2022糖尿病足防治全程管理(全文)

2022）河南省是中國(guó)人口第一大省，雖然社會(huì)生活水平在不斷提高，但大多數(shù)人們的膳食營(yíng)養(yǎng)搭配仍存在不合理現(xiàn)象，糖尿病逐漸成為危害人們健康的一大殺手，而其并發(fā)癥糖尿病足隨之呈現(xiàn)出發(fā)病率增高，病程長(zhǎng)、難治愈、經(jīng)濟(jì)壓力大、致殘致死率高的臨床特點(diǎn)。糖尿?。╠iabettDF是指糖尿病患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的皮膚及深層組織被破壞，且常常合并下肢不同程度的動(dòng)脈狹窄閉塞，嚴(yán)重者可累及肌肉和骨骼的臨床疾病。該病初起以患側(cè)下肢遠(yuǎn)端發(fā)涼、怕冷、蒼白、麻木疼痛或伴間歇性跛行繼而痛甚夜間尤劇日久患趾發(fā)黑壞死，甚則趾節(jié)壞疽脫落，同時(shí)伴發(fā)組織感染、氣味腥穢惡臭等臨床特征。根據(jù)中醫(yī)學(xué)史中對(duì)本病的記載，糖尿病足屬于中醫(yī)消渴病之兼證“脫疽”范疇[1。目前西醫(yī)對(duì)糖尿病足的治療途徑主要包括穩(wěn)定生命體征、控制血糖、控制感染、銳器清創(chuàng)、手術(shù)截肢等，而其缺點(diǎn)也不容忽視如治療花費(fèi)高，不良反應(yīng)多，不能兼顧整體等。在此基礎(chǔ)上配合中藥內(nèi)服、局部熏洗、中藥外敷、針灸按摩、中成藥注射液靜脈滴注等不僅能夠避免單一的中醫(yī)或西醫(yī)治療的弊端，最重要的是能夠增強(qiáng)臨床診治療效，達(dá)到醫(yī)患滿意的臨床診療效果。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，總截肢率為19.03%，其中大截肢占2.14%，小截肢占16.88%[2]50%～70%的下肢截肢病且肢置側(cè)[3]確了因糖尿病足截肢者占據(jù)了28.2%，在非創(chuàng)傷性截肢患者中占據(jù)了33.8%[4外歲以上的患者約占糖尿病足患者的67%人是糖尿病足發(fā)病的主要潛在人群[5]。有報(bào)告指出，健康歸因于17%的環(huán)境因素、15%的遺傳因素、8%的醫(yī)療因素和60%的生活方式[6]。2014年“全民健身”被提高到國(guó)家戰(zhàn)略層面2016年0中共中央國(guó)務(wù)院印《“健康中國(guó)203”規(guī)劃綱要，提出“加強(qiáng)體醫(yī)融合和非醫(yī)療健康干預(yù)”的戰(zhàn)略任務(wù)[7]足防治的全程管理尤為重要。一、預(yù)防為先糖尿病足的預(yù)防主要包括三大方面：“文”防、“武”防和藥防。.切”的方法管理高危足?！巴保好咳沼^察足部皮膚變化，學(xué)習(xí)護(hù)理足部皮膚；“聞”：時(shí)刻關(guān)注足部是否出現(xiàn)氣味分泌物“問(wèn)”及時(shí)向?qū)I(yè)人員咨詢處理意見(jiàn)“切”：經(jīng)常輕柔按摩足部皮膚，以促進(jìn)血液循環(huán)。通過(guò)以下途徑可獲得更加詳細(xì)的高危足管理方法：①完善宣教體系，加大宣教力度，如開(kāi)展公眾號(hào)，增加專業(yè)知識(shí)推送；②增加糖尿病足預(yù)防知識(shí)宣教小組教育③制定糖尿病高危足篩查量表識(shí)別早期高危足患者；④開(kāi)展高危足防治新技術(shù)，如嵌甲校正處理；⑤開(kāi)發(fā)線上糖尿病足學(xué)習(xí)平臺(tái)，提高基層醫(yī)護(hù)人員對(duì)足病的認(rèn)識(shí)。.“武”防的重點(diǎn)在于對(duì)高危人群行為的約束。