超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融的技術(shù)規(guī)范與指南

超聲引導(dǎo)下肝癌射頻消融的技術(shù)規(guī)范與指南發(fā)表于 胡維昱副主任醫(yī)師青醫(yī)附院肝膽外科全球原發(fā)性肝癌（ ） 以上發(fā)生在中國(guó)，是癌癥中的第二號(hào)殺手。近年來(lái)肝癌治療總體水平有了提高，除了早期診斷率、外科手術(shù)方法技術(shù)的提高外，新的治療技術(shù)應(yīng)用在肝癌治療中發(fā)揮著重要的作用。其中，以射頻消融 為代表的局部消融治療發(fā)展迅速，治療小肝癌的療效已被廣泛接受。美國(guó) 年版有關(guān)臨床實(shí)踐指南，已確定 與手術(shù)同樣成為肝癌治療的重要手段。但我國(guó)肝癌患者就診時(shí)以中晚期癌為多，腫瘤大，臨床上常見的非手術(shù)適應(yīng)證患者行 治療同樣難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。尤對(duì)較大腫瘤、鄰近周圍臟器腫瘤及富血供腫瘤三大難題，需建立規(guī)范化治療及個(gè)體化治療；并重視影像指導(dǎo)下治療。一、 超聲引導(dǎo) 治療優(yōu)勢(shì)超聲引導(dǎo)經(jīng)皮治療在彩超引導(dǎo)下可靈活選擇穿刺途徑，引導(dǎo)避開異常血管、大血管、韌帶結(jié)構(gòu)進(jìn)針；可實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針深度及與相鄰臟器關(guān)系；彩超靈敏顯示入瘤血管及進(jìn)入腫瘤的位置指導(dǎo)進(jìn)行消融阻斷；通過(guò)超聲多切面掃查行立體定位、指導(dǎo)整體重疊消融；可實(shí)時(shí)監(jiān)控消融過(guò)程，靈敏發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥并引導(dǎo)進(jìn)行消融止血；對(duì)非荷瘤肝組織損傷小，故對(duì)肝功能損害小，機(jī)體恢復(fù)快；對(duì)新生灶或肝內(nèi)轉(zhuǎn)移可行反復(fù)多次治療從而增加患者治療信心。作為一項(xiàng)微創(chuàng)熱凝固治療方法，還具有無(wú)輻射、價(jià)廉、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，將在局灶型肝癌及復(fù)發(fā)癌的治療中發(fā)揮重要的作用。二、關(guān)于適應(yīng)證臨床大量非手術(shù)適應(yīng)證肝癌患者中肝臟儲(chǔ)備功能不佳者及非小肝癌占多數(shù)，故中國(guó)肝癌患者 適應(yīng)證范圍較國(guó)外報(bào)道為寬。經(jīng)皮 治療適應(yīng)證僅依據(jù)患者全身狀況（ 分級(jí)）、腫瘤 分期進(jìn)行選擇是不充分的，尚需結(jié)合腫瘤有無(wú)包膜、位置及毗鄰關(guān)系、血供程度及生物學(xué)行為等進(jìn)行綜合分析；據(jù)此，在綜合文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上（年肝癌診治指南、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì) 年肝細(xì)胞肝癌外科治療方法的選擇——第版提出如下 射頻消融治療適應(yīng)證兩等級(jí)提案及禁忌癥，供參考。一適應(yīng)證指通過(guò) 治療可能獲得局部根治性療效的患者：、＜3個(gè)癌灶，最大灶W3.0cm。、單發(fā)乏血供肝癌直徑＜5.0cm。、手術(shù)切除年后復(fù)發(fā)癌，腫瘤大小特征同上。、上述腫瘤有包膜或邊界清晰，腫瘤外周具足夠滅瘤安全范圍者。、上述腫瘤肝功能 級(jí)或部分級(jí)，無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。