病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度

病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度第一章病歷文書書寫管理制度一、嚴(yán)格遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《護(hù)士條例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。二、病歷書寫規(guī)范醫(yī)院要求醫(yī)師按照2010年湖南省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定書寫病歷。門（急）診病歷書寫內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)、病歷記錄、化驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特除檢查（特除治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查報(bào)告、病理報(bào)告單等。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)管理相關(guān)（1）術(shù)前小結(jié)是指住院醫(yī)師在手術(shù)前對(duì)患者病情所作的小結(jié)。內(nèi)容應(yīng)包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)的名稱、方式和時(shí)間、擬施麻醉方式及注意事項(xiàng)、術(shù)前準(zhǔn)備情況及患者耐受手術(shù)能力的評(píng)估等。（2）術(shù)前討論記錄是指手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)生或手術(shù)者主持下，對(duì)擬施II類以上（含II類）手術(shù)患者擬施手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名。手術(shù)者或手術(shù)指導(dǎo)者必須參加討論并簽名。（3）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史，與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（5）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（6）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血情況進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（7）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后及時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。（9）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后1天內(nèi)，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、拔管時(shí)間等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成;死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病例討論記錄于患者死亡一周內(nèi)完成。三、病歷質(zhì)量控制科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷書寫規(guī)范中的病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全部出科病歷進(jìn)行評(píng)并將評(píng)價(jià)結(jié)果列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容。質(zhì)量控制科每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，每月內(nèi)網(wǎng)公示質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)。質(zhì)量控制科定期組織對(duì)全院病歷質(zhì)量講評(píng)。第二章臨床路徑、單病種質(zhì)量管理工作制度和管理規(guī)范一、單病種臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對(duì)某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時(shí)間順序性的患者照顧計(jì)劃。二、院內(nèi)各科室開展單病種臨床路徑均需遵守本工作制度和管理規(guī)范。三、各科室單病種臨床路徑開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并與科室功能任務(wù)相適應(yīng)，需具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)病種的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，優(yōu)化臨床路徑病種的診斷、治療的環(huán)節(jié)質(zhì)量。四、設(shè)立組織，加強(qiáng)督導(dǎo)。在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立三級(jí)醫(yī)療控制體系負(fù)責(zé)開展單病種質(zhì)量及臨床路徑工作，并負(fù)責(zé)該工作的管理、督導(dǎo)。醫(yī)院成立單病種質(zhì)量及臨床路徑管理和指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，隸屬于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，主要負(fù)責(zé)制定單病種質(zhì)量及臨床路徑管理有關(guān)規(guī)章制度，對(duì)我院?jiǎn)尾》N質(zhì)量及臨床路徑管理質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)控和評(píng)估，協(xié)調(diào)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題。五、相關(guān)科室成立單病種質(zhì)量及臨床路徑實(shí)施小組，由臨床科室主任任組長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理人員任成員，主管醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的實(shí)施，及實(shí)施過程的效果評(píng)價(jià)和分析，科室質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄和整理及信息上報(bào)。六、質(zhì)量控制，評(píng)估改進(jìn)（一）進(jìn)入路徑病歷的選擇要求：1.診斷明確；2.