水電解質(zhì)酸堿失衡失調(diào)病人的護理課件

水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)

病人的護理

1精選課件學習目標理解掌握：比較等滲性缺水、低滲性缺水、高滲性缺水、水中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則比較低鉀血癥和高鉀血癥的臨床表現(xiàn)和處理原則比較代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)和處理原則2精選課件學習目標運用：運用相關(guān)知識，識別外科常見水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)運用護理程序，為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)病人制定護理計劃3精選課件主要內(nèi)容概述水和鈉代謝紊亂其他電解質(zhì)代謝異常酸堿平衡失調(diào)4精選課件一、體液組成及分布

電解質(zhì)細胞外液：主要陽離子:Na+細胞內(nèi)液：主要陽離子:K+·滲透壓

細胞內(nèi)、外液相等290~310mmol/L

體液細胞內(nèi)液40%細胞外液20%血漿5%組織間液15%功能性C外液無功能性C外液概述5精選課件概述二、水與電解質(zhì)平衡及調(diào)節(jié)水平衡

人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有賴于體內(nèi)水分的恒定，人體每日攝入一定量的水，同時也排出相應量的水，達到每天出入水量的相對恒定。6精選課件日常攝入量(ml/day)日常排出量(ml/day)飲水1300尿500-1500飲食含水900呼吸道蒸發(fā)250-350體內(nèi)氧化生水300皮膚蒸發(fā)350-700糞便50-200合計2500合計2500正常人體每天水的攝入與排出7精選課件電解質(zhì)平衡

Na+代謝--主要經(jīng)尿液排出，一部分可經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/L

K+代謝--80%經(jīng)腎排出，血清中鉀的濃度為3.5～5.5mmol/L

體液平衡下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)8精選課件三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)正常pH7.35～7.45呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收

NH3+H+=NH4+排出

尿的酸化，排H+=20:1HCO-3H2CO3分母的調(diào)節(jié):通過肺分子的調(diào)節(jié):通過腎概述9精選課件水和鈉代謝紊亂

等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒10精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水外科病人最常見的缺水類型水、鈉成比例喪失；血清鈉和細胞外液滲透壓保持于正常范圍；因可造成細胞外液量（包括循環(huán)血量）迅速減少，又稱急性缺水或混合性缺水11精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水(1)病因消化液的急性喪失。體液喪失，如急性腹膜炎、腸梗阻、大面積燒傷早期等(2)病理生理細胞外液的減少刺激腎臟入球小動脈壁壓力感受器；腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮12精選課件等滲性缺水體液改變示意圖細胞內(nèi)液細胞外失水血漿組織間液細胞內(nèi)脫水13精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水臨床表現(xiàn)

缺鈉癥狀：惡心、厭食、乏力缺水癥狀不感覺—口渴

眼窩—凹陷尿—少口唇—干皮膚彈性—低14精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水臨床表現(xiàn)程

度體液喪失達體重5%血容量不足表現(xiàn)體液喪失達體重6%~7%休克表現(xiàn)明顯15精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細胞比容均明顯增高血清Na+、Cl-等含量一般無明顯變化尿比重增高16精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水處理原則處理病因，防止水、鈉繼續(xù)喪失。一般選用等滲鹽水或平衡鹽溶液盡快補充血容量

注意:大量補充等滲鹽水時易引起高氯性酸中毒17精選課件水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水定義水、鈉同時丟失，但失鈉多于失水血清鈉<135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態(tài)病因消化液持續(xù)性丟失致鈉鹽丟失過多大創(chuàng)面的慢性滲液排鈉過多，如使用排鈉的利尿劑治療性原因18精選課件水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水病理生理抗利尿激素分泌減少---尿量增加血容量減少--腎素--血管緊張素-醛固酮興奮--遠曲小管對Na+和水的重吸收增加血容量減少--垂體抗利尿素增加--尿少血容量明顯下降--休克19精選課件低滲性缺水體液改變示意圖細胞內(nèi)液細胞外失水明顯血漿組織間液細胞水腫20精選課件二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)細胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點病人一般無口渴水和鈉代謝紊亂21精選課件二、低滲性缺水臨床表現(xiàn)輕：

[Na+]130mmol/L左右—疲乏、頭暈、軟弱無力；口渴不明顯，尿中Na+減少中：

[Na+]120mmol/L左右—惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓不穩(wěn)定或下降、脈壓變小、淺靜脈癟陷、站立性暈厥；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl－重：

