大動脈粥樣硬化型腦梗死總（內科學課件）

學習目標知識目標

能力目標

素質目標

掌握腦梗塞的臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療原則及預防。能擬定合理的預防措施，進行健康宣教職業(yè)道德和社會責任感PART一概述腦梗死（缺血性腦卒中)腦血管病變血液供應障礙腦組織缺血、缺氧性壞死，神經功能缺損（一）定義腦卒中：人類死亡的第二位原因。腦梗死：卒中最常見類型，約占70%~80%。（二）流行病學腦血栓形成腦栓塞血流動力學機制所致的腦梗死大血管狹窄+血壓下降

組織低灌注缺血壞死（三）病理生理分類急性腦梗死的80%~90%10%-20%23145心源性栓塞型大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型其他病因型不明原因型（四）TOAST分型大動脈粥樣硬化型腦梗死動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的病因白種人：頸動脈病變所致中國人：顱內動脈粥樣硬化性狹窄常見PART二病因及發(fā)病機制01頸總動脈與頸內、外動脈分叉處03椎動脈在鎖骨下動脈的起始部05基底動脈起始段及分叉部0204大腦前、中動脈起始段椎動脈進入顱內段（一）病因動脈粥樣硬化是腦梗死最常見的病因500um以上的動脈分叉處多見（一）病因1.危險因素

易損斑塊（不穩(wěn)定斑塊）穩(wěn)定斑塊（一）病因2.粥樣斑塊斑塊內破裂出血低灌注動脈-動脈栓塞原位血栓形成載體動脈病變堵塞穿支動脈（二）發(fā)病機制臨床表現：大面積腦梗死一般梗死灶較小，癥狀較局限PART三病理（一）好發(fā)部位頸內動脈：80%，椎-基底動脈：20%頸內動脈1大腦后動脈3大腦中動脈2大腦前動脈及椎-基底動脈等4（二）病理過程壞死組織液化凝固性壞死囊腔（二）病理過程壞死組織液化凝固性壞死囊腔1天邊界模糊水腫區(qū)，大量炎性細胞浸潤梗死1-2天毛細血管和內皮細胞增生，中性粒細胞被巨噬細胞替代3-5天腦組織腫脹，對側移位，可形成腦疝1-2周壞死組織轉變?yōu)橐夯姆涓C狀囊腔

3-4周小病灶形成膠質瘢痕，大病灶可形成中風囊PART四病理生理半暗帶中心壞死區(qū)缺血加重腦缺血嚴重腦細胞出現死亡

神經功能受損梗死

*損傷可逆越來越大越來越小動態(tài)變化

挽救缺血半暗帶恢復腦組織供血保護缺血腦組織機械取栓的治療時間窗不超過8小時溶栓治療時間窗不超過6小時治療時間窗（TTW）**個別患者可延長至24小時PART五臨床表現好發(fā)人群（二）前驅癥狀肢體麻木、無力等局灶性體征（一）（一）一般表現（三）臨床表現大小、部位側支循環(huán)血管變異1.主干閉塞雙眼向病灶側凝視優(yōu)失語意識障礙腦疝（二）大腦中動脈閉塞的表現三偏（二）大腦中動脈閉塞的表現癱瘓等通常不伴意識障礙對側同向性上四分之一視野缺損無偏癱1）2.皮質支閉塞上部分支閉塞2）下部分支閉塞（二）大腦中動脈閉塞的表現3.深穿支閉塞對側中樞性均等性輕偏癱對側偏身感覺障礙對側同向性偏盲*對側下肢為主的偏癱和感覺缺失*伴大小便功能障礙。（三）大腦前動脈閉塞的表現（四）頸內動脈閉塞的表現頸內動脈缺血單眼一過性黑矇偶見永久性失明癥狀性閉塞大腦中動脈和(或)大腦前動脈缺血癥狀主干閉塞可出現皮質支和穿支閉塞的癥狀（五）大腦后動脈閉塞的表現癥狀復雜多樣（六）椎-基底動脈閉塞的表現（2）（1）1.好發(fā)部位血栓性：基底動脈起始部和中部栓塞性：基底動脈尖（六）椎-基底動脈閉塞的表現2.臨床表現基底動脈或雙側椎動脈閉塞腦干梗死1.大面積腦梗死3.出血性腦梗死2.分水嶺腦梗死4.多發(fā)性腦梗死（七）特殊類型的腦梗死1.大面積腦梗死（七）特殊類型的腦梗死腦水腫顱內高壓腦疝（七）特殊類型的腦梗死012.分水嶺腦梗死02皮質前型03皮質后型皮質下型癥狀輕能有效控制3.出血性腦梗死常見于大面積腦梗死后4.多發(fā)性腦梗死兩個或兩個以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死（七）特殊類型的腦梗死PART六輔助檢查1腦CT平掃或MRI2血糖3全血細胞計數PT、INR、APTT4肝腎功能電解質、血脂8765胸部X線檢查心電圖氧飽和度肌鈣蛋白心肌酶譜等所有腦卒中患者需做的檢查213456血液酒精水平毒理學篩查妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿

