血透室質(zhì)量持續(xù)改進制度電子版（二篇）

第5頁共5頁血透室質(zhì)量持續(xù)改進制度電子版1.工作人員必須嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，進入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時注意無菌操作。2.工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會客、進餐及做其他私事，去其他科會診時，須說明去向。3.熱情接待病人，耐心細致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導病人及家屬做好飲食管理。4.醫(yī)師要嚴格掌握血液透析治療的適應癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實施和危重病人的搶救。5.醫(yī)師在透析前后要認真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。6.嚴格查對制度，護士執(zhí)行醫(yī)囑要三查八對，完成當日工作須認真復查，并做好次日的工作準備，發(fā)現(xiàn)問題要及時報告。7.工作人員須有高度責任心，嚴密觀察病情及儀器監(jiān)護系統(tǒng)，及時處理并發(fā)癥，并做好記錄。8.科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專人負責保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應急。9.當天完成血透機消毒清洗工作。做二班時，換班前，血透機必須經(jīng)過過氧乙酸消毒，更換床單。水處理間規(guī)章制度1.水處理間設(shè)定在清潔區(qū)。2.保持地面清潔，每天進行空氣有效消毒。____節(jié)約用水，每天透析機消毒結(jié)束后及時關(guān)閉水源。4.注意安全，謝絕外人進出水處理間，每天工作結(jié)束后及時關(guān)閉水泵電源，水處理間鎖門。5.根據(jù)用水量和處理水質(zhì)情況，確定每周對前處理設(shè)備的反沖頻率并記錄。6.水處理設(shè)備的脫鈣、消毒程序按廠家要求進行。7.水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。8.建立“水處理設(shè)備管理、運行、使用、維護登記本”，記錄內(nèi)容包括出廠信息、操作運轉(zhuǎn)、維修記錄及定期消毒等，對水處理設(shè)備進行規(guī)范管理。9.建立“處理水質(zhì)量監(jiān)控登記本”，每日及每周對透析用水的電導度、硬度、氯含量等進行登記。10.每月、每____月進行水處理設(shè)備的細菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進行化學污染物的檢測，水質(zhì)應符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（yy0572-____）行業(yè)標準》。血透室患者接診制度1.建立合理、規(guī)范的透析患者接診流程。2.實行患者實名管理制度，包括有效證件號碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。3.初診血液透析患者要認真詢問病史，進行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。4.對于發(fā)熱的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進行密切觀察，必要時隔離透析，并上報院方。5.詳細詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細的透析計劃。6.建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗記錄、用藥記錄等。7.嚴格醫(yī)療文書管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。8.建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽名。血透室消毒隔離制度1.血液透析室分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。2.血液透析室工作人員從專門的工作人員通道進入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進入透析室。血液透析室工作用鞋一律不準外穿。進入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時，應換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進入血液透析室。3.病人從專門的病人通道進入候診區(qū)，更換拖鞋后進入血透室。4.新病人首次透析前，必須在治療前進行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔____個月再進行肝炎病毒標志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復查。5.乙肝、丙肝患者分機隔離透析，配備感染患者專門的透析操作醫(yī)療車。護理乙肝和丙肝患者的護理人員不能同時照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計、聽診器、治療車、機器有醒目的標識。6.在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應該嚴格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部____年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。7.治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。8.不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進行肝素封管。9.每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時，應對透析機外部進行初步的消毒，采用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。