子宮內膜異位癥

子宮內膜異位癥WeizengtaoEndometriosis(EMS)istheconditioninwhichendometrialtissueoccursaberrantlyinvariouslocations.Endometriosisisdiagnosedbythepresenceofendometrialglandsandstromaoutsidetheuterus.EMS為具有生長功能的子宮內膜出現(xiàn)在子宮腔的被覆粘膜以外的其它部位?，F(xiàn)在認為種植的內膜有“自我消融現(xiàn)象”，只有異位內膜反復出血引起癥狀，才稱為EMS.陰道直腸EMS（rectovaginalendometriosis/adenomyoma)為陰道直腸間有明顯的痛性結節(jié)，病理證實為EMS，但laparoscopy正常。與mullarianduct殘跡發(fā)生有關，主要有平滑肌、異?；钴S的腺體組成，無分泌功能。EtiologyTheetiologyoftheendometriosisisnotknown,buttherearemultipletheories.種植學說（retrogrademenstruationwithlocalimplantation):1921年提出，經(jīng)血逆流－后位子宮、宮腔操作?；鷮W說：coelomicepitheliumberestimulatedbysomeunkownmechanism,andtansformedintoendometrialtissue.淋巴血管學說:lymphaticnode/lung/limbs免疫學說:NK/Tsubgrouppoor常見誘因經(jīng)血逆流:器官畸形,宮內手術等感染:亞臨床腹膜炎醫(yī)院性播散機體免疫力低流行病學特點發(fā)生率10~15%，占住院手術25%，生育年齡多見，25~45歲，年輕化不孕癥及盆腔炎者占21~48%有惡變趨勢0.7~1%發(fā)病的高危因素免疫功能紊亂月經(jīng)異常生殖道畸形遺傳因素與卵巢腫瘤有相關性：內膜樣癌及透明細胞癌二惡英（dioxin)與EMS有關人流、剖宮產(chǎn)手術念珠菌感染過敏體質1998年世界EMS大會指出：EMS是遺傳病EMS是免疫性疾病EMS是炎癥性EMS出血性病EMS器官依賴性病EMS激素依賴性病EMS基因變異性病Pathology外在性子宮內膜異位癥:內膜侵犯子宮以外組織或器官，常見的部位有卵巢（80％）、子宮直腸窩、骶韌帶、盆腔腹膜。內在性子宮內膜異位癥（adenomyosis):侵入肌層(adenomyosisisarelatedconditioninwhichendometrialglandsandstromaextenddiffuselythroughtissuespacesinthemyometrium.Adenomyosisisthoughttorepresentadowngrowthfromthebasalendometrium.)臨床癥狀Halfofthepatientswithendometriosisareasymptomatic.癥狀：痛經(jīng)（繼發(fā)性、進行性加重）、月經(jīng)過多、不孕、性交疼痛、肛門墜感。疼痛：周期性疼痛占30~50%，其余為持續(xù)性痛/與病變深度有關/進行性加重/性交痛/慢性盆腔痛（超過6月）/患側腰痛。其中痛經(jīng)87%、下腹痛71%、全腹痛57%、性交痛56%肛門痛42%、排便痛39%不孕：30~50%原因:卵子質量受損;未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS）(14%);EM抗體及自身免疫綜合征;巨噬細胞功能;排卵與輸卵管障礙;PID月經(jīng)異常其它部位出血：咳血、尿血體征：內在性－子宮增大.質硬外在性—骶骨韌帶處觸痛結節(jié),盆腔包塊,活動度差,表面不平診斷癥狀：進行性痛經(jīng)、月經(jīng)量多、繼發(fā)不孕體征：查體子宮固定不活動、觸痛結節(jié)超聲檢查：宮壁回聲不均、卵巢壁厚囊腫腹腔鏡：金標準，多種鏡下表現(xiàn)：紅色／紫色／褐色／白色；盆腔積液CA125：常用輔助檢查CA125與EMAB:

早期正常，晚期升高囊內液高于血清，血清水平與痛經(jīng)程度呈比例血清值多在200u/ml以下腹腔液高出10~100倍CA125(-),不能排除CA125水平與AFS評分正相關：敏感性50~68%；特異性90%動態(tài)監(jiān)測意義較大EMAB陽性大于60%，與病情程度無關血清CA125升高合并EMAB陽性，特異性可達100%手術治療藥物抑制后CA125降低腹腔鏡檢查(Laparoscopy)為金標準（Goldenstanderd）：鏡下所見有－

無色素病灶：水泡含色素病灶：紫色結節(jié)—出血囊泡—煤渣樣—含鐵血黃素著色—點狀出血—漿膜下出血—EM囊腫陳舊性病灶：粘連/瘢痕血管生成腹膜缺損可疑病灶：用內凝－熱色試驗（heat-colourtest）,溫度100度，可疑區(qū)域變色（含鐵血黃素加熱后特異變色）特異部位的EMS腸管3～7％泌尿道1％輸尿管－血尿瘢痕：腹壁、會陰肺部EMS急腹癥原因：囊腫壁糟脆；厚薄不均；粘連處張力大；出血后內壓升高；外力作用。發(fā)生率：8％診斷率：37～78％，易誤診。發(fā)生時間：月經(jīng)后半期或月經(jīng)期手術范圍：個體化方案原則：手術＋藥物鑒別診斷子宮肌瘤：子宮增大／月經(jīng)改變，多無痛經(jīng)，查體子宮增大，但活動好。附件炎：發(fā)熱，腹痛，查體有壓痛，WBC升高，但無痛經(jīng)表現(xiàn)。卵巢惡性腫瘤：腹痛／腹水／腹部包塊，腹水中可見癌細胞。直腸癌：內異癥累及直腸，但腸癌出血與月經(jīng)無關。分期（AmericanFeitilitySoceity1985)<1cm1~3cm>3cm腹膜表層124深層246卵巢表層124深層41620(*左/右卵巢分別積分)子宮直腸部分4完全40封閉窩<1/31/3~2/3>2/3卵巢粘連輕度124重度4816輸卵管粘連輕124重4816