二相對(duì)適應(yīng)證指通過(guò)采用輔助技術(shù)治療策略，可能獲得較好療效或減瘤效果的下列腫瘤：、腫瘤大小形態(tài)及患者肝功能等條件符合適應(yīng)證，但腫瘤位置進(jìn)行 有一定難度及風(fēng)險(xiǎn)，如鄰近心膈、胃腸、右腎上腺、膽囊、肝門、大血管。、非手術(shù)適應(yīng)證、多次經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞 效果不佳血供仍較豐富的?腫瘤。、對(duì)較大的腫瘤或多發(fā)腫瘤聯(lián)合手術(shù)切除治療，也可擇期行分次治療。、肝癌行肝移植待肝期間的術(shù)前治療。、手術(shù)切除后年內(nèi)短期復(fù)發(fā)不適宜再次手術(shù)。、腫瘤合并末梢支門靜脈小癌栓、部分 級(jí)經(jīng)保肝治療有明顯改善，腫瘤W3個(gè)，最大灶W3.0cm。（三）禁忌證及相對(duì)禁忌證指可能引起并發(fā)癥或療效差的下列患者：、腫瘤范圍 、呈多結(jié)節(jié)浸潤(rùn)狀并侵及大血管。、腫瘤數(shù)目五個(gè)。、位于肝臟臟面的 且 以上瘤體突出肝表面，肝尾狀葉較大腫瘤。、有門脈主干、一級(jí)分支或肝靜脈癌栓，嚴(yán)重肝外轉(zhuǎn)移。、保肝治療后無(wú)改善之 級(jí)（頑固性大量腹水、黃疸等）。、明顯的重要臟器功能衰竭。、活動(dòng)性感染，尤其膽系合并感染者。、有多次食管胃底靜脈曲張破裂出血史為相對(duì)禁忌證，需謹(jǐn)慎。三、治療原則初次消融整體滅活腫瘤是降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。根據(jù)、 、超聲等影像方法提供的腫瘤大小、形態(tài)、部位等制定消融方案。 在動(dòng)脈期增強(qiáng)的范圍被證實(shí)可界定浸潤(rùn)范圍，須重視應(yīng)用指導(dǎo)。消融安全范圍應(yīng)完全覆蓋并超出癌周 ；邊界不清晰、不規(guī)則腫瘤經(jīng) 檢查％范圍增大，故采用 下或消融范圍至少大于等于癌周為宜。大于 腫瘤采用球形消融灶需進(jìn)行多灶重疊消融，消融順序一般以腫瘤深部為先，特殊部位腫瘤以與相鄰其他臟器區(qū)域?yàn)橄?。多發(fā)癌灶宜行?次聯(lián)合或手術(shù)切除主癌灶， 消融子灶的綜合治療。四、治療方案肝癌患者一旦確定選擇治療，符合治療適應(yīng)證及基本條件，首先通過(guò)超聲造影（ ）或其他影像手段（增強(qiáng)、）了解腫瘤的局部情況，諸如腫瘤數(shù)目及定性、有無(wú)子灶、形態(tài)邊界是否清晰規(guī)整、浸潤(rùn)范圍，其中腫瘤與大血管、周圍臟器的關(guān)系十分重要，從而確認(rèn)治療目標(biāo)、消融范圍；繼而制定治療方案、消融定位程序；選擇相應(yīng)的附加方法、策略，進(jìn)行規(guī)范化治療及適宜的個(gè)體化治療。一大腫瘤治療方案對(duì)于大腫瘤采用多灶重疊計(jì)算方案消融，以最少消融灶有效滅活最大范圍瘤灶。基本內(nèi)容包括消融灶數(shù)目計(jì)算，消融定位模式及合理的消融程序。如對(duì)類球體 范圍采用正四面體模式消融個(gè)灶；對(duì) 的范圍采用正五棱柱模式，在最大徑切面設(shè)個(gè)灶，正上方及正下方各設(shè)個(gè)灶共消融個(gè)灶，穿刺點(diǎn)設(shè)在距中? ；對(duì)?范圍設(shè)正十二面體即把腫瘤分成層，每層分別消融灶、灶、灶；對(duì)不規(guī)則體腫瘤的主瘤體按其外切球或橢球體擴(kuò)大治療，不規(guī)則外凸部分用小球體補(bǔ)充治療?？蓞⒖祭貌坚橖c(diǎn)旁的解剖結(jié)構(gòu)協(xié)助穿刺定位。影像引導(dǎo)下按方案消融大腫瘤，易獲得整體適形滅活。