意識障礙的評估

意識障礙的評估第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1病例導(dǎo)入第二部分第三部分第四部分第五部分退出第一部分第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月第一部分第二部分第三部分第四部分病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，痛覺刺激也不醒，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病第五部分病例導(dǎo)入該患者意識狀態(tài)如何？退出第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2基礎(chǔ)回顧第二部分第三部分第四部分第五部分第一部分退出第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月退出基礎(chǔ)回顧意識即對環(huán)境的知覺狀態(tài)<正常>意識清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確定向力正常何為意識？意識障礙？第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出退出第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界剌激大腦皮質(zhì)覺醒狀態(tài)激活維持腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)各種原因（顱腦疾病、顱外疾?。┮庾R障礙基礎(chǔ)回顧第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月3新知學(xué)習(xí)第二部分第三部分第四部分第五部分第一部分退出第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1、意識狀態(tài)評估方法有哪些？2、意識障礙按程度可以分為哪幾種？分別有何特點？觀看思考：新知學(xué)習(xí)第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月觀察與交談痛覺試驗神經(jīng)反射痛覺試驗神經(jīng)反射觀察與交談觀察與交談新知學(xué)習(xí)一、意識狀態(tài)評估方法第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月嗜睡持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍新知學(xué)習(xí)看看學(xué)學(xué)二、意識障礙的程度及表現(xiàn)第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月對疼痛剌激有反應(yīng)深、淺反射可存在生命體征平穩(wěn)對任何剌激無反應(yīng)

深、淺反射消失生命體征常改變共同點：持續(xù)意識喪失任何刺激均不能喚醒無自主運(yùn)動淺昏迷深昏迷新知學(xué)習(xí)看看學(xué)學(xué)二、意識障礙的程度及表現(xiàn)第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙程度可否喚醒神經(jīng)反射輕度刺激痛覺刺激持續(xù)睡眠，易喚醒，能準(zhǔn)確回答保持簡單精神活動，但定向力障礙(即人物、時間、地點障礙)有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng)強(qiáng)刺激可喚醒，回答不準(zhǔn)確刺激無任何反應(yīng)深、淺反射存在深、淺反射消失持續(xù)意識喪失不能喚醒無自主運(yùn)動意識障礙按程度可以分為哪幾種？臨床表現(xiàn)分別有何特點？輕重試試，填一填??！昏睡意識模糊嗜睡昏迷淺深第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙程度可否喚醒神經(jīng)反射輕度刺激痛覺刺激嗜睡意識模糊昏睡昏迷淺深持續(xù)睡眠，易喚醒，能準(zhǔn)確回答保持簡單精神活動，但定向力障礙有痛苦表情、肢體退縮反應(yīng)強(qiáng)刺激可喚醒，回答不準(zhǔn)確刺激無任何反應(yīng)深、淺反射存在深、淺反射消失持續(xù)意識喪失不能喚醒無自主運(yùn)動意識障礙按程度可以分為哪幾種？臨床表現(xiàn)分別有何特點？輕重試試，說一說??！第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙程度（動態(tài)觀察）相關(guān)的疾病史或誘因了解既往病史、發(fā)病前后情況

身體反應(yīng)：測量生命體征及瞳孔變化意識障礙對機(jī)體的影響-給予各種剌激，觀察患者反應(yīng)（前述）格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)新知學(xué)習(xí)三、護(hù)理評估要點1第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月Glasgow昏迷評分表分測3個項目，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分評價標(biāo)準(zhǔn)正常15分-≤7分為淺昏迷；

3分為深昏迷

反應(yīng)得分睜眼反應(yīng)

有目的和自發(fā)性睜眼聞聲睜眼疼痛剌激睜眼任何剌激無睜眼反應(yīng)4321最佳運(yùn)動反應(yīng)

可按指令動作對疼痛剌激能定位對疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)疼痛剌激時肢體過屈(去皮質(zhì)強(qiáng)直)疼痛剌激時肢體過伸(去大腦強(qiáng)直)對疼痛剌激無反應(yīng)654321語言反應(yīng)

