診所醫(yī)保管理制度

診所醫(yī)保管理制度一、總則1.1目的本制度的目的是加強(qiáng)診所醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)操作，完善醫(yī)保管理體系，保障醫(yī)?；鸢踩岣叻?wù)質(zhì)量，切實(shí)為廣大患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)和醫(yī)療保障。1.2適用范圍本制度適用于診所醫(yī)保管理工作。1.3主管部門診所醫(yī)保業(yè)務(wù)的主管部門為醫(yī)保管理中心。1.4職責(zé)1.4.1醫(yī)保管理中心的職責(zé)基礎(chǔ)建設(shè)：建立完整的醫(yī)?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫，為醫(yī)院、醫(yī)生和患者提供準(zhǔn)確、規(guī)范的醫(yī)保支付信息。醫(yī)保支付管理：制定和發(fā)布各種醫(yī)保支付政策、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，保證醫(yī)保支付準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范、公正。醫(yī)保監(jiān)督管理：保證醫(yī)保管理部門的監(jiān)管權(quán)力，對(duì)違規(guī)操作進(jìn)行處罰。1.4.2醫(yī)生的職責(zé)對(duì)于持有醫(yī)?？ǖ幕颊?，要求醫(yī)生必須提供符合規(guī)定的診療服務(wù)，并如實(shí)記錄病歷，不得虛構(gòu)診斷和治療方案。根據(jù)醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范開具藥品和治療項(xiàng)目。1.4.3患者的職責(zé)患者必須攜帶完整的醫(yī)?？ň驮\，按照醫(yī)保政策享受財(cái)政扶持；必須提供真實(shí)有效的個(gè)人信息；不得從事與醫(yī)保有關(guān)的欺詐或違法行為。二、醫(yī)保業(yè)務(wù)流程2.1醫(yī)保卡的注冊(cè)與掛失患者購買醫(yī)?？ê螅诰W(wǎng)上注冊(cè)并登記個(gè)人信息。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)保卡丟失可掛失，以免卡被他人冒用。2.2醫(yī)保結(jié)算當(dāng)患者到院治療時(shí)，在醫(yī)生開具處方后，醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算中心會(huì)進(jìn)行結(jié)算?；颊邞?yīng)結(jié)合自身醫(yī)保政策，準(zhǔn)確選用符合標(biāo)準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。2.3保險(xiǎn)賠付對(duì)于符合政策標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保費(fèi)用，保險(xiǎn)公司會(huì)進(jìn)行賠付?；颊弑仨毺峁?zhǔn)確的個(gè)人信息，以接收正確的賠付金額。2.4醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)保報(bào)銷是指患者以自費(fèi)方式支付醫(yī)療費(fèi)用，然后向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷。必須準(zhǔn)確地提供相關(guān)信息和醫(yī)療費(fèi)用清單，使醫(yī)保部門能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地審核和報(bào)銷。三、醫(yī)保使用標(biāo)準(zhǔn)3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該按照法定程序進(jìn)行醫(yī)療診斷和治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照規(guī)定程序診斷和治療患者，不得虛構(gòu)病情、診療結(jié)果和治療項(xiàng)目，不得為患者制造虛假醫(yī)療費(fèi)用。3.2藥品使用合理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范用藥，并嚴(yán)格控制藥品毒副作用和效果，保證藥品使用的安全和針對(duì)性。3.3醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療器械管理醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的管理，確保器械的安全性和正常使用。3.4藥品清單管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)置藥品清單，定期更新和調(diào)整適用于本院的藥品清單，并加強(qiáng)藥品采購、使用和管理的管理。四、醫(yī)保費(fèi)用管理4.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過科學(xué)管理、加強(qiáng)內(nèi)部控制、加強(qiáng)醫(yī)保費(fèi)用的嚴(yán)格管控，精細(xì)化預(yù)算與成本控制，保證醫(yī)院穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)。4.2審核醫(yī)保費(fèi)用醫(yī)保工作人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的醫(yī)保費(fèi)用清單，審核后將符合法規(guī)和政策規(guī)定的醫(yī)保費(fèi)