上線下都懂得如何規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。不可能在線下認(rèn)真看病的醫(yī)生，到了線上就不認(rèn)真。贛州市皮膚病醫(yī)院副院長、副主任醫(yī)師線上處方是政策監(jiān)管的重點(diǎn)，旨在防止第三方醫(yī)藥零售平臺(tái)借線上診療之名，行賣藥之實(shí)。訪談中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生在平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方通常較為謹(jǐn)慎，一是擔(dān)心患者用藥風(fēng)險(xiǎn)，二是大多數(shù)平臺(tái)的藥品供應(yīng)種類、配送能力有限。某些平臺(tái)有成熟的自建藥房或合作藥房，對(duì)于醫(yī)生開處方有一定的促進(jìn)作用。具有平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，往往高度重視平臺(tái)專業(yè)藥師的審方流程，認(rèn)為此舉能減少處方差錯(cuò)，減低風(fēng)險(xiǎn)。而在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)生開具處方多為滿足患者復(fù)診續(xù)方的需求。由此可見，醫(yī)生在處方問題上亦有高度的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。吳捷未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)藥品供給、配送質(zhì)量的提升，一方面要靠政策的監(jiān)管，一

方

面

需

要

平

臺(tái)

加

強(qiáng)

管理，完善服務(wù)流程。國家藥品監(jiān)督管理局南方醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究所網(wǎng)監(jiān)中心主任17互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告2.6醫(yī)生對(duì)本院自建互

2.7醫(yī)生更看重第三方診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院參與度偏低療平臺(tái)的綜合支撐能力在政策與疫情的雙重作用下，出現(xiàn)了實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的高潮，但多數(shù)受訪醫(yī)生認(rèn)為，實(shí)體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)在疫情期間的發(fā)展態(tài)勢(shì)難以持續(xù)。受訪醫(yī)生中，相當(dāng)一部分是在本院自建的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)首次“觸網(wǎng)”。正是由于使用體驗(yàn)欠佳，促使這些醫(yī)生自發(fā)尋求或應(yīng)邀加入第三方診療平臺(tái)，以期獲得更好的服務(wù)支持。其

一

，

實(shí)

體

醫(yī)

院

自

建

互

聯(lián)

網(wǎng)

診

療

平

臺(tái)

集

中

于2020-2022年間。其動(dòng)力，一是源于政策倡導(dǎo)，二是響應(yīng)政府在疫情期間的義診號(hào)召，三是應(yīng)對(duì)疫情期間線下診療量銳減的局面。但上述因素均不具有可持續(xù)性。平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以為醫(yī)生提供更周到的服務(wù)，包括專科的評(píng)估與篩選、患者流量的反饋、醫(yī)生品牌與內(nèi)容的推廣、服務(wù)層級(jí)的設(shè)立、診療軟件的持續(xù)更新、及時(shí)透明的報(bào)酬結(jié)算、幫助醫(yī)生觸達(dá)更多的患者等。其二，實(shí)體醫(yī)院對(duì)于自建互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)的態(tài)度矛盾。一方面，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以引流患者、擴(kuò)大醫(yī)院知名度；另一方面，線上診療對(duì)于實(shí)體醫(yī)院的收入貢獻(xiàn)有限，醫(yī)院最大的收入仍依賴檢查檢驗(yàn)和住院手術(shù)，因此必須將有限的醫(yī)生資源投入到最具效益的線下診療之中。在第三方診療平臺(tái)的選擇上，除了中醫(yī)習(xí)慣使用具有藥材供給能力的平臺(tái)（如甘草醫(yī)生、小鹿醫(yī)館、藥匣子等）之外，西醫(yī)往往選擇規(guī)模較大的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，包括京東健康、好大夫、春雨醫(yī)生、微醫(yī)、小荷醫(yī)生、百度健康、愛問健康等。其三，醫(yī)生普遍反映本院自建平臺(tái)的功能不夠完善，使用體驗(yàn)較差，對(duì)醫(yī)生參與線上診療的激勵(lì)也十分有限，“用愛發(fā)電”不可持續(xù)。在訪談中，只有一位醫(yī)生反映所在醫(yī)院將線上診療量納入醫(yī)生職稱評(píng)定指標(biāo)，其余對(duì)醫(yī)生在線問診并無剛性要求，也沒有相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。實(shí)體醫(yī)院自建平臺(tái)的診療費(fèi)用水平也偏低，難以體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，受訪醫(yī)生在第三方平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的線上診療量普遍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于本院自建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有的差距高達(dá)十倍之多?；ヂ?lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告1803推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展對(duì)策與建議19互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告3.1

從線上線下融合為出發(fā)點(diǎn)，適度調(diào)整互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管框架3.2