I期：1~5分(輕微型)II期：6~15分(輕型)III期：16～40分（中型）IV期：>40分（重型）EMS癌變EMS為常見的良性病變，但可以發(fā)生atypicalhyperplasiaandevencarcinoma.惡變率：0.33~1.5%部位：78％在卵巢；22％在其他類型：子宮內膜樣癌75％；透明細胞癌、肉瘤卵巢EMS存在不典型腺體者占3～6％不典型增生分輕、中、重度EMS惡變高危因素囊腫過大（超過10cm)增長過快絕經(jīng)后復發(fā)痛經(jīng)節(jié)律性改變CA125水平過高，超過200U／ML影像學檢查囊腫內有乳頭或實性結構長期試驗性治療，延誤病情，掩蓋病變EMS惡變確診條件癌細胞與異位內膜組織并存二者具有組織學上的相關性排除其他原發(fā)惡性腫瘤鏡下有異位內膜向惡性移行的形態(tài)學證據(jù)EMS惡變的原因雌激素刺激雌激素來源：產(chǎn)生雌激素的腫瘤／卵巢間質增生／內源性雌激素轉化／激素替代治療EMS治療目的減輕及控制疼痛治療及促進生育減縮及去除病灶預防及減少復發(fā)（復發(fā)率50～60％）5個最好的治療選擇：腹腔鏡是最好的治療卵巢抑制是最好治療助孕技術是最好的治療促性腺激素釋放激素激動劑是最好的藥物“反向添加”是減輕副作用的最佳選擇EMS治療對策抗粘附抗侵襲抗血管生成抗雌激素治療基因治療考慮治療的條件患者年齡？癥狀輕重？病變程度？妊娠希望？既往治療？藥物治療歷史20世紀50年代開始藥物治療60年代－－激素治療（避孕藥）70年代－－丹那唑治療80年代－－內美通／GnRHa(1984)90年代－－GnRHa及反向添加治療藥物治療的根據(jù)異位內膜中有ER、PR及其受體亞型雌激素引起增生雄激素抑制增生假孕療法－抑制下丘腦與垂體分泌，副反應輕丹那唑－雄激素甾體衍生物，類似雄激素作用，抑制垂體促性腺功能，抑制E合成米非司酮－孕激素拮抗劑，導致無排卵GnRHa－抑制FSH與LH分泌，使E下降至絕經(jīng)水平，達到“藥物性卵巢切除”，閉經(jīng)、疼痛消失、病灶縮退，達到治療的目的。但骨質丟失增加EMS治療激素治療：1、丹那唑：人工合成的甾體17a－乙炔睪丸酮的衍生物；1971年由Greenbett首先報道，1980應用于臨床。主要作用為抑制GnRH產(chǎn)生，使FSH、LH合成分泌減少－抑制卵巢。有輕度雄激素作用。劑量：200mg/day，6個月。副作用：水分潴留、體重增加禁忌癥：高血壓、心腎功能不全效果：95％癥狀緩解，74％體征改善，妊娠25％，復發(fā)29％內美通（Nemestran)：三烯高諾酮，屬19去甲睪丸酮衍生物，具有較高抗孕激素和中度抗雌激素，抑制LH、FSH分泌。1982年Coutinho首先報道，癥狀緩解95％，妊娠66％。2.5mg/day,twotimesperweek.*6months.副作用：子宮出血、體重增加、潮熱。GnRHa:1982年meldtum首先報道，在垂體水平抑制FSH、LH的合成與釋放，妊娠65％。副作用：似絕經(jīng)癥狀。Tamoxifen:雙苯乙烯衍生物，10mgbid*6months,81％癥狀緩解，65％體征改善，妊娠20％。合成孕激素：孕三烯酮。米非司酮：雌激素反向添加治療窗理論不同的組織或器官對E的敏感性不同治療窗定義：調整E水平在一個既能抑制異位內膜生長，又能預防絕經(jīng)相關問題水平不同組織對E敏感性高低依次為：骨骼及鈣代謝－促性腺激素－陰道上皮－血脂－肝蛋白雌激素依賴性疾病對E敏感性由高到低：乳腺癌－子宮肌瘤－子宮內膜結論：骨骼代謝對E最敏感，子宮內膜最不敏感；治療窗應在既不影響骨鈣代謝又不刺激子宮內膜生長的最低E量；E2在110～165pmol/L可作為雌激素治療窗；注意個體差異，必要時測定激素水平。手術治療方法常規(guī)開腹手術Laparoscopicsurgery:創(chuàng)傷小，出血少，需要嚴格掌握指征。手術方案保守性手術：開腹／穿刺／腹腔鏡;用于年輕、有生育要求者，保留子宮及附件，僅切除病灶，分離粘連。半根治手術：無生育要求、病變嚴重，切除子宮，保留卵巢。根治手術：年齡較大、病變嚴重，切除子宮和