新生兒窒息復蘇新

新生兒窒息復蘇新第1頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

窒息是導致新生兒死亡、腦癱和智力障礙主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計表明，每年400萬新生兒死亡中約1/4死于窒息，還有100萬以上嬰兒因窒息發(fā)生腦癱、智力障礙和其他殘疾等問題。新生兒窒息第2頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒窒息復蘇

為推進我國新生兒窒息復蘇工作

衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華圍產醫(yī)學分會和強生兒科研究院、美國兒科學會共同合作，在中國建立新生兒窒息復蘇項目。2003年7月成立項目工作組，制定五年工作規(guī)劃。第3頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

生后1分鐘內無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。

窒息的定義第4頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸暫停期間血壓和心率變化第5頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月新法復蘇方案A (Aairway) 建立通暢氣道

B (Breath) 誘發(fā)呼吸

C (Circulation) 維持循環(huán)

D (Drug) 藥物治療

E(Evaluation)評價、監(jiān)護第6頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇步驟

操作

評價決策第7頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇程序第8頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

出生后快速評估繼續(xù)護理心率<60否是常規(guī)護理·保暖·清理呼吸道·擦干呼吸暫?；蛐穆?lt;100心率<60心率>60·使用腎上腺素*呼吸正常心率.>100且膚色粉紅支持護理心率.>100且膚色粉紅人工呼吸*

在這些步驟中，可考慮使用氣管插管·進行正壓人工呼吸*·行胸外按壓·進行正壓人工呼吸*·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時）

大約耗時評價A評價評價評價DCB·羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤？·足月妊娠？·評估呼吸、心率和膚色30s30s30s新生兒窒息復蘇流程圖第9頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月出生后快速評估羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤？·足月妊娠？常規(guī)護理·保暖·清理呼吸道·擦干·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時）否是30s·評估呼吸、心率和膚色第10頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月保溫

防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下復蘇第11頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

仰臥體位、頭略后仰，肩胛下墊一紗布卷，使肩部抬高2~2.5cm，頸部伸仰過度及不足均阻礙氣體進入，體位正確使呼吸道保持最佳開放狀態(tài)。

建立通暢呼吸道擺正體位第12頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月擺正體位復蘇時正確和不正確的頭位第13頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

先吸口腔后吸鼻腔

因吸鼻腔時新生兒反射性深呼吸可將口腔粘液吸入肺內

前M（mouth)后N(nose)吸凈口鼻粘液第14頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

羊水被胎糞污染，必須在胎頭娩出后，肩部娩出前用吸管徹底吸凈口、咽、喉分泌物。吸凈口鼻粘液

第15頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

羊水被胎糞污染，分娩后有活力

哭聲響亮或呼吸規(guī)則，心率>100次/分，肌張力好，不需氣管插管。

羊水被胎糞污染，分娩后無活力無呼吸或呼吸抑制，心率<100次/分，肌張力低下，需氣管插管吸引胎糞氣管插管吸引胎糞

第16頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月吸引胎糞使用喉鏡看到聲門并用氣管內導管從氣道內吸出胎糞第17頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月觸覺刺激刺激新生兒呼吸可行方法觸覺刺激拍打和輕彈足底磨擦背部第18頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月評價嬰兒

呼吸心率顏色第19頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇程序要點繼續(xù)護理呼吸暫?；蛐穆?lt;100心率<60心率>60呼吸正常心率.>100且膚色粉紅支持護理心率.>100且膚色粉紅人工呼吸·進行正壓人工呼吸*·評估呼吸、心率和膚色30s第20頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月新生兒復蘇用氧問題

足月兒和晚期早產兒：＞35周適于胎鈴兒有活力呼吸好、心率＞100次/分。

不要復蘇

過去如有紫紺，常規(guī)常壓給氧第21頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月有活力新生兒生后

正常導管前氧飽和度

1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%10min85-95%

KamlinetalJPeds2006;148:585-9.第22頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇程序要點

呼吸規(guī)則，心率>100次/分，但有中心性紫紺5minSpO290%

，常壓給氧。

呼吸不規(guī)則（暫?；虼ⅲ┬穆?lt;100次/分，氣囊面罩正壓通氣第23頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月·進行正壓人工呼吸*·行胸外按壓·使用腎上腺素*心率仍<60次/分30s心率<60心率>60復蘇程序要點

第24頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇程序要點

氣囊面罩正壓通氣30秒，心率<60次/分，氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓。氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，藥物腎上腺素。第25頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月頦口鼻面罩的適配第26頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊面罩正壓通氣

糾正缺氧，改善有氧代謝，糾正代謝性酸中毒。舒張肺血管床，減輕肺動脈高壓改善腦缺氧，恢復呼吸中樞功能。大部分患兒只需A、B步驟即可復蘇。正壓通氣作用第27頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氧濃度

