指南腦出血張?zhí)K明

指南腦出血張?zhí)K明第1頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月前言《中國腦卒中防治指南》為我國眾多腦血管疾病專家根據(jù)國內(nèi)外長期以來防治腦血管疾病寶貴經(jīng)驗并結合當前循證醫(yī)學證據(jù)，精心撰寫反復修改制定的臨床理論與實踐重要學術文獻和可操作的工作規(guī)范與指南，是我國當前腦血管防治工作領域中最重要的進展之一.第2頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月《指南》將會在今后長期指導腦血管疾病防治工作，規(guī)范和影響神經(jīng)?？坪蛢?nèi)科醫(yī)師的從醫(yī)行為，提出了在現(xiàn)實條件下，合理的臨床操作方法和工作程序，并為規(guī)避醫(yī)療糾紛和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險操作提供了一定的理論依據(jù).前言第3頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率為60～80/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右“七五”攻關：城市40%，國外5-15%急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的.腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血第4頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的確診方法.

腦出血的治療主要是對有指征者應及時清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護血腫周圍腦組織.

腦出血

大腦半球出血約占80%

腦干和小腦出血約占20%

第5頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月北歐一組多中心的隨機對照試驗(RCT)報導：

71例幕上自發(fā)性腦出血，年齡在45歲以上，血腫量大于10毫升手術組36例，非手術組35例，立體定向血腫引流術-rtPA液化血腫能有效地清除血腫,改善預后。

第6頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月衛(wèi)生部立項、腦防辦組織正在開展血腫抽吸引流:370例微創(chuàng)治療腦出血VS內(nèi)科治療的隨機對照RCT研究結果總結差別有顯著意義.

第7頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRIT2*結合其他序列檢查可在第一時間鑒別腦出血/腦缺血但MRI檢查能更準確地顯示血腫演變過程，對某些病因探討會有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等第8頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月腦血管造影（DSA）:中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血管造影檢查。CTA,MRA,DSA腰穿檢查：破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進行CT掃描者，腰穿協(xié)診腦出血陽性率僅為60%左右。對大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應慎重，以免誘發(fā)腦疝。第9頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月

腦出血的病因

高血壓性腦出血

（1）50歲以上者多見（2）有高血壓病史（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋（4）無外傷、淀粉樣血管病等其他腦出血證據(jù)腦血管畸形出血

（1）年輕人多見（2）常見的出血部位是腦葉（3）影像學可發(fā)現(xiàn)血管異常影像（4）確診需依據(jù)腦血管造影第10頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月腦淀粉樣血管?。?）多見于老年患者或家族性腦出血的患者（2）多無高血壓病史（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷（4）常有反復發(fā)作的腦出血病史（5）確定診斷需做病理組織學檢查溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應用溶栓藥物（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近

腦出血的病因

第11頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應用抗凝劑治療（2）常見腦葉出血（3）多有繼續(xù)出血的傾向瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位（3）影像學上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫

腦出血的病因

第12頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月治療調(diào)控血壓原則腦出血血壓的控制并無一定的標準，應視患者的年齡、既往有無高血壓、有無顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時間等情況而定。第13頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月腦出血患者不要急于降血壓，血壓升高是對ICP一種反射性自我調(diào)節(jié)，應先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療.血壓≥200/110mmHg時，在降顱壓的同時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右.治療調(diào)控血壓原則第14頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月治療調(diào)控血壓原則收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥.血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療.血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓.

第15頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月降低顱內(nèi)壓

ICP是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的首要任務。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能?？勺们檫x用呋塞米（速尿）、白蛋白.建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥.應用脫水藥時要注意水及電解質(zhì)平衡.第16頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月止血藥物一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周.一項多中心，隨機，雙盲對照臨床實驗表明，止血因子VIIＡ對腦出血早期止血有明顯效果.7個國家（歐洲、澳大利亞及亞洲）25個中心參與了這項臨床研究，治療的中位時間為出現(xiàn)癥狀后179分鐘20g/kg組及80g/kg組血腫無明顯擴大，而對照組血腫在24小時內(nèi)擴大。該藥物的主要副作用是深靜脈血栓形成.

第17頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月亞低溫治療

亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結經(jīng)驗。第18頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月康復治療

早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險期過后，應及早進行肢體功能、言語障礙及心理的康復治療.第19頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療

自發(fā)性腦出血患者哪些需手術治療、手術方法及手術治療的時機，目前尚無定論.第20頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月手術目的盡快清除血腫、減輕顱內(nèi)壓、挽救生命盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率第21頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月主要采用的方法有以下幾種：

去骨瓣減壓術小骨窗開顱血腫清除術鉆孔穿刺血腫碎吸術內(nèi)窺鏡血腫清除術微創(chuàng)血腫清除術腦室出血穿刺引流術等第22頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月去骨瓣減壓術對顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術對腦組織損傷較大已基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗血腫清除術和微創(chuàng)血腫清除術，但對手術結果的評價目前很不一致，小骨窗手術止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對深部的血腫止血往往不夠徹底，對顱壓較高者，減壓不夠充分；方法說明第23頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)穿刺血腫清除術適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點是簡單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術，同時由于不需要復雜的儀器設備，術后引流可放置時間較長，感染機會較少，現(xiàn)已在國內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進行多中心、隨機對照研究，不久將能取得較客觀的評價。全腦室出血采用腦室穿刺引流術加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果

方法說明第24頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）既往有高血壓的中老年患者：如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應、腦組織移位情況。建議第25頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：基底節(jié)區(qū)出血小腦出血腦葉出血腦室出血

建議第26頁，課件共28頁，創(chuàng)作于2023年2月基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術或小骨窗開顱血腫清除術，及時清除血腫大量出血或腦