無(wú)其他合并癥、并發(fā)癥和伴發(fā)病；3..診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥。（二）實(shí)施過程控制與變異分析：實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時(shí)間及變異、退出的原因等相關(guān)信息；診治過程中出現(xiàn)變異的，應(yīng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單及病程中，對(duì)變異情況進(jìn)行分析、處理。對(duì)于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄。質(zhì)量控制科負(fù)責(zé)相關(guān)材料的收集、記錄、整理及信息上報(bào)，并分析、總結(jié)影響臨床路徑質(zhì)量監(jiān)控的問題，及時(shí)反饋給臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組根據(jù)評(píng)價(jià)分析及總結(jié)的結(jié)果對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，并提出臨床路徑管理的改進(jìn)措施。（三）單病種質(zhì)量控制指標(biāo)1.診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2.治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。3.住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。4.費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、每床日住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。（四）單病種質(zhì)量控制的主要措施1.按照衛(wèi)健委制定的臨床路徑管理要求，嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；2.健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度；3.合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平；4.合理用藥、控制院內(nèi)感染；5.加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；6.調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無(wú)效住院日。七、各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，完成單病種每例診療后要對(duì)病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證單病種質(zhì)量及臨床路徑管理工作順利開展。向患者提供明白的診療、護(hù)理及康復(fù)計(jì)劃，按《病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，明確診斷治療護(hù)理方案;加強(qiáng)醫(yī)患溝通，履行告知制度；明確檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目和報(bào)告時(shí)限；明確術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容和時(shí)限；明確藥物使用種類、時(shí)限；明確住院時(shí)限；療效判定。八、確定為單病種質(zhì)量與費(fèi)用控制的患者，如在診治過程中發(fā)現(xiàn)其他疾病或發(fā)生無(wú)醫(yī)療過失的并發(fā)癥時(shí)，科室須及時(shí)告知患者并說明另行收費(fèi)的理由。九、管理考核（一）醫(yī)院實(shí)行單病種及臨床路徑質(zhì)量控制“檢查、備案、督查”制度。每季度進(jìn)行一次專項(xiàng)考評(píng)。同時(shí)通報(bào)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)、費(fèi)用指標(biāo)完成情況和臨床路徑質(zhì)量情況。（二）醫(yī)院將單病種質(zhì)量及臨床路徑質(zhì)量考核結(jié)果與責(zé)任科室評(píng)先評(píng)優(yōu)及績(jī)效考核等掛鉤。第三章臨床路徑管理考核辦法為貫徹落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委臨床路徑工作的實(shí)施，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定以下臨床路徑管理考核辦法。一、臨床路徑管理考核要求（一）臨床科室應(yīng)根據(jù)第一診斷是否符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范患者的入出徑，對(duì)未入徑的患者應(yīng)提出充分的理由并記錄在病程中。（二）開展臨床路徑的科室按疾病路徑表單的要求規(guī)范診療，并對(duì)實(shí)施過程中的變異情況及時(shí)記錄。（三）科室每月定期召開臨床路徑實(shí)施小組專題討論會(huì)，對(duì)實(shí)施過程中的變異情況進(jìn)行相關(guān)討論，分析導(dǎo)致變異的原因、討論解決修正變異的方法，對(duì)討論內(nèi)容做好會(huì)議記錄。（四）科室有臨床路徑管理病人登記表，包括患者姓名、住院號(hào)、診斷、入出院日期、住院費(fèi)用、診療效果、并發(fā)癥與合并癥等項(xiàng)目。（五）科內(nèi)定期組織臨床路徑相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，做好培訓(xùn)內(nèi)容記錄。（六）每季度科室向臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組上報(bào)上季度臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)及總結(jié)報(bào)告，包括病例數(shù)、入徑率、變異率、平均住院日、平均住院費(fèi)用、診療效果、并發(fā)癥、合并癥、合理用藥情況等重點(diǎn)指標(biāo)與上季度的對(duì)比情況，及對(duì)實(shí)施過程中的變異情況進(jìn)行討論分析，提出處理措施。二、臨床路徑質(zhì)量控制考評(píng)獎(jiǎng)懲細(xì)則科室按照三級(jí)婦幼醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本科室實(shí)際情況選擇1個(gè)以上（含1個(gè)）病種并制訂出相應(yīng)的臨床路徑，對(duì)選定的病種完成率要求達(dá)到＞70%,未按要求完成的科室實(shí)行科主任、護(hù)士長(zhǎng)、個(gè)案管理員問責(zé)制。對(duì)按照要求實(shí)施臨床路徑管理（應(yīng)進(jìn)皆進(jìn)、流程規(guī)范）的科室，當(dāng)月科室考核加5分，否則每少1份扣1分。