兒童社區(qū)獲得性肺炎單病種質(zhì)量控制查檢表

單病種質(zhì)量控制查檢表（兒童社區(qū)獲得性肺炎符合ICD-10J13-J15,J18.1）科室：主管醫(yī)師：填報(bào)日期：患者姓名性別年齡住院號(hào)診斷：編碼入院日期出院日期住院天數(shù)疾病轉(zhuǎn)歸總住院費(fèi)藥品費(fèi)檢查費(fèi)耗材費(fèi)治療費(fèi)質(zhì)量控制指標(biāo)落實(shí)情況（一）入院后病情嚴(yán)重程度評(píng)估時(shí)間與結(jié)果入院時(shí)評(píng)估入院24小時(shí)再次評(píng)估結(jié)果:結(jié)果:是否為重癥肺炎□是□否（二）首次氧合評(píng)估血氧飽和度(入院時(shí))氧合指數(shù)(入院6h內(nèi))（三）住院患者病原學(xué)檢查項(xiàng)目及時(shí)間病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查項(xiàng)目抗菌藥物治療24h內(nèi)，采集血、痰標(biāo)本，血清抗體等□是□否（四）起始抗菌藥物（經(jīng)驗(yàn)性用藥）選擇符合要求抗菌藥物名稱抗菌藥物種類（見(jiàn)說(shuō)明）符合指南要求□是□否（五）初始治療評(píng)價(jià)無(wú)效患者病原學(xué)重復(fù)檢查情況治療效果評(píng)估病原學(xué)復(fù)查□有效□無(wú)效□是□否（六）選擇使用呼吸支持治療情況需要呼吸支持不需要呼吸支持□鼻導(dǎo)管或面罩吸氧□無(wú)創(chuàng)正壓通氣□經(jīng)鼻高流量吸氧（七）住院期間為患者提供健康教育與出院提供教育□是□否（八）離院方式□醫(yī)囑離院□非醫(yī)囑離院（九）患者對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)與評(píng)價(jià)□非常滿意□滿意□一般□不滿意（十）抗生素使用天數(shù)起始時(shí)間終止時(shí)間療程說(shuō)明：評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度，入院即刻病情評(píng)估依據(jù)表1表1兒童社區(qū)獲得性肺炎病情嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識(shí)障礙無(wú)有低氧血癥無(wú)紫紺；呼吸增快，RR≥70次/分（嬰兒），RR≥50次/分（＞1歲）；輔助呼吸（呻吟，鼻扇，三凹征）；間歇性呼吸暫停；氧飽和度＜92%發(fā)熱未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱，持續(xù)高熱＞5天脫水征/拒食無(wú)有胸片或肺部CT未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)≥2/3一側(cè)肺浸潤(rùn)，多葉肺浸潤(rùn)，胸腔積液，氣胸，肺不張，肺壞死，肺膿腫肺外并發(fā)癥無(wú)有標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在出現(xiàn)以上一種情況（2）首次氧合評(píng)估：入院時(shí)評(píng)估SPO2，若SPO2＜96%，在6h內(nèi)根據(jù)患者血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算氧合指數(shù)再次評(píng)估（氧合指數(shù)：PaO2/FiO2）（3）抗菌藥物種類1）一代頭孢；2）二代頭孢；3）三代頭孢；4）青霉素類；5）呼吸喹諾酮類；6）氨基青霉素類；7）β內(nèi)酰胺類/加酶；8）大環(huán)內(nèi)脂類；9）抗假單胞菌活性的喹諾酮類；10）抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類；11）氧頭孢烯類；12）氨基糖苷類；13）四環(huán)素；14）神經(jīng)氨酸酶抑制劑；15）經(jīng)驗(yàn)性用藥選用特殊類抗菌藥物。（4）抗菌藥物選擇（見(jiàn)表2）：（5）治療效果評(píng)估初始經(jīng)驗(yàn)治療48-72h后評(píng)估患者呼吸道癥狀改變、發(fā)熱變化（發(fā)熱是否緩解，最高體溫是否下降，發(fā)熱間隔時(shí)間是否延長(zhǎng)）、血常規(guī)、炎癥指標(biāo)（CRP、PCT等）及影像學(xué)有無(wú)改善，若無(wú)改善或一度改善又惡化，分析原因：1抗菌藥物未能覆蓋致病菌；2抗菌藥物劑量不足或存在影響抗菌藥物療效的因素；3細(xì)菌耐藥或者合并其他感染4存在基礎(chǔ)疾病，包括氣道問(wèn)題；5出現(xiàn)并發(fā)癥；6藥物熱；7非感染性肺炎，如間質(zhì)性肺疾病，血管炎，腫瘤等少見(jiàn)疾??；進(jìn)一步對(duì)患者病原學(xué)、影像學(xué)重復(fù)檢。表2經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦懷疑細(xì)菌性肺炎存在致命性并發(fā)癥者，如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類抗生素或利奈唑胺，必要時(shí)聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類抗生素存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)多變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1~3d內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。