急性心肌梗死

急性心肌梗死PPT課件第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月不穩(wěn)定型心絞痛無Q波心梗

日后高危病變Q波心梗斑塊不穩(wěn)定是導致急性冠脈綜合征的關鍵斑塊破裂薄纖維帽巨嗜細胞增多大脂核冠脈不完全堵塞冠脈完全堵塞自發(fā)性溶解

修復及管壁重構第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預后嚴重性死亡/猝死進展為ST段抬高心梗第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月病因及發(fā)病機制

基本病因是冠狀動脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導致管腔內血栓形成（血流中斷）。誘因：●常在飽餐后、晨6時～12時用力排便后發(fā)生。

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休克、脫水、出血、手術、心律失常（心排量↓）

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勞累、激動（心肌需氧↑）在心梗后出現嚴重心律失常、心衰、休克，可進一步使梗塞面積擴大。第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

冠狀動脈粥樣斑塊突然破裂血小板激活血小板聚集、血栓形成

閉塞性血栓形成心肌梗死斑塊糜爛斑塊破裂第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動脈的解剖第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月病理一、冠狀動脈病變

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前降支→左室前壁、心尖、下側壁、前間隔、前乳頭肌

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右冠→左室膈面、后間隔、右室、竇房結、房室結

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回旋支→左室高側壁、膈面、左心房、房室結

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左冠主干→廣泛左室右室、左右房梗死少見。第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月二、心肌病變冠脈閉塞20～30分鐘心肌少數壞死，1～2小時絕大多數凝固性壞死。此后溶解→肉芽組織→纖維化（可室壁瘤）。

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有Q波心梗（累及室壁全層或大部分）

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無Q波心梗（灶性或心內膜下梗死）第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月病理生理

主要出現左室收縮和舒張功能障礙，其嚴重程度取決于梗死部位、程度和范圍。

EF↓、LVEDP↑、心律失常、心室重構、心臟擴大、心力衰竭、心源性休克。右室梗死少見，可導致右心衰、心排量↓、血壓↓。第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

急性心梗導致的心力衰竭稱為泵衰竭。可按

Killip分級：

●Ⅰ級無心衰

●Ⅱ級有左心衰

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Ⅲ級有急性肺水腫

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Ⅳ級有心源性休克第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現一、先兆

大部分患者發(fā)病前數日有乏力、胸部不適、心悸、氣短等。最突出為新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重。（誘因不明顯、發(fā)作頻繁、持續(xù)久、藥物不易緩解、癥狀重伴心衰、嚴重心律失常、血壓波動大、心電圖改變明顯）。第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月二、癥狀

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胸痛最先出現，多發(fā)于清晨，部位及性質與心絞痛相同，但多無明顯誘因，常發(fā)生于安靜時，持續(xù)時間可達數小時至數天，休息或含服硝酸甘油不能緩解。少數患者無胸痛（無痛性心梗），一開始即表現為休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表現為放射痛（至腹部、下頜、頸部等）。第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月●

心律失常多發(fā)生在1～2周內，尤以24小時最多見。多為室性心律失常，頻發(fā)（＞5次/分）、多源、成對、RONT室早，或短陣室性心動過速，常為室顫先兆。

下壁心梗易發(fā)生傳導阻滯，前壁心梗如發(fā)生房室傳導阻滯，表明梗死范圍廣泛，病情嚴重。第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

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全身癥狀發(fā)熱（吸收熱，380C左右，持續(xù)約一周），WBC↑，ESR↑。

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胃腸道癥狀惡心、嘔吐、上腹痛?！?/p>

低血壓和休克常見于心肌廣泛（＞40%）壞死。

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心力衰竭主要是急性左心衰，可急性肺水腫。右心室梗死則可發(fā)生急性右心衰，多伴血壓下降。第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月三、體征

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心臟體征心濁音界輕至中度增大，心率變化，S1↓，可聞房性奔馬律、心包摩擦音、心尖區(qū)收縮期雜音。

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血壓除早期增高外，幾乎均下降。高血壓者可降至正常，并可能不再恢復至病前水平。

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其他心律失常、心衰、心源性休克相關體征。第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

并發(fā)癥

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乳頭肌功能失調或斷裂導致二閉、急性左心衰。

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心臟破裂多為心室游離壁破裂，可猝死。

●心室壁瘤心電圖ST段可持續(xù)抬高。

●栓塞動脈至腦、腎、脾等。靜脈至肺。

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心肌梗死后綜合征可反復發(fā)生心包炎、胸膜炎、肺炎。第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

實驗室和輔助檢查一、心電圖

（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死區(qū)導聯出現）

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病理性Q波（深而寬）；

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ST段呈弓背向上抬高；

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T波倒置（冠狀T波）。第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）動態(tài)改變

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起病數小時內可見T波高聳（超急期）

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數小時后ST段明顯弓背向上抬高與直立T波連成單向曲線，數小時～2天內出現病理Q波。（急性期）

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ST段抬高數日～2周逐漸回至基線，T波變?yōu)槠教够虻怪?。（亞急性期?/p>

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數周～數月T波可衍變?yōu)楣跔頣波。（慢性期）

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倒置T波部分可恢復，部分可永久存在。Q波一旦形成大多永久存在。（陳舊性心梗）

第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）

無Q波心梗表現為ST段普遍壓低（除aVR

外），繼而T波倒置，不出現Q波。（四）定位和范圍二、放射性核素檢查三、超聲心動圖第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月五、實驗室檢查（一）肌鈣蛋白I或T↑是特異和敏感的指標。（二）血清心肌酶增高

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肌酸激酶（CK）

6小時內↑，24小時達峰，

3～4日恢復正常。CK-MB特異性最高。

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天門冬酸氨基轉移酶（AST）6～12小時后↑，24～48小時達峰，3～6日后恢復正常。

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乳酸脫氫酶（LDH）8～10小時后↑，2～

3日達峰，1～2周恢復正常。LDH1特異性最高。（三）WBC↑，ESR↑。第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷及鑒別診斷

根據典型臨床表現，特征性心電圖改變及演變，血清心肌標記物確定診斷。需與心絞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹癥、主動脈夾層等相鑒別。第25頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第26頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療

一、監(jiān)護和一般治療

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休息臥床一周，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。

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吸氧最初幾日鼻導管或面罩吸氧。

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監(jiān)測收住CCU病房，進行心電圖、血壓、呼吸監(jiān)測5～7天。必要時監(jiān)測血流動力學。

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護理