臨床科室按要求每完成一份臨床路徑病例，醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)50元，具體分配方案：科主任5元，個(gè)案管理員10元，經(jīng)治醫(yī)師25元，護(hù)士10元。對(duì)符合實(shí)施路徑管理未能落實(shí)的，按每份病例50元處罰，處罰方案同獎(jiǎng)勵(lì)方案。由于藥劑、醫(yī)技、后勤等科室原因致使應(yīng)進(jìn)路徑病例未能落實(shí)的，追溯、處罰致相應(yīng)科室。第四章臨床路徑開發(fā)與實(shí)施規(guī)劃一、臨床路徑的開發(fā)規(guī)劃（一）選擇實(shí)施臨床路徑的病種常見病、多發(fā)?。恢委煼桨赶鄬?duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少；優(yōu)先選擇衛(wèi)生行政部門制定的臨床路徑參考病種。（二）臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等；非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。（三）臨床路徑文本包括臨床路徑表臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。二、臨床路徑的實(shí)施規(guī)劃（一）臨床路徑實(shí)施流程主管醫(yī)師完成患者的檢診工作，同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。主管醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理并做好記錄；醫(yī)護(hù)版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。（二）進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目（三）退出臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?。在?shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的。發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的。其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。三、臨床路徑變異的處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（一）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)護(hù)版臨床路徑表及病程中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（二）分析。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制定處理措施。（三）報(bào)告。主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對(duì)于較普通的變異，應(yīng)組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見，探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。四、臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)（一）臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。（二）臨床路徑實(shí)施過程的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制定、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（三）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況等。（四）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況等。第五章臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的病例監(jiān)測(cè)規(guī)定與程序一、專人負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理病例，對(duì)每份病例進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，并有專人進(jìn)行檢查。二、負(fù)責(zé)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制管理專職人員，嚴(yán)格按照監(jiān)測(cè)程序進(jìn)行管理，按時(shí)完成各項(xiàng)管理工作。監(jiān)測(cè)過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通，及時(shí)改進(jìn)。三、質(zhì)量控制科每月專人負(fù)責(zé)審核臨床路徑及單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的正確性與完整性，監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括：平均住院日、診療效果、30日再入院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥及合并癥等，定期進(jìn)行質(zhì)量指標(biāo)的匯總統(tǒng)計(jì)及對(duì)比分析，并反饋到有關(guān)科室限期整改，將分析結(jié)果及時(shí)上報(bào)分管院長(zhǎng)，納入各科室績(jī)效考核指標(biāo)。四、臨床路徑及單病種質(zhì)量管理的病歷監(jiān)測(cè)程序（一）臨床路徑病歷監(jiān)測(cè)程序：在標(biāo)記臨床路徑的病歷中篩選臨床路徑的病歷號(hào)T根據(jù)質(zhì)控點(diǎn)查看病程記錄、醫(yī)囑單、病案首頁(yè)等T記錄存在的缺陷T統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)T匯總整理資料T向各科室反饋。（二）單病種病歷監(jiān)測(cè)程序：符合單病種質(zhì)量控制的病歷號(hào)T查看病程記錄、醫(yī)囑單、手術(shù)記錄、病案首頁(yè)等T記錄缺陷T匯總本月資料T統(tǒng)計(jì)分析各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)T匯總整理資料T向各科室反饋。五、質(zhì)控科專職人員負(fù)責(zé)臨床路徑和單病種質(zhì)量管理上報(bào)及數(shù)據(jù)確認(rèn)工作。