復蘇時用空氣（21%氧）與100%氧對器官和組織供氧是否有差別？

Rostwelf等動物模型發(fā)現(xiàn)復蘇時21%氧與100%氧各主要器官血流灌注及組織供氧相仿。

維持目標氧飽和度SpO2

5min85%，10min90-95%

高氧會對發(fā)育中腦、肺、心肌、腎造成嚴重損傷

第28頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月低氧復蘇優(yōu)越性

低氧可減少氧化應激，炎癥和慢性肺部疾病隨機給予FiO2（

30%n=37,90%n=41)

低氧組所需氧療天數(shù)較少(6dvs22d，P<0.01)

接受機械通氣天數(shù)（13dvs27d,P<0.01),

出院時肺發(fā)育不良發(fā)病率(15.4%vs31.7%)

生后第1天氧化型谷胱甘肽/谷胱甘肽（GSSG/GSH

）

8.46±3.84vs13.36±5.25,P<0.01

第3天6.97±3.11vs8.87±4.40P<0.05

MaximoVento,ManuelMoroPediatrics,2009;124(3):e439-e449第29頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月低氧復蘇優(yōu)越性

實驗研究：空氣和100%氧復蘇，血氣PH、PCO2、BE無差異。用100%氧組，24小時可見明顯肺損害，氧化應激活性降低，與足月兒比較早產兒抗氧化酶系統(tǒng)缺乏，不能上調酶活性對抗高氧損害，更易受氧自由基損害。

早產兒更應用低氧復蘇第30頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月正壓通氣適應證

生后無呼吸或喘息樣呼吸有呼吸但心率低于100次/分第31頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月沒有接儲氧器時只能輸送40%濃度的氧氣給患者自動充氣氣囊：氧氣量的控制第33頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣囊面罩正壓通氣

如胸廓不起伏，應檢查：是否面罩密閉不好復蘇囊是否漏氣氣道是否通暢（患兒位置，分泌物堵塞）第34頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胸外按壓

增加心輸出量、增加主動脈壓和冠狀動脈灌注壓，維持各臟器血流供應。胸外按壓作用第35頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

100%濃度正壓給氧30秒心率仍<60次/分胸外按壓適應證第36頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月雙拇指法

雙手握住患兒胸部，拇指置于胸骨下1/3

余手指托住患兒背后。

優(yōu)點：不累易控制壓下深度。第37頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月食中指法一手中指加食指或無名指,指尖壓迫胸骨下1/3優(yōu)點：不影響臍靜脈給藥雙拇指法的效果優(yōu)于食中指法第38頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月壓下深度為胸前后徑的1/3產生觸及脈搏的效果按壓時間稍短于放松時間注意避免損傷肋骨及肝臟胸外按壓第39頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

與正壓呼吸配合，按3：1比例進行,按壓3次，捏球1次，不能同時按壓及捏球。

按壓頻率每分鐘90次呼吸30次胸外按壓第40頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管適應證1氣囊面罩加壓給氧無效2需長時間正壓呼吸3羊水胎糞污染患兒,分娩后無呼吸或呼吸抑制，心率<100次/分，肌張力低下4疑有膈疝，用氣管插管,可防止空氣進入胃腸道，妨礙肺擴張給藥需要極低出生體重兒第41頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管內插管步驟4：尋找解剖標志

聲帶看起來象直條帶，或象倒立的字母“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門第42頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月按體重計算:管端至口唇長度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm氣管插管長度第43頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管插管長度

按體重計算:管端至鼻端長度

6、7、8、9﹢體重

1Kg(6﹢1)7cm2Kg(7+2)

9cm3Kg(8+3)11cm4Kg(9+4)13cm第44頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣管內插管的影像學確認氣管內導管正確的放置，管端在氣管中央氣管導管管端在右側主支氣管內,左胸塌陷第45頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

氣管插管管徑

體重(g)管徑

(cm)<10002.51000-20003.0>20003.5>40004.0第46頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物

新生兒復蘇很少需要用藥，呼吸興奮劑已廢止，恢復呼吸和提高心率最重要步驟是充分正壓人工呼吸。最新方案除常規(guī)應用腎上腺素外，其他保留在新方案中的幾種藥品均有嚴格的應用指征。第47頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素用法正壓人工呼吸，心臟按壓后心率<60次/分，用腎上腺素1:10000（1:1000稀釋10倍）0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg)靜脈注入或氣管內滴入。3～5分鐘可重復使用。

新生兒有使血壓過度升高致室管膜下和腦室內出血危險，不可過量。

第48頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月擴容

復蘇處理反應差，有低血容量表現(xiàn):

面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴容用：NS或乳酸林格氏液全血（與母血交叉配合陰性O型血）