如有血液污染到透析機表面，首先用含有效氯1500mg/l消毒液的一次性抹布擦拭污染的血液并棄之，再用含有效氯500mg/l的消毒液擦拭。10.每班透析結(jié)束按廠家要求對機器內(nèi)部管路進行消毒。11.病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周1：100含氯消毒液浸泡消毒。12.所有血路管均一次性使用；傳染病人的透析器一次性使用。透析管路預充后必須在____小時內(nèi)使用，超過時間必須重新預充。13.廢棄的一次性醫(yī)療垃圾分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療垃圾處理地點。14.治療準備室、透析治療室內(nèi)應清潔、干燥，地面每日用1：200含氯消毒液濕式清掃____次，每天治療結(jié)束后應空氣消毒____小時，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風____小時。15.血壓計袖帶、血管鉗每周用1。100含氯消毒液浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。16.工作人員應每____年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應該接種乙肝疫苗。血透室質(zhì)量持續(xù)改進制度電子版（二）1.科內(nèi)質(zhì)控院感小組認真負責、監(jiān)督、檢查各項規(guī)章制度的落實，尤其是《血液凈化標準操作規(guī)程》的落實及操作情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改正。2.設(shè)施、設(shè)備、人員配備符合《血液透析基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程》。3.嚴格執(zhí)行值班、交接班制度，對存在問題，及時改正，提出整改措施。4.嚴格查對制度，對前存在問題，及時改正，提出整改措施。5.危重病人搶救制度，做好登記，發(fā)現(xiàn)問題，及時改正，提出整改措施。6.血液透析患者登記及病歷書寫，對存在問題，及時改正，提出整改措施。7.血液傳染性疾病檢測，及時檢測，如發(fā)現(xiàn)漏檢，及時補檢，提出整改措施。8.透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測和記錄，及時登記、監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)漏檢，及時補檢，提出整改措施。9.科室各項培訓，落實實處，培訓后考核，對存在問題，及時改正，提交整改措施。10.醫(yī)護人員堅持活到老，學到老的學習精神，在醫(yī)院各項培訓制度的學習下，開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并以此切實提高透析質(zhì)量。切實做到以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)。11.調(diào)動患者參與，以問卷、交談等方式了解他們對醫(yī)院及渴死的意見和建議，對存在問題，及時改正，提出整改措施，進一步提高我們的工作。血透室醫(yī)療質(zhì)量管理制度為了切實提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，更好的為患者服務(wù)，結(jié)合本科室的實際情況，制定本制度。1、堅持質(zhì)量教育?？剖颐吭逻M行一次。其內(nèi)容應隨質(zhì)量管理的深入而循環(huán)漸進。通過質(zhì)量教育，明確實行質(zhì)量管理的意義和必要性，了解自己的工作在質(zhì)量形成中所取的地位，牢固樹立“病人第一，質(zhì)量第一”的觀念。時刻保持強烈的質(zhì)量意識，掌握質(zhì)量管理的基本知識和方法。2、建立質(zhì)量管理____?？剖覍︶t(yī)療、護理質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查、評估并提出改進意見，同時納入科室、個人年終考核的重要內(nèi)容之一。3、搞好質(zhì)量信息收集工作，逐步建立以醫(yī)療統(tǒng)計為中心環(huán)節(jié)的質(zhì)量信息管理系統(tǒng)和管理制度，做到質(zhì)量信息的收集、傳遞、反饋、處理等準確、及時、有效。4、實行質(zhì)量管理責任制。醫(yī)療質(zhì)量的責任制要落實到醫(yī)療質(zhì)量形成過程的每個環(huán)節(jié)，每個崗位、每個人，要有明確的質(zhì)量管理要求和質(zhì)量檢查考評制度，做到逐級負責，層層把關(guān)。5、落實防范醫(yī)療差錯事故的措施。對易發(fā)生于緊急病患延誤診治，醫(yī)務(wù)人員擅離職守、違反操作規(guī)程、醫(yī)療作風低劣、儀器管理維修不善、病患管理方面不嚴等方面的差錯、事故、糾紛等要當做重點，制定切實可行的防范措施。建立醫(yī)療質(zhì)量保證體系科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任人?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：1.科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組有科主任、護士長、小組長和其他相關(guān)人員組成。2.定期____科室工作人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。3.參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室會議，反映問題，收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。實施細則1.嚴格執(zhí)行首診負責制，疑難病例實行會診制。2.成立科室負責人負責的醫(yī)療監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范。3.質(zhì)控組每月對工作人員進行一次醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查各項醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。發(fā)現(xiàn)安全問題及時整改，并作詳細記