第六章住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定一、運(yùn)行病歷評(píng)審運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可及時(shí)了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時(shí)進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、住院超過30天病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實(shí)施新技術(shù)/新療法的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人作為重點(diǎn)對(duì)象實(shí)施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實(shí)包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)人制度等醫(yī)療核心制度在內(nèi)的醫(yī)院規(guī)章制度。主要檢查：病歷書寫時(shí)效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度與三級(jí)查房制度是否落實(shí)到位，以及對(duì)急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及再次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等。對(duì)運(yùn)行病歷的監(jiān)控采取科主任或科室質(zhì)控員檢查及質(zhì)量控制科每月環(huán)節(jié)質(zhì)量抽查相結(jié)合的方法，對(duì)病歷質(zhì)量按照醫(yī)院《病歷書寫基本規(guī)范》和《病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定進(jìn)行檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見，對(duì)存在缺陷的病歷均要求及時(shí)整改，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按《病歷質(zhì)控管理辦法》進(jìn)行處理，將運(yùn)行病歷的檢查情況納入對(duì)科室和個(gè)人的績(jī)效考核?？剖壹爱?dāng)事人應(yīng)及時(shí)反饋至質(zhì)量控制科匯總。二、終末病歷評(píng)審（一）每月由質(zhì)量控制科抽查每位醫(yī)生1-2份歸檔病歷進(jìn)行終末質(zhì)控。（二）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：按《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)審。（三）質(zhì)量控制科必須每月及時(shí)按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審每份病歷，并認(rèn)真填寫《終末病歷質(zhì)控登記表》。（四）質(zhì)量控制科每月對(duì)死亡病歷進(jìn)行專家集中質(zhì)控，并認(rèn)真填寫《死亡病歷質(zhì)控登記表》，將病歷存在問題及時(shí)整改。（五）質(zhì)量控制科按照病歷實(shí)際評(píng)定級(jí)別的終末質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處罰，具體細(xì)則見《某市婦幼保健病歷質(zhì)控管理辦法》。（六）質(zhì)量控制科每月對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見，對(duì)問題病歷進(jìn)行全院通報(bào)，并將結(jié)果報(bào)各分管院長(zhǎng)，按《某市婦幼保健病歷質(zhì)控管理辦法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)，提出限期整改。第七章病歷質(zhì)量管理辦法一、適用范圍：本辦法適用于病歷質(zhì)量管理的各環(huán)節(jié)的控制。二、組織管理：（一）成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)病案質(zhì)量管理委員會(huì)由主分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)、質(zhì)量控制科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任、信息科科長(zhǎng)、藥學(xué)部主任、四大部及各臨床科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任管理委員會(huì)成員。醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)是在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的制定、修改和補(bǔ)充；定期組織召開會(huì)議，對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量分析，擬訂管理決策。（二）成立醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組由主管質(zhì)控科的業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)、質(zhì)控科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任擔(dān)任副組長(zhǎng)，成員由四大部及各臨床科室、輸血科、藥學(xué)部等專家組成。醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的職責(zé)是在醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的典型或特殊病歷的質(zhì)控討論；組織發(fā)行《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》。（三）完善三級(jí)質(zhì)量控制監(jiān)控體系一級(jí)質(zhì)控由科室完成?？剖抑魅?、護(hù)士長(zhǎng)為科室病歷質(zhì)量總責(zé)任人；質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士在科主任及護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)科室病歷進(jìn)行全程監(jiān)控，為本科室病歷質(zhì)量具體責(zé)任人，負(fù)責(zé)對(duì)本科室運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。二級(jí)質(zhì)控由質(zhì)量控制科組織完成。質(zhì)量控制科組織專職質(zhì)量管理人員對(duì)全院門急診病歷、門急診留觀病歷、歸檔住院病歷和運(yùn)行住院病歷的質(zhì)量評(píng)價(jià)、考核、反饋和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并負(fù)責(zé)實(shí)施全院病歷質(zhì)量的培訓(xùn)，協(xié)助醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)制定、修改、補(bǔ)充病歷質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和制度。三級(jí)質(zhì)控由病案質(zhì)量管理委員會(huì)完成。