持續(xù)血液凈化在危重病中的運用

持續(xù)血液凈化在危重病中的運用第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月問題2

重癥患者出現(xiàn)嚴(yán)重電解質(zhì)的紊亂、例如出現(xiàn)高鈉、高氯、而腎功能又差，尿量少，生命體征不穩(wěn)定，有什么好的解決方法？2第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月問題3重癥患者出現(xiàn)臟器功能障礙，如心、肝、腎、肺等，如何應(yīng)對才更加有效。第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化血液凈化（bloodpurification）:是一組體外循環(huán)的治療方法,達(dá)到清除血液中代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分以及蓄積體內(nèi)的藥物或毒物等。臨床上常用的方法有血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。4第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血液凈化的原理血液透析：溶質(zhì)從高濃度一側(cè)通過半透膜向低濃度一側(cè)移動，以達(dá)相同濃度。對小分子溶質(zhì)清除效果好。血液濾過：在跨膜壓作用下,液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動,液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜。對中大分子溶質(zhì)清除效果好。吸附：為溶質(zhì)被吸附到濾器膜的表面，以達(dá)清除溶質(zhì)的目的。

5第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)血液凈化

是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。1995年，第一屆國際連續(xù)性腎臟替代治療會議將這一技術(shù)命名為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。近年來，其臨床應(yīng)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了腎臟治療的領(lǐng)域，更多地應(yīng)用于各種常見危重患者的救治，故亦有稱為持續(xù)血液凈化（CBP）。6第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP與IHD的比較

CBPIHD原理超濾彌散對流粘附吸附彌散對流血流動力學(xué)穩(wěn)定性好可出現(xiàn)低血壓氮質(zhì)血癥的控制持續(xù)穩(wěn)定徹底周期性不穩(wěn)定營養(yǎng)補充易難水鹽電解質(zhì)控制持續(xù)穩(wěn)定周期性不穩(wěn)定失衡綜合癥無不排除清除中分子物質(zhì)能不能特異性粘附及吸附功能有無7第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP與IHD的比較CBP

IHD血流量大一般置換液有無膜的性能高通透性一般膜的生物相容性佳一般精確的液體平衡系統(tǒng)有無連續(xù)粘附及吸附裝置有無

8第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP的優(yōu)點緩慢連續(xù)性療法溶質(zhì)清除多以對流為主等滲性地清除水份可清除中大分子的炎癥介質(zhì)臨床耐受性好血流動力學(xué)穩(wěn)定可以選用不同離子濃度的置換液可使患者體溫下降溶質(zhì)濃度沒有反跳可以滿足高營養(yǎng)膜的生物相容性好膜的篩選系數(shù)高膜的吸附能力強9第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月治療適應(yīng)征復(fù)雜的ARF藥物中毒伴MODS急性肺水腫感染性休克充血性心衰伴嚴(yán)重水腫高熱中暑嚴(yán)重乳酸酸中毒肝功能衰竭擠壓綜合癥腎病綜合癥無法控制的水腫急性溶血心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷急性重癥胰腺炎10第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

年齡大血流動力學(xué)不穩(wěn)定可能有多臟器衰竭典型的急性腎功能衰竭的并發(fā)癥ARDS循環(huán)衰竭黃疸難控制的膿毒血癥

炎癥反應(yīng)綜合征

組織缺氧

低血壓

血小板減少.

11第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP設(shè)備

近來為CBP設(shè)計出一代新機器,如：Prisma(Hospal)、Diapact(B.Braun)、Baxter、金寶（Gambro)等床旁機。床旁機器裝備有完整的安全報警系統(tǒng)，液體平衡控制系統(tǒng),與血線相連,可以作CVVH、CVVHD、CVVHDF。這些機器使患者平穩(wěn)的進(jìn)行血液凈化治療，血流量達(dá)150--250ml/min，透析液或置換液可達(dá)同樣速度，尿素清除率達(dá)100ml/min。12第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血管通路的選擇?靜脈--靜脈系統(tǒng)使用體外的血泵在回路上來供應(yīng)血流來通過濾器?動脈--靜脈系統(tǒng)使用患者自身的血壓來使血液通過濾器使用靜脈--靜脈系統(tǒng)主要的好處是不受患者自身血壓的不穩(wěn)定影響，且合并癥也少。