適度開放線上首診，給予醫(yī)生更大的選擇權(quán)3.3

根據(jù)專科特點(diǎn)建立線上診療負(fù)面清單，替代“常見病”“慢性病”的模糊界定3.4

貫徹落實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，促進(jìn)醫(yī)生與互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)的雙向選擇3.1從線上線下融合為出發(fā)點(diǎn)，適度調(diào)整互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管框架當(dāng)前醫(yī)生的執(zhí)業(yè)環(huán)境中，互聯(lián)網(wǎng)已成為不可或缺的基本要素，混合多元的互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)及工具，不僅提升了醫(yī)生的診療效率，降低了患者的時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本，也促進(jìn)了診療資源的均等化；線上與線下融合的新型診療模式，大大拓展了醫(yī)患溝通的廣度與深度，從而達(dá)成更好的診療效果，構(gòu)建更良好的醫(yī)患關(guān)系，最終有利于實(shí)現(xiàn)更高水平的國民健康產(chǎn)出。調(diào)研顯示，超過50%的醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會(huì)和實(shí)體醫(yī)院相輔相成，實(shí)現(xiàn)互助診療。有大約22%的醫(yī)務(wù)工作者甚至認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會(huì)成為趨勢(shì)，發(fā)揮比實(shí)體醫(yī)院更大的作用。互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告204.89%22.18%互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會(huì)成為趨勢(shì)，發(fā)揮比實(shí)體醫(yī)院更大的作用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會(huì)和實(shí)體醫(yī)院相輔相成，實(shí)現(xiàn)互助診療對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展保持中立態(tài)度19.55%互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院仍存在瓶頸且短期內(nèi)無法改善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院會(huì)因?yàn)橐恍┫拗埔蛩刂饾u被邊緣化53.01%圖7受訪醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院未來發(fā)展趨勢(shì)的看法2018年至今的互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管思路，以對(duì)線上診療的風(fēng)險(xiǎn)防范為出發(fā)點(diǎn)，側(cè)重對(duì)于線上、線下診療的區(qū)別性規(guī)范，與現(xiàn)實(shí)的診療實(shí)踐有所偏差。建議以融合共生、而非區(qū)隔定義的思路，對(duì)當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)診療的監(jiān)管政策框架作出適度調(diào)整，通過優(yōu)化頂層設(shè)計(jì)，促進(jìn)中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)整體的高質(zhì)量發(fā)展。傅虹橋要厘清互聯(lián)網(wǎng)診療的定位，它當(dāng)然不是對(duì)實(shí)體醫(yī)院的替代。把互聯(lián)網(wǎng)診療理解成現(xiàn)有體系的一個(gè)補(bǔ)充，它串聯(lián)起整個(gè)醫(yī)療服務(wù)，能夠完善其中的幾個(gè)環(huán)節(jié)，提供便利性、提高效率，這樣比較準(zhǔn)確。北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心研究員拿公立醫(yī)院跟民營醫(yī)院的關(guān)系打比方，民營醫(yī)院不會(huì)想著去替代公立醫(yī)院，而是一個(gè)“有益補(bǔ)充”。同理，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也要找好自己的位置，爭取打造一些差異化優(yōu)勢(shì)，錯(cuò)位發(fā)展?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院要背靠一家真正的實(shí)體醫(yī)院，再加上互聯(lián)網(wǎng)提供的便捷，在診前、診中、診后三個(gè)環(huán)節(jié)，依托“云大物移智”——云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和人工智能，來幫助互聯(lián)網(wǎng)診療的高質(zhì)量發(fā)展。莊一強(qiáng)艾力彼GAHA創(chuàng)始人、中國醫(yī)院協(xié)會(huì)原副秘書長曹艷林目前國家政策就是要所有的醫(yī)療服務(wù)回歸到醫(yī)療的本質(zhì)，所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也要服從醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院在實(shí)體醫(yī)院的基礎(chǔ)上有一些新的特點(diǎn)，在監(jiān)管上也要考慮到互聯(lián)網(wǎng)的特性。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)療衛(wèi)生法治研究室主任21互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告高解春互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)該有線上的監(jiān)管方式，患者滿意度、接診時(shí)間、患者投訴率等數(shù)據(jù)，如果都能及時(shí)接入監(jiān)管部門的平臺(tái)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療進(jìn)行量化監(jiān)管，會(huì)更直觀、更有效。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所所長診，將線上首診的選擇權(quán)更多地交給醫(yī)生。3.2適度開放線上首診，給予醫(yī)生更大的選擇權(quán)開放初期，可在部分已得到實(shí)踐充分證明、適合線上首診的專科進(jìn)行試點(diǎn)。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，未來可進(jìn)一步將對(duì)于線上首診范圍的監(jiān)管，轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)生個(gè)人線上執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管。由此，確立醫(yī)生是診療行為第一責(zé)任人的定位，以便更充分地發(fā)揮充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療打破地域區(qū)隔、惠及更多患者的天然優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng)和共享，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)均等化的目標(biāo)。當(dāng)前政策的出發(fā)點(diǎn)，是將線下診療的監(jiān)管規(guī)則，延展至線上診療，并后者實(shí)施范圍作出限定。由于在真實(shí)的線上診療場(chǎng)景中，多數(shù)醫(yī)生并未意識(shí)到線上線下的診療范圍區(qū)隔，而是習(xí)慣性地根據(jù)自身的診療經(jīng)驗(yàn)、自發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)防范作出選擇，我們建議適度放開線上首線上首診的試點(diǎn)，可以挑一些互聯(lián)網(wǎng)診療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的科室、條件更成熟的地區(qū)，由專業(yè)能力更強(qiáng)、醫(yī)德水平更高的醫(yī)生來參與實(shí)踐。建議逐步放開，發(fā)現(xiàn)問題可以回調(diào)。首診放開以后，要制定相關(guān)的規(guī)范，劃定紅線，當(dāng)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者可能不合適首診，應(yīng)該及時(shí)引導(dǎo)患者到線下就診。首診的風(fēng)險(xiǎn)主要是誤診和漏診，如何確定首診責(zé)任，醫(yī)院方怎么界定，平臺(tái)怎么界定，出了問題怎么解決？政策落地時(shí)，細(xì)則也要特別明確。陳秋霖中國社會(huì)科學(xué)院健康業(yè)發(fā)展研究中心副主任3.2.1

