麻醉科分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉管理

分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的麻醉管理分娩鎮(zhèn)痛受到高度關(guān)注開展分娩鎮(zhèn)痛工作的實(shí)質(zhì)分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)椎管內(nèi)阻滯全身麻醉麻醉方式的選擇剖宮產(chǎn)的緊急程度非緊急手術(shù)緊急手術(shù)硬膜外腰麻硬膜外

腰麻全麻全麻全麻硬膜外麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛硬膜外麻醉硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦應(yīng)首先考慮急診剖宮產(chǎn)鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)硬膜外麻醉藥物選擇氯普魯卡因利多卡因添加芬太尼有利于加速起效給藥時機(jī)產(chǎn)房產(chǎn)房

+

手術(shù)室手術(shù)室BrJAnaesth

2011;107(5):668-78轉(zhuǎn)硬膜外麻醉失敗的危險(xiǎn)因素BrJAnaesth2009;102:

240–3失敗的危險(xiǎn)因素IntJObstetAnesth.

2012;21:294-309失敗的危險(xiǎn)因素IntJObstetAnesth.

2012;21:294-309失敗的危險(xiǎn)因素IntJObstetAnesth.

2012;21:294-309復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)麻醉失敗careprovidedbyanonobstetric

anesthesiologistincreasedbolusesduringlaborasaresultof

painurgencyofcesarean

deliveryAnesthAnalg

2016;123:1174–80積極的鎮(zhèn)痛管理至關(guān)重要Promptdiagnosisofthecauseofbreakthroughpain,targetedtreatmentpromptadjustmentorreplacementofpoorlyfunctioning

cathetersClosecommunicationwiththeobstetric

teaminitiateconversiontoepiduralanesthesiaasearlyas

possibleAnesthAnalg.

2016;123:1074-1076腰麻應(yīng)謹(jǐn)慎AnesthAnalg

2016;123:1174–80腰麻的實(shí)施單次腰麻不推薦CSEA降低腰麻劑量，經(jīng)評估后必要時通過硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充連續(xù)腰麻分娩鎮(zhèn)痛時意外硬脊膜穿破者產(chǎn)科全麻適應(yīng)癥所有產(chǎn)科認(rèn)為需要爭分奪秒進(jìn)行手術(shù)的情況瀕死的胎窘，可局麻開始手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)盡快做好全麻準(zhǔn)備，盡早實(shí)施全麻椎管內(nèi)麻醉絕對禁忌：顱內(nèi)壓增高凝血障礙穿刺部位感染昏迷產(chǎn)婦拒絕活動性大出血、低血容量休克、產(chǎn)婦血流動力學(xué)不穩(wěn)定椎管內(nèi)麻醉相對禁忌：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缂够遥┠摱景Y嚴(yán)重心臟疾病血小板50

~75×109

/L尚未有明顯凝血病體征等全麻的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：從麻醉誘導(dǎo)到胎兒娩出的時間最短對凝血功能的要求不高有利于控制氣道是所有其他麻醉失敗的最終解決方案風(fēng)險(xiǎn)：反流誤吸困難氣道ASA產(chǎn)科禁飲禁食原則分娩過程中，飲用清液體并不增加產(chǎn)婦并發(fā)癥對于進(jìn)入產(chǎn)程的產(chǎn)婦，固體食物應(yīng)該避免一旦決定急診手術(shù)，應(yīng)立即禁飲禁食擇期剖宮產(chǎn)的無合并癥產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前2h可以進(jìn)飲中等量清液體擇期手術(shù)病人根據(jù)攝入食物類型應(yīng)禁食6～8h具有誤吸危險(xiǎn)因素的病人(如病態(tài)肥胖、糖尿病、困難氣道)

應(yīng)基于病人個體情況進(jìn)一步延長禁食時間Clear

LiquidsMilkAlcoholWaterFruitjuices

withoutpulpCarbonatedbeveragesClearteaBlack

coffeeSportsdrink√sSoybeanmilkWgroup:500mlof

water(0

kcal)Ogroup:500mlof

100%orangejuice(220kcal)M+Wgroup:330mlofnon-humanmilk+170mlofwater(total:220kcalin500

ml)Mgroup:500mlofnon-humanmilk(330kcal)O+Sgroup:450mlof100%orangejuice+50mlofgumsyrup(total:330kcal)BrJAnaesth.