13第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血管通路股靜脈通路

鎖骨下通路

頸內(nèi)靜脈通路

14第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月股靜脈置管的優(yōu)點是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，穿刺方便、技術(shù)要求低；可為ICU患者血流動力學(xué)監(jiān)測和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。因此ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管。15第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CVVH提供純粹的對流式的溶質(zhì)清除而不是透析,使對中分子的清除最大化。CVVHD對于病人比較溫和，血流動力學(xué)耐受良好。對血清尿素可以達(dá)到穩(wěn)定有效的控制。推薦的膜比典型的透析用的纖維素膜有更好的生物相容性。在血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，在規(guī)定時間內(nèi)，水腫被慢慢逐步清除。

16第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月置換液考慮到多種患者的需要,高容量超濾每天可以超到20-100升。避免醋酸鹽的使用，因為它的血管作用能危害患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定和增加細(xì)胞因子的釋放乳酸鹽能被很好的承受,但是會干擾血漿乳酸鹽的測量。而血漿乳酸鹽的監(jiān)測對膿毒血癥患者的無氧代謝是需要時常監(jiān)測的。碳酸氫鹽，在血濾中被廣泛應(yīng)用，對膿毒血癥患者耐受良好，所以被經(jīng)常采用。17第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月置換液配方南京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方：Ａ液：0.9%NaCL3000ml＋5%GS1000ml10%CaCL210ml

50%MgSo41.6ml（酌情可加入10%KCL）Ｂ液：5%NaHCO3250ml

18第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月肝素的運用治療中持續(xù)肝素管理

（首劑、中間追加的肝素）19第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月肝素的運用

CBP需要有效的抗凝來避免凝血因子的激活，并在濾器中聚集。然而，強有力的抗凝技術(shù)對于那些凝血有障礙的患者必須仔細(xì)考量，特別是有膿毒血癥的患者。不斷地給與肝素是最經(jīng)常使用的技術(shù)，應(yīng)監(jiān)測外周循環(huán)中的血小板計數(shù)和聚集力改變。20第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月如無出血風(fēng)險的重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝；全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險高于局部抗凝，故僅適用于無出血風(fēng)險（無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常）的患者。一般首次負(fù)荷劑量2000～5000IU靜注，維持劑量500-2000IU/h或負(fù)荷劑量25～30IU/kg靜注，然后以5～10IU/（kg·h）的速度持續(xù)靜脈輸注需每4～6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1～1.4倍。21第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月對高出血風(fēng)險的患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2、APTT>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受治療時，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無相關(guān)技術(shù)和條件時可采取無抗凝劑方法。22第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月局部枸櫞酸抗凝的原理凝血過程需要游離鈣參與枸櫞酸螯合游離鈣,補充鈣離子可以恢復(fù)血庫使用枸櫞酸保存血液采用枸櫞酸可以在血液凈化時進(jìn)行局部抗凝:血液進(jìn)入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進(jìn)入體內(nèi)前補充游離鈣體外循環(huán)對血液進(jìn)行抗凝,體內(nèi)血液正常通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝23第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月肝素的運用治療中局部枸櫞酸鹽局部給與

（可用于特殊病人）24第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項1、置換液中不加鈣2、常規(guī)情況下選擇前稀釋方式3、枸櫞酸從動脈端入，葡萄糖酸鈣連接至血濾管路靜脈端入4、監(jiān)測患者的游離鈣水平第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP應(yīng)用范圍腎性適應(yīng)癥—

急、慢性腎功能衰竭時的腎替代治療

重癥病人發(fā)生急性腎功能衰竭合并下列情況時：

血流動力學(xué)不穩(wěn)定；液體負(fù)荷過重；處于高分解代謝狀態(tài)；腦水腫；需要大量輸液慢性腎功能衰竭合并嚴(yán)重并發(fā)癥時：

尿毒癥腦??；尿毒癥心包炎；尿毒癥性神經(jīng)病變26第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月全身炎性反應(yīng)綜合征炎性介質(zhì)：