病案質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員為總責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)的制定、修改及補(bǔ)充，定期召開專題會(huì)議，對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行分析、管理決策和處理，將病歷書寫質(zhì)量納入科室績(jī)效考核，不定期進(jìn)行典型或特殊病歷的質(zhì)控討論。三、病歷質(zhì)量管理措施（一）病歷書寫培訓(xùn)新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員、實(shí)習(xí)生必須按照科教科的輪科計(jì)劃，在質(zhì)控科培訓(xùn)一至兩周，認(rèn)真學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，以避免在今后的臨床工作中出現(xiàn)病歷缺陷。對(duì)于未按計(jì)劃到質(zhì)控科培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格的人員，新進(jìn)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)人力資源部、進(jìn)修或?qū)嵙?xí)人員予鑒定不合格等。醫(yī)院每季度舉行一次關(guān)于《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》、《某市婦幼保健病歷質(zhì)量管理辦法》等內(nèi)容的培訓(xùn)，同時(shí)將病歷書寫規(guī)范和“三基”培訓(xùn)等相關(guān)知識(shí)納入考試范圍。（二）門、急診病歷質(zhì)控。質(zhì)量控制科以湖南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，不定期抽查門急診病歷、門急診觀察病歷及醫(yī)技科室報(bào)告單，每次檢查都應(yīng)有文字記錄，定期公示檢查結(jié)果，并按照《某市婦幼保健病歷質(zhì)量管理辦法》實(shí)施處罰。（三）運(yùn)行病歷質(zhì)控。運(yùn)行病歷質(zhì)量按照湖南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行檢查。病歷質(zhì)量為內(nèi)部人員綜合考核的項(xiàng)目，首先由書寫病歷的臨床醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行自查，再由質(zhì)控員審查，確保本診療小組的病歷質(zhì)量，杜絕丙級(jí)病歷出科。（四）現(xiàn)場(chǎng)環(huán)節(jié)質(zhì)控。質(zhì)量制科不定期到臨床科室按照湖南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》檢查運(yùn)行病歷，現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，并發(fā)放整改通知單，要求48小時(shí)內(nèi)整改到位，對(duì)不整改的科室及個(gè)人，主管領(lǐng)導(dǎo)約談，同時(shí)給予相應(yīng)處罰：中度缺陷每個(gè)扣病歷書寫者30元，重度缺陷每個(gè)扣病歷書寫者1元。一份病歷中兩個(gè)重度缺陷按V級(jí)病歷處理?？浦魅伟此诳剖胰藛T平均扣款數(shù)同等處罰。門診病歷書寫不合格每份扣50元，未書寫者每例扣5元。各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單不符合規(guī)范每張扣書寫人員10元，檢查申請(qǐng)單不合格而醫(yī)技科未查出扣醫(yī)技科檢查人員10元。因病歷書寫引發(fā)醫(yī)療糾紛或在檢查中受到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)專家點(diǎn)名批評(píng)按平常三倍從嚴(yán)處罰。以上款項(xiàng)統(tǒng)一在當(dāng)月獎(jiǎng)金中兌現(xiàn)。（五）終末質(zhì)控質(zhì)量控制科每月抽取每位住院醫(yī)師1-2份出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)控，重點(diǎn)抽查C.D型病歷、死亡病歷、醫(yī)療糾紛隱患病歷、住院時(shí)間超過30天、三四類手術(shù)、臨床路徑及單病種管理病歷，嚴(yán)格按照湖南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行質(zhì)控，未發(fā)現(xiàn)IV、V級(jí)病歷且甲級(jí)病案率達(dá)95%以上的科室，I級(jí)病歷每份獎(jiǎng)30元，II級(jí)病歷不將不扣，III病歷不得超過10%，超過10%部分每份扣所在科室50元；V病歷每發(fā)現(xiàn)一份，病歷書寫者、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）各扣1元，V級(jí)病歷每發(fā)現(xiàn)一份，病歷書寫者、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）各扣5元。檢查報(bào)告單書寫不規(guī)范每張扣書寫人員10元。因病歷書寫文書質(zhì)量引發(fā)醫(yī)療糾紛或在檢查中受到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)專家點(diǎn)名批評(píng)按平常三倍從嚴(yán)處罰。以上款項(xiàng)統(tǒng)一在當(dāng)月獎(jiǎng)金中兌現(xiàn)。（六）死亡病歷質(zhì)控死亡病歷終末質(zhì)控：死亡病歷每份必查，并符合要求。確保每份死亡病歷質(zhì)量合格，由質(zhì)量控制科抽調(diào)臨床專家進(jìn)行交叉質(zhì)控，有效質(zhì)控每份獎(jiǎng)勵(lì)50元給質(zhì)控專家。質(zhì)控流程：死亡病歷由科主任組織死亡病歷討論并上報(bào)質(zhì)量控制科。質(zhì)量控制科邀請(qǐng)質(zhì)控專家集中審核死亡病歷。死亡病歷質(zhì)控參照終末質(zhì)控執(zhí)行。（七）病歷質(zhì)量反饋與改進(jìn)質(zhì)量控制科每月統(tǒng)計(jì)各臨床科室出院及環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控結(jié)果，定期公示各科室環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控的具體缺陷、病歷評(píng)分及病歷等級(jí)；定期對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)量講評(píng)、分析匯總，提出整改措施，并向全院通報(bào)。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)前期病歷質(zhì)控工作進(jìn)行總結(jié)，糾正病歷中存在的問題，提出整改意見并采取預(yù)防措施。如對(duì)病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度的內(nèi)容有修改和補(bǔ)充，可隨時(shí)組織召開專題會(huì)議，并將決策傳達(dá)到各科室。