慢病健康管理-社區(qū)高血壓患者健康管理服務

高血壓患者隨訪評估與分類干預健康管理JIANKANGGUANLI服務對象服務內容服務流程服務要求服務指標服務表單高血壓患者健康管理規(guī)范主要內容STUDY服務流程一服務要求二服務指標三服務表單四一、服務流程高血壓患者篩查流程圖一、服務流程高血壓患者隨訪流程圖二、服務要求010203040506（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結合（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。三、服務指標（二）管理人群血壓控制率=年內最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達標，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時達標。注：四、服務表單高血壓患者隨訪記錄表未來職業(yè)的應用高血壓患者健康管理是基本公共衛(wèi)生服務項目里的重要一項內容，要求熟練掌握服務規(guī)范，為將來的工作崗位打好理論基礎。小結高血壓健康管理服務服務對象內容要求流程指標表單思考題為什么要對高血壓患者進行評估？高血壓患者健康管理服務規(guī)范健康管理JIANKANGGUANLI——服務內容國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）

實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目是促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的重要內容，是我國公共衛(wèi)生制度建設的重要組成部分。國家基本公共衛(wèi)生服務項目自2009年啟動以來，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構得到了普遍開展，取得了一定成效。（國家基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳片）2019年原基本公共衛(wèi)生服務項目12類+原重大公共衛(wèi)生服務和計劃生育服務項目19項主要內容STUDY服務對象服務內容一二一、服務對象轄區(qū)內35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務內容（一）篩查（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢服務內容二、服務內容轄區(qū)內35歲及以上常住居民，每年為其免費測量一次血壓（非同日三次測量）。二、篩查內容2周內隨訪非同日3次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg建議轉診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內隨訪轉診結果；已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉診。第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查;非同日3次測量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。（一）篩查二、篩查內容高危因素（6）年齡≥55歲（1）血壓高值（2）超重或肥胖和（或）腹型肥胖：（3）高血壓家族史（一、二級親屬）（4）長期膳食高鹽（5）長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2肥胖：BMI≥28kg/m2腹型肥胖：腰圍男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）一、服務內容（二）隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、情況等測量體重、心率，計算體質指數(shù)（BMI）了解患者服藥情況測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀0102050403二、服務內容（三）分類干預對血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪對所有患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院二、服務內容（四）健康體檢內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。對原發(fā)性高血壓患者，每年進行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結