TNF、細(xì)胞因子心肌抑制因子花生四烯酸代謝產(chǎn)物:白三烯、PGE2、TXA2血小板活化因子（PAF）一氧化氮白細(xì)胞－內(nèi)皮細(xì)胞表面黏附因子內(nèi)啡肽激活的血漿因子：補體C3、凝血因子、激肽內(nèi)皮素-1227第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月全身炎性反應(yīng)綜合征

血液濾過可以從循環(huán)中清除炎性介質(zhì)，包括細(xì)胞因子、補體激活產(chǎn)物、花生四烯酸代謝產(chǎn)物等，從而抑制全身炎癥反應(yīng)，同時保留對機體有益的局部炎癥反應(yīng)。大多數(shù)炎性介質(zhì)都可被高通量濾過膜以對流的方式清除（高通量濾過膜的截留分子量為30,000Da）炎性介質(zhì)清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質(zhì)的吸附作用。28第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ARDS

CBP可以清除炎性介質(zhì);可以通過超濾作用清除體內(nèi)多余的液體以減少血管外肺水；

治療時的低體溫可以減少二氧化碳的產(chǎn)生;注意CBP進(jìn)行超濾時可能會減少心輸出量，所以治療時應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)。

29第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月心衰與用利尿劑相比，超濾排除水更容易耐受;超濾減輕前負(fù)荷，降低心室和肺循環(huán)壓，增加射血分?jǐn)?shù)和心排除量;減少縮血管物質(zhì)，增加擴血管物質(zhì)和心房肽;能糾正其它的生化異常;排除心臟抑制因子，增加心臟對藥物的敏感性。

30第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月擠壓綜合癥與橫紋肌溶解綜合癥化驗室檢查，有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，血清CPK、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮和肌酐增高。肌紅蛋白分子量是17800Da，因此CBP能有效的排除肌紅蛋白，故可以防止擠壓導(dǎo)致的腎衰。擠壓綜合征屬高分解代謝,血液凈化治療時應(yīng)該早期、充分透析，加強營養(yǎng)，糾正體液平衡，堿化尿液是非常重要的。恰當(dāng)和及時的清除擠壓的壞死組織，糾正高鉀血癥是治療成功的關(guān)鍵。31第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤溶解綜合癥可造成高磷酸鹽血癥，鈣磷復(fù)合物沉積于腎間質(zhì)與小管，尿酸結(jié)晶可阻塞腎小管，造成腎功能衰竭。尿酸與磷酸鹽均為小分子溶質(zhì)，可以使用普通血液透析清除，CBP主要用于重癥病人。

32第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物過量藥物的血漿濃度；藥物的親水性；藥物的蛋白結(jié)合率。33第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物過量當(dāng)常規(guī)內(nèi)科治療不能緩解毒性作用或伴有嚴(yán)重肝腎損害威脅生命時，應(yīng)不失時機的選用體外循環(huán)清除療法；通過透析清除的藥物或毒物應(yīng)該是透析膜可以通過的小分子、水溶性而不與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合的物質(zhì)。高滲透膜大分子量物質(zhì)篩選系數(shù)大，CVVH效果強于常規(guī)透析和腹膜透析，在理論上CVVH藥物清除率與超濾率呈正相關(guān)，與蛋白結(jié)合率呈反相關(guān)。高滲透膜對藥物或毒物有不同的吸附能力，從而增加清除率。血漿置換可以清除與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。34第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月高熱

重癥感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或體溫調(diào)節(jié)機制紊亂導(dǎo)致的高熱，傳統(tǒng)降溫方法效果差者，可應(yīng)用正常體溫或低溫的透析液（或置換液）進(jìn)行CBP治療。35第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性壞死性胰腺炎發(fā)病機理：

胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管床，作用于各種不同的細(xì)胞，釋放出一些血管活性物質(zhì)，如5-羥色胺、組織胺、激肽酶，導(dǎo)致胰腺壞死、炎癥反應(yīng)、血管彌漫損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。胰腺功能的指標(biāo)：