病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組每月召開一次控制與評(píng)價(jià)小組會(huì)議，負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的典型或特殊病歷的質(zhì)控討論；組織發(fā)行《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》。第八章電子病歷管理規(guī)定（試行）第一章總則第一條為促進(jìn)本院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)衛(wèi)健委《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定本管理辦法。第二條本實(shí)施細(xì)則適用于本院電子病歷的建立、記錄、使用、保存和管理。第三條電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部功能，包括門（急）診病歷及住院病歷。第四條電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。電子病歷的建立應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二章電子病歷基本要求第五條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。第六條電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，要求表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期和時(shí)間由電子病歷系統(tǒng)按年歷、月歷、日歷設(shè)定并自動(dòng)生成，使用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。年份應(yīng)設(shè)定為4位數(shù)，月、日設(shè)定為2位數(shù)，時(shí)間設(shè)定至分鐘。記錄格式為“年一月一日-時(shí)間”。第七條電子病歷中除門（急）診病歷、檢查或檢驗(yàn)部分外，一律使用A4大小的紙張。入院記錄、病程記錄采用系統(tǒng)設(shè)置的格式、版本、字體等。入院記錄、討論記錄及各種知情同意書可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。電子病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現(xiàn)打印文檔中存在錯(cuò)誤，必須對(duì)電子住院病歷內(nèi)容進(jìn)行修訂后重新打印，禁止直接對(duì)電子打印病歷進(jìn)行手寫修改，以保證電子文本與打印文本的一致。患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時(shí)打印；轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科患者、告病?；颊摺⒉∏槌霈F(xiàn)急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時(shí)打印各類醫(yī)療文書。第八條電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照2010年湖南省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》執(zhí)行，使用衛(wèi)健委和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。第九條電子病歷用戶的操作類別分為：病歷書寫（錄入）、病歷瀏覽、病歷修改、病歷管理、病歷封存、病歷解封、病歷檢索、質(zhì)量監(jiān)控、系統(tǒng)維護(hù)等。第十條醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。電子病歷應(yīng)采用手寫簽名以確保其法律有效性。第十一條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按下列原則設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限：（一）權(quán)限劃分原則：住院醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作。主治醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作。科主任、副主任醫(yī)師可執(zhí)行病歷書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作。質(zhì)控科、病案室可執(zhí)行病歷管理、瀏覽、封存、解封、質(zhì)量監(jiān)控等操作。（二）醫(yī)務(wù)人員權(quán)限設(shè)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫的電子病歷的真實(shí)性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個(gè)人對(duì)電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。電子住院病歷系統(tǒng)設(shè)立三級(jí)權(quán)限，住院醫(yī)師級(jí)、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（包括主任醫(yī)師、科主任、副主任醫(yī)師）。相應(yīng)級(jí)別的權(quán)限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自己級(jí)別的病歷。新獲得本院處方權(quán)醫(yī)師由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)將人員名單、起止時(shí)間、科室等內(nèi)容報(bào)送信息中心，由信息中心進(jìn)行權(quán)限維護(hù)。本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)前，由人事科將人員名單報(bào)醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部報(bào)信息中心進(jìn)行維護(hù)；每年人事科將職稱聘用人員名單報(bào)信息中心進(jìn)行相應(yīng)職稱權(quán)限的調(diào)整?？剖野l(fā)現(xiàn)醫(yī)師權(quán)限與實(shí)際情況不符由本人提出書面申請(qǐng)，經(jīng)科主任簽名、醫(yī)務(wù)部審核后報(bào)信息中心進(jìn)行權(quán)限的調(diào)整。調(diào)離本院、取消或暫停處方權(quán)的人員由人事科、醫(yī)務(wù)部出具書面通知報(bào)信息中心，信息中心及時(shí)取消權(quán)限或調(diào)整相應(yīng)權(quán)限。