若當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)提示侵襲性肺炎鏈球菌存在對(duì)頭孢曲松或頭孢噻肟耐藥菌株或療效不佳時(shí)或可疑SA肺炎尤其是MRSA,推薦使用糖肽類抗生素或利奈唑胺。若考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時(shí)，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑、第4代頭孢菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。無(wú)上述表現(xiàn)者根據(jù)病情和胃腸道耐受等情況，口服或靜脈應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，必要時(shí)第3代頭孢菌素，但第3代頭孢菌素需覆蓋肺炎鏈球菌。懷疑革蘭陰性菌，但產(chǎn)ESBLs菌的可能性不大者，首選以抗革蘭陰性桿菌為主的第3代頭孢菌素或頭霉素類。懷疑支原體肺炎根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療。8歲以上患兒也可選擇多西環(huán)素或米諾環(huán)素。高度懷疑重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程7~10d合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反應(yīng)以及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類藥物。懷疑病毒性肺炎可疑流感病毒肺炎，應(yīng)盡可能在48h內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性?？梢善渌《拘苑窝?，無(wú)特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無(wú)混合感染證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。(6)健康教育【入院教育】1）．環(huán)境介紹，陪、探視制度，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)。2）．呼叫器的使用方法。3）．心電、血氧飽合度監(jiān)護(hù)及吸氧目的及意義。4）．臥床的必要性及活動(dòng)范圍的。5）．安全的告知，床檔使用【體位與活動(dòng)指導(dǎo)】鼓勵(lì)臥床休息，保持足夠睡眠,勸說(shuō)家人盡量減少探視。取患側(cè)臥位，臥床時(shí)雙手上舉，置于床墊上，以利于胸部擴(kuò)張。盡量避免仰臥位，以防誤吸?！撅嬍持笇?dǎo)】告知進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食的種類，鼓勵(lì)多飲水，進(jìn)清淡可口飲食。【相關(guān)檢查指導(dǎo)】1）動(dòng)脈血?dú)夥治觯簷z測(cè)實(shí)際缺氧程度，判斷疾病程度。檢查時(shí)可抽取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈接近體表的動(dòng)脈血管，護(hù)士抽取血后，按壓時(shí)間大于5分鐘。2）痰細(xì)菌學(xué)檢查：留清晨第一口痰，并先于留痰前漱口，防止痰液污染。3）影像學(xué)檢查：X線胸片判斷炎癥位置及疾病程度，CT更準(zhǔn)確?！舅幬镏笇?dǎo)】應(yīng)在醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)下遵醫(yī)囑服用藥物。用藥過(guò)程中如出現(xiàn)皮膚瘙癢或皮疹服瀉、胃都不適、血痰等,應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員?！境鲈航逃逡亍?）交與患者出院證告知患者出院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素①交與患者出院證中有告知末次風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)估結(jié)果的記錄和同時(shí)履行口頭再告知，認(rèn)知障礙患者告知其家屬；②將出院醫(yī)囑及告知內(nèi)容按規(guī)范要求通過(guò)短信或其他安全的方式發(fā)送至患者留置的信息平臺(tái)（手機(jī)或網(wǎng)絡(luò)郵箱）；③出院時(shí)若患者認(rèn)知障礙（如反應(yīng)遲鈍、迷糊）時(shí)則向患者家屬交與出院證，并告知出院時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素；2）用藥指導(dǎo)①出院時(shí)由醫(yī)護(hù)人員向患者在面授出院帶藥、使用要求逐項(xiàng)交代告知。②出院時(shí)若患者認(rèn)知障礙（如反應(yīng)遲鈍、迷糊）時(shí)則向親屬告知出院帶藥及使用要求。3）告知何為發(fā)生緊急意外情況或者疾病復(fù)發(fā)：①患兒呼吸急促，呼吸困難，紫紺，三凹征陽(yáng)性；②呼吸困難，呼吸困難明顯，氣道分泌物不易清除；③頻繁呼吸暫停；4）告知發(fā)生緊急意外情況或疾病復(fù)發(fā)如何救治及院前途經(jīng)：①如有高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳痰應(yīng)及時(shí)就診；②必要時(shí)可接種流感疫苗、肺炎球菌疫苗注射；5）出院時(shí)教育與隨訪