10ml/kg，5~10分鐘內緩慢推入。

白蛋白不再是最初擴容的溶液選擇

有傳染疾病危險第49頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月A、B、C步驟后仍有嚴重代謝性酸中毒，用腎上腺素心率回升不理想或不能穩(wěn)定在100次/分以上。建立充分正壓通氣和血液循環(huán)

5%碳酸氫鈉2mmol/kg(3.3ml/kg)，緩慢靜脈注射<1mmol/kg?min以改善心肌收縮力和心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的反應性。２

NaHCO3

第50頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

注射速度過快，由于血滲透壓驟然升高，使腦部微血管擴張，有引起顱內出血危險。

對早產兒尤應注意

２

NaHCO3

第51頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3

納洛酮

指征：1.正壓人工呼吸，心率和膚色恢復正常后出現(xiàn)嚴重呼吸抑制。2.母親在分娩前4小時內應用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑史。第52頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月注意：1、首先建立通暢氣道和氣囊面罩正壓通氣。

2、母親吸毒或使用美沙酮不能使用鈉洛酮，否則導致新生兒驚厥。

劑量：

劑量0.1mg/kg，氣管滴入靜脈注射（起作用快）3

納洛酮

第53頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月正壓人工呼吸不能產生肺部

充分通氣原因和處理第54頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道機械性阻塞

1.胎糞或粘液阻塞

2.先天性后鼻孔閉鎖，導管不能通過后鼻孔，需經口插入氣管導管或放一塑料口腔氣道。

3.咽部畸形（robin綜合癥），后置的舌堵塞喉部。處理：新生兒俯臥，使舌向下，打開氣道或經鼻腔插入氣管導管。

4.其他氣道畸形

第55頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月氣道機械性堵塞：咽部氣道畸形 正常新生兒和有Robin綜合征新生兒第56頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月肺功能損傷張力性氣胸：導致呼吸窘迫、紫紺和心動過緩，患側呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經X-片證實。先天性膈疝：持續(xù)呼吸窘迫，舟狀腹，疝側呼吸音減低，X-片確診。先天性肺發(fā)育不全第57頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月肺功能損傷：氣胸氣胸損傷肺功能第58頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月第59頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月先天性心臟病

盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒持續(xù)紫紺或心動過緩，可為先天性心臟病。特別R-L分流先天性心臟病先天性心臟病患兒很少生后立即發(fā)病，所有無法成功復蘇原因幾乎都是通氣問題。第60頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇后護理

接受過重大復蘇新生兒應密切監(jiān)護和精心心護理。

監(jiān)測：氧飽和度，心率和血壓。實驗室檢查：血球壓積、血糖、血鈣、血鈉、氣體分析。第61頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月復蘇后的問題缺氧缺血性腦病肺動脈高壓心肌損害腎損害腸道損害低血糖、低血鈣驚厥，呼吸暫停體溫控制第62頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒復蘇后問題體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。肺不成熟:

缺乏肺泡表面活性物質而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。

出生后有可立即氣管插管進行輔助通氣和/或給予肺泡表面活性物質。第63頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒復蘇早產兒生理特點早產兒復蘇有關臨床問題體溫維持供氧管理輔助通氣減少顱腦損傷復蘇后的特殊處理第64頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

早產兒生理特點-發(fā)育不成熟肺發(fā)育不成熟，缺乏PS，自主呼吸困難顱腦發(fā)育不成熟，易出血熱丟失迅速，體溫調控能力弱組織發(fā)育不成熟，容易受到高氧損害有感染的風險容易出現(xiàn)低血容量第65頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒對氧化損傷極為敏感體內抗氧化酶含量較低內源性產生↓胎盤傳遞↓抗氧化酶合成能力低下氧自由基相關的疾病BPD，PVL，ROPPediatrRes2009;66:121-127.早產兒生理特點-抗氧化力弱第66頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月早產兒復蘇-關注重點保暖策略用氧策略通氣策略第67頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月胎齡<28周或體重<1500g早產兒，生后不擦干，頸部以下放入塑料袋或用塑料薄膜包裹，置于輻射保溫臺進行復蘇注意體溫監(jiān)測，避免體溫過低或過高早產兒復蘇-保暖策略第68頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月ELBWI不同保溫方式的比較分組

塑料袋組-分娩后不擦干；常規(guī)組-置輻射保暖臺并擦干，自入NICU記錄體溫和血氣結果

塑料袋組常規(guī)組P

平均體溫35.9±0.13oC34.9±0.24oC

0.002

血pH值7.32±0.227.22±0.240.03

生后用氧需求43.3%82.9%0.0004結論塑料袋保溫可預防早產兒熱丟失，是產房中預防低體溫及早期酸中毒簡單而有效的干預措施

IndianJPediatr,2007,74(3):249-253.早產兒復蘇-保暖策略第69頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床研究

WangCL等（2008）≤31周早產兒進行前瞻性隨機對照研究，對出生時需要復蘇者隨機應用空氣或100%氧復蘇。