腦電圖(懷疑癲癇發(fā)作)部分腦卒中患者必要時可選擇項目（一）腦CT疑似，首選（一）腦CT24小時后：低密度梗死灶2-15天：均勻明顯低密度灶2-3周：梗死吸收期缺點：部分部位分辨率差優(yōu)點：方便、快捷、常用（二）腦MRI梗死灶T1呈低信號，T2呈高信號小梗死灶和后顱窩梗死：優(yōu)于平掃腦CT早期缺血性梗死（三）血管病變檢查頸動脈超聲CT血管成像DSA經顱多普勒磁共振血管成像金標準PART七診斷及鑒別診斷（一）診斷1.診斷步驟是否卒中缺血出血是否溶栓中老年急性起病局灶癥狀CT或MRI再灌注（一）診斷血管影像學檢查證實血管病變符合；間接證據一個以上危險因素排除心源性栓塞2.TOAST分型診斷標準（二）鑒別診斷1.腦梗死腦梗死腦出血起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動中起病速度10余h&1-2d達高峰數10分至數小時達高峰全腦癥狀輕或無頭痛、嘔吐等顱壓高癥狀意識障礙通常較輕或無較重神經體征非均等性偏癱多均等性偏癱CT檢查腦實質內低密度病灶腦實質內高密度病灶腦脊液無色透明血性(洗肉水樣)發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下（二）鑒別診斷2.腦栓塞起病急驟基礎疾病大腦中動脈最常見（二）鑒別診斷3.顱內占位病變顱內腫瘤硬膜下血腫腦膿腫等PART八治療治療目標挽救半暗帶時間就是大腦盡早實施再灌注治療1.吸氧和通氣支持2.體溫控制3.心臟監(jiān)測心臟病變處理維持氧飽和度>94%（一）一般治療體溫>38℃，采取措施（一）一般治療4.控制血壓準備溶栓者收縮壓<180mmHg舒張壓<100mmHg發(fā)病72h內最初24小時：＜原血壓15卒中后病情穩(wěn)定數天后開始降壓低血壓低血容量必要時擴容升壓＞10mmol/L，胰島素?？刂圃?.7~10mmol/L低血糖：10%-20%葡萄糖6血糖營養(yǎng)支持入院7天內開始腸內營養(yǎng)5（一）一般治療（1）rtPA靜脈溶栓時間窗使用方法（二）特異性治療1.靜脈溶栓3小時內或3-4.5小時0.9mg/kg靜脈滴注10%在最初1分鐘內靜脈推注；其余持續(xù)滴注1小時時間窗使用方法（二）特異性治療1.靜脈溶栓（2）尿激酶靜脈溶栓6小時內100萬-150萬IU，生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘7.其他藥物治療阿司匹林和氯吡格雷3.抗血小板治療自由基清除劑、阿片受體阻斷劑等5.腦保護治療動脈溶栓、橋接、機械取栓、血管成形和支架術等2.血管內介入治療適用于血流動力學機制所致的腦梗死6.擴容治療4抗凝治療（二）特異性治療（三）急性期合并癥處理1腦水腫和顱內壓增高2癲癇3梗死后出血4感染8765心臟損傷吞咽困難深靜脈血栓形成上消化道出血腦水腫和顱內壓增高1.目標降低顱內壓維持足夠腦灌注(>70mmHg)預防腦疝發(fā)生（3）20%甘露醇（1）床頭拾高20°~45°（2）避免和處理引起顱內壓增高的因素（4）去骨瓣減壓術2.治療措施（三）急性期合并癥處理（四）康復治療（五）早期開始二級預防PART九預后

預后213年齡、基礎疾病合并癥多因素影響30天內病死率：5%~15%致殘率：50%以上存活復發(fā)率：40%以上PART十預防（二）一級預防（防發(fā)?。┒夘A防（防復發(fā)）（一）預防病因預防抗血小板聚集治療抗凝治療病歷摘要男性，70歲。左側肢體無力伴口齒不清2小時?；颊?小時前晨起時，自覺左側肢體無力，無法爬起，伴有口齒不清。無頭暈、頭痛、神志不清、四肢抽搐、視物不清，無惡心、嘔吐、大小便失禁。遂來院急診，顱腦CT未見腦實質異常密度灶。

既往有“高血壓”病史3年余，最高達170/100mmHg，無規(guī)律服用降壓藥；無“肝病”和“心臟病”病史。有吸煙史20年，現已戒煙。無家族遺傳病史。病歷摘要查體：T36.3℃，P84次/分，R20次/分，BP170/90mmHg。神志清，查體合作，言語不清，對答切題。皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。專科查體：雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，雙側眼球運動正常，無眼震。左側面部痛覺較右側減退，左側鼻唇溝淺，伸舌偏左，左側上肢肌力1-2級、下肢肌力4級，肌張力略高。右側肢體肌力5級，肌張力正常。左側Babinski征（+）、右側Babinski征（-）。頸軟，Kernig征（-）。病歷摘要

實驗室檢查：血常規(guī)：H