①減脂減重：通過(guò)合理的營(yíng)養(yǎng)飲食干預(yù)實(shí)現(xiàn)減脂減重的目標(biāo)，營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)貫穿糖尿病足病患者疾病管理始終多種膳食方式如地中海飲食(食物來(lái)源以植物為主且每周食用雞蛋不超過(guò)4枚)、低脂飲食(攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和低脂奶制品，總脂肪攝入<30總能量攝入飽和脂肪酸攝入<10%)低碳飲食(碳水化合物占總能量比例<26%等均有助于患者體重控制及改善血糖[8]②戒煙煙草中的煙堿會(huì)刺激腎上腺的分泌導(dǎo)致血糖升高，且大量的煙堿會(huì)抑制或麻痹中樞神經(jīng)，以及增大動(dòng)脈硬化和潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)糖尿病患者極為不利[擇合適的鞋襪，如革樂(lè)美公司公司專門(mén)為糖尿病足患者研發(fā)制定的瑞弛糖人后約1時(shí)達(dá)到運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)10-20分鐘如打太極拳平地騎車(chē)、廣播操、跳繩、游泳等[10]。.藥防主要包括積極干預(yù)糖尿病足的伴隨和基礎(chǔ)疾患，及時(shí)調(diào)控“三高”抗血小板聚集改善微循環(huán)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)中藥的預(yù)防作用也必不可少，包括中藥湯劑、中藥足浴、穴位貼敷及艾灸等。二、臨床治療.內(nèi)科基礎(chǔ)治療：(1)血糖控制與檢測(cè)檢測(cè)三餐前后血糖睡前血糖和夜間2～3點(diǎn)的血糖一般控制標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≤7.0mmol/L餐后h≤8.0mmol/L，一天的血糖峰值≤11.0mmol/L；(2)飲食和運(yùn)動(dòng)結(jié)合，制定個(gè)體化的飲食(3)藥素類(lèi)似物等。.外科治療：(1)創(chuàng)面的處理：①?gòu)氐浊鍎?chuàng)引流，去除壞死組織、切開(kāi)潛行空腔是關(guān)鍵。但應(yīng)準(zhǔn)確把握清創(chuàng)時(shí)機(jī)，缺血性壞疽又稱干性壞疽，應(yīng)先進(jìn)行血管重建，清創(chuàng)宜遲；感染性壞疽又稱為濕性壞疽或混合壞疽，清創(chuàng)宜早，另外應(yīng)盡早進(jìn)行創(chuàng)面微生物培養(yǎng)，早期給予抗生素治療[11]。其他清創(chuàng)方法包括：袪腐清筋、蠶食清創(chuàng)術(shù)、酶學(xué)清創(chuàng)即化學(xué)清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)、超聲水刀清創(chuàng)等；②創(chuàng)面外用藥物的使用，如表皮生長(zhǎng)因子、同種異體骨髓間充質(zhì)細(xì)胞、蜂蜜等[12-14]③創(chuàng)面生物膜的應(yīng)用如高分子量透明質(zhì)酸-聚維酮-碘復(fù)合敷料、自體納米敷料、外用冷凍保存羊膜、天然乳膠生物膜、同種異體人類(lèi)胎盤(pán)膜等[15-19]；④高壓氧治療，高壓氧是一種有限容量的治療方式，持續(xù)輸送氧氣可逆轉(zhuǎn)創(chuàng)面低氧狀態(tài)，從而促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的愈合[20]；⑤體外沖擊波的應(yīng)用，體外沖擊波能有效地提高創(chuàng)面的愈合率，對(duì)難治性、復(fù)發(fā)性糖尿病創(chuàng)面更是具有重要的輔助作用[21]⑥富血小板血漿(PRP)的應(yīng)用局部注射自體PRP能有效促進(jìn)糖尿病足創(chuàng)面的修復(fù)且有效性高于普通創(chuàng)面敷料局部覆蓋[22]；⑦封閉負(fù)壓引流術(shù)的應(yīng)用，封閉負(fù)壓能夠有效封閉創(chuàng)面、減少細(xì)菌侵入，及時(shí)吸走滲出，清除壞死組織，增加創(chuàng)面血流和生長(zhǎng)因子，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合[23]。(2)患肢血管的治療：o等研究顯示在糖尿病足患者中通過(guò)血管介入治療的患者，可以顯著降低下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)[24]。