在部分適宜線上診療的?？圃圏c(diǎn)首診常見皮膚病都不需要檢查檢驗(yàn)，通過目視觀察即可作出診斷，經(jīng)驗(yàn)豐富的資深醫(yī)生，依靠檢查檢驗(yàn)作出診斷的比例不超過10%。建議在皮膚科及其他對(duì)檢查檢驗(yàn)依賴程度不高的科室，開展互聯(lián)網(wǎng)首診試點(diǎn)。一線醫(yī)生在互聯(lián)網(wǎng)診療的大量實(shí)踐中，已經(jīng)充分證明部分科室適宜開展線上首診。以皮膚科為例，受訪醫(yī)生表示，皮膚科除皮膚腫瘤等少數(shù)疾病外，絕大部分我覺得皮膚科和精神科等科室可以探索線上首診。因?yàn)槠つw科和精神科醫(yī)患溝通的方式，線上和線下的差別相對(duì)小一些。皮膚科的診斷主要是觀察患者的皮膚，精神科更多的是做話療。當(dāng)然從深層次來講，皮膚科的免疫病理學(xué)這一套，和我們心內(nèi)科差不了太多，精神科的腦功能監(jiān)測(cè)評(píng)估也非常重要，但是在線上接診患者時(shí)，皮膚科和精神科等科室可以更多地進(jìn)行初步診斷和篩選。每個(gè)科室都有適合應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的模式，只是不同科室應(yīng)用的比例有高有低，關(guān)鍵在于如何有效地建立標(biāo)準(zhǔn)，而且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，5年10年以后，可能隨著各種穿戴設(shè)備的應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)診療的輔助條件更好了，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)也可能改變?；粲卤本┐髮W(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告223.2.2