能準(zhǔn)確回答時間、地點、人物等定向問題能說話，但不能回答上述問題用字不當(dāng)，但字意可辨言語模糊不清，字意難辨任何剌激無語言反應(yīng)54321評分項目實踐第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月GCS評分病例1病例3病例23+6+5=14分1+1+1=3分1+4+1=6分試試，評一評??！第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月意識障礙程度（動態(tài)觀察）相關(guān)的疾病史或誘因了解既往病史、發(fā)病前后情況

身體反應(yīng)：測量生命體征及瞳孔變化意識障礙對機(jī)體的影響-給予各種剌激，觀察患者反應(yīng)（前述）格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)新知學(xué)習(xí)三、護(hù)理評估要點2第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食不能控制排便、排尿無自主運(yùn)動感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活處理能力改變壓瘡，肢體攣縮、畸形口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染家庭壓力相關(guān)護(hù)理診斷？新知學(xué)習(xí)三、護(hù)理評估要點3對機(jī)體的影響有哪些？相關(guān)護(hù)理診斷？第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月昏迷壓瘡口腔炎肺炎、泌尿感染不能進(jìn)食，營養(yǎng)不良咳嗽反射消失小便失禁摔傷、燙傷窒息急性意識障礙清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險口腔粘膜改變完全性尿失禁有外傷的危險有誤吸的危險有感染的危險新知學(xué)習(xí)四、相關(guān)護(hù)理診斷選一選吧第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月4課堂小結(jié)、檢測第二部分第三部分第四部分第五部分第一部分退出第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月本節(jié)課主要內(nèi)容及教學(xué)要求：1、學(xué)會意識障礙評估方法2、意識障礙的程度及判斷標(biāo)準(zhǔn)3、理解昏迷患者可能的身體反應(yīng)并能提出主要相關(guān)護(hù)理診斷，為今后學(xué)習(xí)臨床護(hù)理學(xué)，對昏迷病人實施護(hù)理打下基礎(chǔ)

課堂小結(jié)課堂檢測第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月課堂小結(jié)課堂檢測填空：1、意識障礙由輕到重可分為（）（）（）（）四種。嗜睡意識模糊昏睡昏迷第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月1、下列哪項對區(qū)別昏睡與昏迷最有價值（）

A.疼痛刺激防御反應(yīng)

B.生命體征

C.吞咽反應(yīng)

D.聲、光刺激反應(yīng)

E.是否能被喚醒課堂小結(jié)課堂檢測C第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月2、神志完全喪失，呼之不應(yīng)，深淺反射均消失，考慮為（）

A.昏睡

B.意識模糊

C.淺昏迷

D.深昏迷

E.譫妄

課堂小結(jié)課堂檢測D第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月病例討論病史摘要：邱某，男，77歲，神志不清、鼾睡4小時。昨晚20時許病人自述勞累，立即睡下，凌晨0:10保姆發(fā)現(xiàn)其鼾睡，呼之不應(yīng)，出汗多，小便失禁，急送醫(yī)院救治。病人于1991年患腦卒中、高血壓、糖尿病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，上月又復(fù)發(fā)腦中風(fēng)，出現(xiàn)偏癱，經(jīng)治療后稍有減輕，生活不能自理。

體格檢查：四肢肌張力增高，上肢屈曲，下肢伸直，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直狀態(tài)，雙眼瞼緊閉，雙眼球向右側(cè)斜視，對光反射消失，雙瞳孔擴(kuò)大，直徑2mm，四肢肌張力增高，雙側(cè)巴賓斯基征及查多克征均陽性，腦膜刺激征陽性，鼾氏呼吸。頭顱CT示：左基底節(jié)區(qū)腦出血課堂小結(jié)課堂檢測1、該患者目前格拉斯哥昏迷評分為多少分？判斷其意識障礙的程度。2、該患者目前主要存在哪些護(hù)理問題（護(hù)理診斷）？第一部分第二部分第三部分第四部分第五部分退出第25頁，課件