胰蛋白酶、脂肪酶及其抑制劑；反應(yīng)胰腺壞死的指標(biāo)：

游離酚、中分子物質(zhì)；36第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性壞死性胰腺炎改善胰腺炎患者對內(nèi)毒素低反應(yīng)性；降低細(xì)菌轉(zhuǎn)位和內(nèi)毒素血癥；急性胰腺炎治療成功的關(guān)鍵：早期/交換量大。

血液凈化療法，如CVVH或CVVHDF以及腹膜透析。37第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性壞死性胰腺炎近來研究表明：炎癥介質(zhì)有重要作用。減輕炎癥介質(zhì)的瀑布式反應(yīng)，抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生和（或）阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)的作用，將可能改善SAP的預(yù)后，提高生存率。CVVH可以清除炎性介質(zhì)，顯著提高急性胰腺炎生存時間；CVVH治療SNP，除了能維持水、電解質(zhì)酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、清除各種小分子毒素，還能清除各種水溶性炎癥介質(zhì)，下調(diào)炎癥反應(yīng)。

CVVH主要以對流和吸附機制清除細(xì)胞因子，濾器6h時達(dá)到最低點，而后其吸附能力逐漸降低，12h時兩種因子濃度恢復(fù)至治療前水平并持續(xù)到24h。38第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月急性壞死性胰腺炎表明此時對細(xì)胞因子的清除能力有所下降，清除量與體內(nèi)的產(chǎn)生量之間達(dá)到平衡，血漿水平無顯著變化，換用新濾器又呈現(xiàn)相似的變化趨勢，提示換用新的濾器可提高細(xì)胞因子的清除量。停止CVVH后，兩種細(xì)胞因子水平顯著升高，間接說明患者如果不行CVVH治療，細(xì)胞因子可能會升至更高水平。重癥胰腺炎合并MODS患者，行CVVH時，血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，能有效緩解患者的臨床癥狀，可能與外周血中炎癥介質(zhì)的清除有關(guān)。早期行CVVH治療，更有利于急性胰腺炎預(yù)后的改善。39第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP治療時的代謝問題

熱量的丟失；

根據(jù)交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。如多器官功能障礙伴高熱或血流動力不穩(wěn)時，低體溫可以降低機體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機體對感染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計算病人的能量平衡時，CBP帶來的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。40第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP治療時的代謝問題糖平衡

在急性病理狀態(tài)下，病人對葡萄糖的利用能力降低，激活體內(nèi)糖異生機制，從而進(jìn)一步加重了蛋白質(zhì)的分解。為了保持血糖的穩(wěn)定，CBP替代液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl之間。第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP治療時的代謝問題

氨基酸的丟失；

在進(jìn)行后稀釋的CVVH治療時，每超濾1升液體將丟失氨基酸0.25克，在進(jìn)行持續(xù)血液透析時，其丟失量更大，每日氨基酸的丟失量可達(dá)6-15克。電解質(zhì)紊亂；可能會誘發(fā)或加重病人的低磷血癥與低鎂血癥，應(yīng)注意加以補充。在使用枸櫞酸鹽抗凝時，應(yīng)及時監(jiān)測及調(diào)整鈣的用量。

第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月CBP治療時的代謝問題微量營養(yǎng)素

水溶性維生素如：vitC,vitB1在CBP治療中被部分清除；脂溶性維生素與轉(zhuǎn)運蛋白或血漿脂蛋白結(jié)合而不被清除；因為微量元素有較高的蛋白結(jié)合率，CBP對它們的清除可忽略不計。第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

CBP治療時藥物的應(yīng)用

由于大多數(shù)藥物的分子量約為500Da，CBP治療對其有一定的清除能力，因此在進(jìn)行CBP治療時要適當(dāng)調(diào)整藥物的用量。44第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流

也稱血液吸附，分為全血和血漿吸附，將血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流1、可運用于各種藥物中毒2、腎病、肝臟疾病、免疫、皮膚等疾病領(lǐng)域46第46頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月血液灌流

活性碳樹脂比表面積

1000m2/g1500m2/g孔徑

大小不一可調(diào)節(jié),一般在13—15nm之間吸附譜

廣泛相對特異性吸附強度相對小大機械強度