對(duì)難以滅活又難以手術(shù)切除的大腫瘤，術(shù)中證實(shí)安全有效，但有麻醉時(shí)間長(zhǎng)，缺少引導(dǎo)監(jiān)控手段等不足。（二）特殊部位腫瘤個(gè)體化治療對(duì)位于鄰近膽囊、腸管、膈肌的較大腫瘤，由于安全范圍有限，復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多，需采用個(gè)體化方案治療。大體上針對(duì)相鄰區(qū)域腫瘤設(shè)計(jì)多個(gè)小球灶消融，同時(shí)采用相應(yīng)的策略如局部注水分離腫瘤，提拉擴(kuò)針等技術(shù)提高滅活率并減少周圍臟器灼傷，治療后采用積極的對(duì)應(yīng)措施均有助于減少合并癥。開腹術(shù)中或腹腔鏡下 ，有利于上述腫瘤以及肝表面大腫瘤得到妥善治療。（三）富血供腫瘤治療策略采用 次治療控制腫瘤血供后可提高療效；對(duì) 效果不滿意、不能堅(jiān)持治療，但血供仍較豐富的難治性腫瘤， 同樣存在難以徹底滅活，易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等問(wèn)題。行單獨(dú)治療時(shí)，首先采用高能量的小球灶對(duì)彩超顯示荷瘤血管穿入腫瘤的區(qū)域，進(jìn)行多球灶“壘加凝固”，增強(qiáng)阻斷血管后消融其他區(qū)域，也可采用經(jīng)皮荷瘤血管碘油栓塞在腫瘤缺血狀態(tài)下即刻，可明顯擴(kuò)大消融范圍。對(duì)經(jīng) 或經(jīng)酒精注射等局部治療的病例，通過(guò) 了解腫瘤壞死或活性區(qū)域指導(dǎo)，可有效滅活腫瘤，減少損傷正常組織。（四）難治性腫瘤聯(lián)合治療對(duì)邊界不清晰、大于的非手術(shù)適應(yīng)證肝癌更宜配合外科、 行綜合治療。采用先消融腫瘤近肝血供區(qū)域及安全范圍，縮小腫瘤后擇期手術(shù)切除，可降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長(zhǎng)生存期。還可采用減少 次數(shù)聯(lián)合提高滅活率，并降低損傷肝儲(chǔ)備功能。有報(bào)道術(shù)中應(yīng)用 策略暫時(shí)阻斷門靜脈及肝動(dòng)脈，可降低靶腫瘤及臨近肝組織的血液供應(yīng)，而獲得更安全、徹底的消融效果。五、常見并發(fā)癥及其發(fā)生原因分析近年來(lái)隨著方法的廣泛應(yīng)用和治療病例的增加有關(guān)治療并發(fā)癥報(bào)道逐漸增多有些甚至可導(dǎo)致死亡。因此，充分了解并發(fā)癥的發(fā)生原因掌握正確的處理方法有利于更安全地開展此項(xiàng)治療，更好地選擇適應(yīng)證減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并提高射頻治療的療效。射頻治療的并發(fā)癥主要由介入性操作引起的機(jī)械性損傷、熱消融治療導(dǎo)致的熱損傷以及其他原因引起感染等。研究報(bào)道射頻治療肝腫瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為 ?，死亡率為? ；本中心報(bào)道一組 人次 治療，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率％（人次），包括腹腔內(nèi)出血例，腸穿孔例，膽管狹窄例，血性胸水例，針道種植轉(zhuǎn)移例等。國(guó)內(nèi)外有關(guān)并發(fā)癥報(bào)道中出血和腸穿孔較嚴(yán)重，是發(fā)生死亡的主要原因，腹壁種植轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，影響 推廣應(yīng)用。展望治療肝癌，由于微創(chuàng)、不損傷肝臟儲(chǔ)備功能，不僅使眾多患者延長(zhǎng)生存期，并獲良好的生命體征及生活質(zhì)量，可行反復(fù)多次治療使患者增強(qiáng)