（三）護(hù)理人員權(quán)限設(shè)定：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士可執(zhí)行護(hù)理電子病歷的書寫（錄入）、瀏覽、修改等操作；護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)指定的護(hù)士可執(zhí)行護(hù)理電子病歷的書寫（錄入）、瀏覽、修改、病歷質(zhì)量控制等操作；護(hù)理、病案室可執(zhí)行護(hù)理電子病歷管理、瀏覽、質(zhì)量監(jiān)控等操作。第十二條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)按照衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》和2010年湖南省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的時(shí)限設(shè)定。（一）電子住院病歷生成時(shí)限，按患者到護(hù)士站報(bào)到，護(hù)士完成并維護(hù)入住時(shí)間為起點(diǎn)，開始自動(dòng)確定電子住院病歷生成時(shí)限，同時(shí)信息中心必須定期對(duì)系統(tǒng)時(shí)間進(jìn)行校對(duì)，保證生成時(shí)間的準(zhǔn)確性。（二）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（三）首次病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成；日常病程記錄按規(guī)定時(shí)間完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。（四）出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第十三條電子病歷書寫人員應(yīng)取得我院病歷書寫資格，試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在我院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予手寫簽名確認(rèn)。第十四條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為患者建立個(gè)人信息數(shù)據(jù)庫(kù)（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、有效身份證件號(hào)碼、聯(lián)系電話、門診病歷號(hào)碼、住院病歷號(hào)碼、影像和特殊檢查資料號(hào)碼等），授予唯一標(biāo)識(shí)號(hào)碼并確保與患者的歷次醫(yī)療記錄相對(duì)應(yīng)。第十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。同一患者的相同信息可以復(fù)制，復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)，不同患者的信息不得復(fù)制。第十六條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第十七條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持，包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平。第三章電子病歷質(zhì)量控制第十八條醫(yī)院實(shí)行院級(jí)、科室、書寫者三級(jí)質(zhì)量控制體系，實(shí)行病歷質(zhì)量網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋、及時(shí)解決，持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量控制科應(yīng)根據(jù)衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》和2010年湖南省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)定對(duì)電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控要點(diǎn)。第十九條正式實(shí)施電子病歷前，信息中心應(yīng)對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可授權(quán)書寫、使用電子病歷。第二十條電子病歷中涉及表格式病歷模板的，應(yīng)按照2010年湖南省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的要求設(shè)計(jì)使用。第二十一條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成電子病歷的書寫（錄入）。因搶救急危重癥患者未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第二十二條醫(yī)務(wù)人員修改電子病歷時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。電子病歷的修改應(yīng)符合下列要求：（一）醫(yī)務(wù)人員登錄電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷前，必須確認(rèn)身份標(biāo)識(shí)；（二）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照開放權(quán)限修改電子病歷，并由修改者進(jìn)行電子簽名后方可生效；（四）必須在電子文本中顯示標(biāo)記元素和所修改的內(nèi)容，并保留原電子病歷版式和內(nèi)容，保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。第四章電子病歷的管理第二十三條建立、健全電子病歷安全管理制度和安全稽核制度。不得利用電子病歷牟取不正當(dāng)利益，不得損害電子病歷所涉患者的合法權(quán)益。第二十四條門（急）診電子病歷有醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時(shí)間自患者最后一次出院之日起不少于30年。第二十五條電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)保證并滿足醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，提供靈活多樣的檢索方式，包括通過病歷首頁(yè)內(nèi)容查詢、病案號(hào)查詢、未歸檔病歷查詢、可支持患者姓名的模糊查詢等。能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。檢索結(jié)果具有多種顯示或輸出形式，包括：病歷首頁(yè)，患者姓名、疾病等索引卡片，完善的入院患者、出院患者、死亡患者、各類疾病等各種所需信息的檢索表單。第二十六條患者診療活動(dòng)過程中產(chǎn)生的非文字資料（超聲、放射等醫(yī)學(xué)影像信息，心電圖等）應(yīng)當(dāng)納入電子病歷系統(tǒng)管理，應(yīng)確保隨時(shí)調(diào)閱、內(nèi)容完整。第二十七條門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