2015;114(1):77-82不同液體胃排空速度一樣嗎？熱量是影響胃排空的重要因素CalorieMate100group,onepieceofCalorieMate+380mlofwater(100Kcal);CalorieMate200group,twopiecesofCalorieMate+360mlofwater(200Kcal);Glucose100group,400mlof6.25%glucosesolution(100

Kcal);Glucose200group,400mlof12.5%glucosesolution(200

Kcal);Watergroup,400mlofwater(0

Kcal).Anaesthesia.2017;72(11):1344-50.FigureGastricemptyingtimesinthefive

groups.Alldrinkscontained200kcalina450ml

volume.液體成分對胃排空的影響Anaesthesia2019,74,

856–861液體成分對胃排空的影響maltodextrincoffeewith

milkpulp-freeorange

juice殘余胃容量的超聲評估體位頭高45仰臥、頭高45右側(cè)臥位定性評估胃內(nèi)容物性質(zhì)分級：0級：兩種體位均未見液體1級：僅右側(cè)臥位可見液體2級：兩種體位均見液體定量評估胃竇部CSA：CSA=

（d1×d2）/4殘余胃容量（mL/kg）

殘余胃容量（mL）=

27.0

+(14.6×右側(cè)臥位CSA)

(1.28×年齡)IntJObstetAnesth.

2018;34:15-20.判斷誤吸風(fēng)險(xiǎn)的閾值殘余胃容量>1.5

mL/kg右側(cè)臥位CSA>10.3

cm2IntJObstetAnesth.

2018;34:15-20.預(yù)防反流誤吸飽胃患者，決定急診手術(shù)后應(yīng)盡早口服：枸櫞酸合劑30ml靜脈注射：胃復(fù)安10mg

+

雷尼替丁50mg正確的全麻誘導(dǎo)技術(shù)快速順序誘導(dǎo)充分預(yù)氧合吸純氧3min情況緊急時改為60s內(nèi)進(jìn)行

8次或30s內(nèi)4次深呼吸，新鮮氧流量應(yīng)不低于10L/min按順序注藥，肌松起效后氣管插管整個誘導(dǎo)過程不進(jìn)行正壓通氣環(huán)狀軟骨壓迫Sellik手法，直至插管成功、套囊充氣為止AnesthAnalg.2010,110(5):

1318-25困難氣道氣管插管失敗率：妊娠婦女大約是非妊娠婦女的8倍困難插管的主要原因：妊娠導(dǎo)致的體重增加、胸廓增大妊娠后軟組織的改變、呼吸道粘膜的水腫Anesthesiology2008;

108:357-62分娩過程中氣道變化prelabor(Mallampaticlass1

airway)postlabor(Mallampaticlass3

airway)Anesthesiology2008;

108:357-62處理困難氣道的工具不同于常規(guī)尺寸的硬喉鏡片多規(guī)格的氣管導(dǎo)管喉罩（雙管型、插管型為優(yōu)）氣管導(dǎo)管引導(dǎo)器（包括各種管芯、插管探條、光棒等）纖維喉鏡纖維支氣管鏡用于緊急氣道手術(shù)（如環(huán)甲膜穿刺）的設(shè)備PetCO2監(jiān)測儀產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)藥物對新生兒影響最小的阿片類藥物一旦使用了阿片類藥物，應(yīng)做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備常規(guī)：丙泊酚

+

琥珀膽堿低血容量：

氯胺酮或依托咪酯

+

琥珀膽堿琥珀膽堿禁忌：

非去極化肌松藥阿片類鎮(zhèn)痛藥胎兒娩出前不建議常規(guī)使用，以免造成新生兒呼吸抑制子癇前期或合并心腦血管疾病的產(chǎn)婦除外瑞芬太尼琥珀膽堿與羅庫溴銨IntJObstetAnesth.

2017;32:4-10肌松藥的胎盤通過率AnesthAnalg

2016;122:786–804瑞芬太尼用于產(chǎn)科全麻優(yōu)點(diǎn)抑制插管和切皮時的應(yīng)激反應(yīng)改善插管條件減少術(shù)中知曉快速起效、快速代謝注意可能有新生兒呼吸抑制，但輕微和短暫仍需做好復(fù)蘇準(zhǔn)備胎兒娩出前單次注射影響小（0.5~1μg/kg）CurrOpinAnaesthesiol.2016;29(3):257-60產(chǎn)科全麻實(shí)施注意事項(xiàng)如果可能，建議一直保持子宮左傾位至胎兒娩出因產(chǎn)婦呼吸道粘膜水腫，建議采用較常規(guī)小一號的氣管導(dǎo)管常規(guī)監(jiān)測PetCO2

，避免過度通氣降低子宮胎盤血流胎兒娩出后，避免高濃度吸入