包括：①血管腔內(nèi)治療，如經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架成形術(shù)，這兩種方法是伴隨肢體缺血患者的優(yōu)選治療方案；腔內(nèi)減容術(shù)是治療股腘動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變的有效方法。②外科旁路手術(shù)包括股動(dòng)脈-膝上或膝下腘動(dòng)脈旁路移植與下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植，是治療下肢缺血的傳統(tǒng)技術(shù)方法。此外，糖尿病足患者重建血運(yùn)后應(yīng)盡早運(yùn)動(dòng)一方面預(yù)防再狹窄，另一方面促進(jìn)創(chuàng)面愈合。(3截趾/肢：Ⅰ適應(yīng)癥：①進(jìn)行性缺血性壞死，無(wú)法重建血運(yùn)，藥物治療無(wú)法減輕臨床癥狀；②進(jìn)行性感染，保守清創(chuàng)治療無(wú)法控制的壞疽；③慢性骨髓炎引發(fā)持久不愈大潰瘍；④?chē)?yán)重的神經(jīng)性/骨關(guān)節(jié)病變性所致的畸形。Ⅱ截肢平面的選擇:足趾呈干性壞疽或感染嚴(yán)重，且無(wú)法控制的應(yīng)選擇趾截除術(shù)；感染范圍在踝關(guān)節(jié)水平以下時(shí)建議盡可能選擇半足切除清創(chuàng)術(shù)；若合并壞死性筋膜炎氣性壞疽等且進(jìn)展速度迅速則需要立即截肢,而且截肢平面應(yīng)高于壞疽平面。.中醫(yī)內(nèi)治(1)寒濕阻絡(luò)型患趾喜暖怕冷膚色蒼白冰涼麻木疼痛遇冷痛劇。治則：溫經(jīng)、散寒、活血。方藥：陽(yáng)和湯或黃芪桂枝湯加減。(2)白轉(zhuǎn)為暗紅，下垂時(shí)更嚴(yán)重，抬高則可以見(jiàn)到蒼白，小腿可以有游走性紅斑結(jié)節(jié)或者硬索疼痛持續(xù)加重。治則：活血化瘀、通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。(3)漸變紫黑，浸潤(rùn)蔓延，潰破腐爛，瘡面肉色不鮮。治則：清熱利濕、活血化瘀。方藥：四妙勇安湯加減。(4)趾多呈干性壞疽。治則：清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、活血。方藥：顧步湯或犀角地黃湯加減。.中醫(yī)外治(1)中藥熏洗法熏洗法通過(guò)水的溫?zé)崽匦允顾幰航?jīng)粘膜和皮膚滲透吸收，達(dá)到改善局部微循環(huán)的治療效果，適用于分泌物多而臭穢且引流通暢者[25。常用藥方如當(dāng)歸活血湯等。(2)傷口的疼痛，促進(jìn)傷口愈合，適用于膿液量多，創(chuàng)周紅腫者[26]。常用藥方如馬黃酊等。(3)熱消腫、化瘀止痛等，適用于紅腫熱痛癥狀明顯的濕熱毒蘊(yùn)證患者[25]。常用藥方如將軍散、金黃膏等。(4)中藥足浴法足浴法即通過(guò)中藥浸泡使藥效直透腠理進(jìn)入足部皮膚的血管神經(jīng)以達(dá)到改善血流及周?chē)窠?jīng)功能的作用，適用于癥狀較輕的初級(jí)糖尿病足[27]。常用藥物如桃紅四物湯、當(dāng)歸活血湯等。(5)針刺療法通過(guò)針刺穴位起到促進(jìn)局部血液流動(dòng)改善足部微循環(huán)于級(jí)以下糖尿病足患者[28]。常用主穴如脾俞胰俞、曲池等。(6)艾灸療法用艾灸產(chǎn)生的艾熱刺激體表穴位起到活血化瘀止痛消腫散結(jié)等作用，適用于陽(yáng)虛寒凝、氣血兩虛型患者[29]。常用主穴如足三里、涌泉、三陰交、神闕等。三、康復(fù)()飲食指導(dǎo)：總體以低糖、高蛋白食物為主，檢測(cè)血糖變化，制定2)講尿及危使其認(rèn)識(shí)到足部護(hù)理的重要性提高對(duì)足部保護(hù)與及時(shí)就醫(yī)的意識(shí)；(運(yùn)動(dòng)鍛煉：以有氧運(yùn)動(dòng)為主，為患者制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方案,包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量、頻率、強(qiáng)度等，鼓勵(lì)餐后