探索家庭醫(yī)生與?？漆t(yī)生協(xié)同參與的線上首診根據(jù)《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者的病情和意愿組織遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，邀請(qǐng)其韓崧對(duì)于偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，如果在當(dāng)?shù)赜幸粋€(gè)醫(yī)生先配合把他的信息采集了，然后再上傳，這樣的線上首診就會(huì)比較準(zhǔn)確、到位和全面。他醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息化平臺(tái)為患者進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診（受邀方提供診斷治療意見，邀請(qǐng)方明確診斷治療方案）或遠(yuǎn)程診斷（邀請(qǐng)方實(shí)施醫(yī)學(xué)影像、病理、心電、超聲等輔助檢查，由受邀的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷）。在實(shí)踐中，不妨嘗試將此種模式與互聯(lián)網(wǎng)診療相結(jié)合。例如：患者可在簽約家庭醫(yī)生協(xié)助下，與互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)上的專家進(jìn)行對(duì)接，原來D2P的互聯(lián)網(wǎng)診療模式，變?yōu)镈2D2P模式。家庭醫(yī)生加入互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)患溝通過程，一方面可以直接為患者實(shí)施檢查，并在當(dāng)面溝通中更清晰地了解患者病情；另一方面，可以更專業(yè)高效地向線上專家傳遞患者信息，從而協(xié)助專家作出準(zhǔn)確診斷。通過這種方式，互聯(lián)網(wǎng)診療中無法開展檢查檢驗(yàn)和醫(yī)患無法當(dāng)面溝通的缺陷可以得到很大程度的彌補(bǔ)，使在線首診成為可能。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼外傷科主任醫(yī)師朱福醫(yī)生端最喜歡用的功能，就是我們的遠(yuǎn)程社區(qū)醫(yī)生會(huì)診功能，還有轉(zhuǎn)診功能。比如一個(gè)心臟病患者需要裝支架，社區(qū)醫(yī)生是解決不了的，但可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院找到區(qū)中心醫(yī)院的專科醫(yī)生或者專家進(jìn)行會(huì)診；此外，如果這個(gè)患者需要到我們這里住院、看門診或是裝支架需要做檢查，馬上就可以通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院轉(zhuǎn)到線下醫(yī)院，患者不需要再排隊(duì)、掛號(hào)。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院執(zhí)行院長探索簽約家庭醫(yī)生服務(wù)與互聯(lián)網(wǎng)診療資源的融合，也可在客觀上拓展家庭醫(yī)生的服務(wù)能力與范圍，增強(qiáng)家庭醫(yī)生與社區(qū)內(nèi)患者的溝通黏性和信任度，從而為實(shí)3.2.3

在疫情等特殊情況下放開首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)）可以通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，依據(jù)最新版新型冠狀病毒肺炎診療方案有關(guān)要求，為出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀的患者、符合《新冠病毒感染者居家治療指南》居家的，在線開具治療新冠肺炎相關(guān)癥狀的處方，并鼓勵(lì)委托符合條件的第三方將藥品配送到患者家中。在傳染病疫情突然爆發(fā)，或遇到重大自然災(zāi)害等特殊時(shí)期，當(dāng)醫(yī)療需求暴增，線下醫(yī)療資源供給不足，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)可以充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，分流患者，更高效地開展醫(yī)療救治，緩解線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)壓力。2022年12月，國內(nèi)迎來奧密克戎變異株感染高峰之際，各地醫(yī)院發(fā)熱門診告急，國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制就曾發(fā)布通知，放開新冠肺炎的線上首診：此政策極大釋放了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的能量，為抗擊疫情作出巨大貢獻(xiàn)。這一特殊時(shí)期的實(shí)踐，也為探索互聯(lián)網(wǎng)首診積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，建議在后續(xù)政策修訂中將其制度化、規(guī)范化，進(jìn)一步完善線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)體系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的23互聯(lián)網(wǎng)診療高質(zhì)量發(fā)展調(diào)研報(bào)告3.3根據(jù)專科特點(diǎn)建立線上診療負(fù)面清單，替代“常見病”“慢性病”的模糊界定鑒于現(xiàn)行制度與診療指南無法對(duì)常見病、慢性病作出明確定義，互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)中，對(duì)于以上診療范圍的確定，在各醫(yī)學(xué)?？凭哂休^大差異，存在醫(yī)生自我裁量的空間，判斷標(biāo)準(zhǔn)因人而異，不利于互聯(lián)網(wǎng)診療的規(guī)范化開展。為此，我們建議立法者、政策制定者與醫(yī)學(xué)專家依據(jù)各醫(yī)學(xué)?？频奶攸c(diǎn)，共同探討常見病、慢性病線上診療的細(xì)化范圍，可探索建立線上診療負(fù)面清單，將明顯不適宜線上診療的疾?。ㄈ缂蔽Ｖ匕Y）納入其中。只有經(jīng)過多學(xué)科充分研究和探討的制度規(guī)定，才具有科學(xué)性和可行性，其合法性和合理性才能得到保障。吳文育通過互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)，可以更便利地管理大量患者，以確保治療的延續(xù)性。我在線上累計(jì)管理的患者有2萬多人，至少有一半是持續(xù)復(fù)診和隨訪的。我覺得對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系，互聯(lián)網(wǎng)診療是一個(gè)加分項(xiàng)，沒有必要去限制它的應(yīng)用。監(jiān)管的方式，我建議做負(fù)面清單，因?yàn)榻^大部分醫(yī)生都是有底線的，并且有主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，在互聯(lián)網(wǎng)診療中會(huì)比線下更謹(jǐn)慎。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科手術(shù)室主任、植發(fā)中心主任3.4貫徹落實(shí)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，促進(jìn)醫(yī)生與互聯(lián)網(wǎng)診療平臺(tái)的雙向選擇當(dāng)前一線醫(yī)生更多選擇平臺(tái)型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開展線上診療，極少使用本