[Na+]<110mmol/L—常伴休克，神志不清，四肢發(fā)涼、木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失水和鈉代謝紊亂22精選課件水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容及血尿素氮值均增高血清鈉＜135mmol/L尿比重＜1.010，尿Na+、Cl-明顯減少23精選課件水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水處理原則積極治療原發(fā)病靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液輕、中度缺鈉病人，—般補充5％葡萄糖鹽溶液重度缺鈉病人，先輸晶體溶液，后輸膠體溶液24精選課件水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水定義水、鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)病因水分不足攝入水分喪失過多25精選課件水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水下丘腦口渴中樞興奮---口渴---飲水細胞外高滲--抗利尿激素--少尿血容量減少--腎素-血管緊張素-醛固酮↑--鈉水重吸收細胞外高滲--細胞內(nèi)水外移病理生理26精選課件高滲性缺水體液改變示意圖細胞內(nèi)液細胞外失水不明顯血漿組織間液細胞內(nèi)脫水顯著27精選課件水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水臨床表現(xiàn)輕度

——缺水量占體重2%~4%，主訴口渴中度

——4%~6%，極度口渴、煩躁、乏力皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少、比重增高等

重度

——＞6%，除上述癥狀外出現(xiàn)腦功能障礙的表現(xiàn)，如譫妄、躁狂、幻覺甚至昏迷等腦功能障礙的表現(xiàn)。28精選課件水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水輔助檢查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容均輕度升高血清鈉＞150mmol/L尿比重增高29精選課件水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水處理原則盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失鼓勵病人飲水無法口服者經(jīng)靜脈輸入5%葡萄糖溶液或0.45%低滲鹽水30精選課件水和鈉代謝紊亂四、水中毒定義是指機體的攝取水總量超過了排出水量，水潴留體內(nèi)致血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多病因腎功能不全，排尿能力下降各種原因引起ADH分泌過多機體攝水分過多或靜脈補液過多31精選課件水中毒體液變化示意圖細胞內(nèi)液細胞外液過多血漿組織間液細胞內(nèi)液過多正常水平32精選課件水和鈉代謝紊亂四、水中毒臨床表現(xiàn)急性水中毒：引起腦水腫及肺水腫和精神癥狀慢性水中毒:多被原發(fā)病癥狀掩蓋處理原則立即停止水分攝入嚴重者還需用利尿劑以促進水排出33精選課件水和鈉代謝紊亂護理評估健康史和相關(guān)因素身體狀況輔助檢查心理-社會狀況34精選課件水和鈉代謝紊亂1.健康史和相關(guān)因素包括一般資料、生活習慣、有無手術(shù)史和既往類似發(fā)作史等。（1）年齡：老年人常伴有多種慢性疾患和各類藥物服用史，且器官功能逐步衰退、新陳代謝減慢，對內(nèi)環(huán)境失衡的代償能力相對減弱，易誘發(fā)水、電解質(zhì)和酸堿失衡。（2）體重：評估病人體重變化。若在短期內(nèi)迅速增加或減輕，往往提示有水鈉潴留或缺失。35精選課件水和鈉代謝紊亂（3）生活習慣：包括近期飲食和液體攝入及運動情況，以助評估體液失衡的原因。（4）既往史：既往是否有導致水鈉代謝紊亂的相關(guān)因素:易引起體液失衡的常見疾病，如腹瀉、糖尿病、肝腎疾病、充血性心力衰竭、消化道梗阻、瘺或嚴重感染等；易誘發(fā)體液失衡的治療，如快速輸注高滲液體、長期胃腸減壓、應用利尿劑或強效瀉劑等。36精選課件水和鈉代謝紊亂2.身體狀況（1）局部：有無皮膚彈性改變。體液不足時，用手輕捏手背或前臂皮膚、松開后不能立即恢復原狀，表示皮膚彈性下降；若輕捏皮膚、松開后持續(xù)20-30秒再恢復原狀者，常提示嚴重體液不足。體液過多時，可出現(xiàn)肢體水腫。（2）全身：1）生命體征：①體溫過高時可因大量出汗導致體液和Na+丟失；低血容量可導致體溫低于正常。②脈搏增快是體液不足時的一種代償，脈搏微弱可能為血容量不足。③呼吸短促或困難可能為體液過多所致肺水腫。④血壓下降多為體液不足的表現(xiàn)。37精選課件水和鈉代謝紊亂

2）神經(jīng)癥狀：包括病人的清醒程度及有無乏力和陽性病理體征；若神志淡漠，常提示缺鈉。3）出入水量：入水量包括經(jīng)胃腸道和非胃腸道攝入的液體，如飲食、鼻飼和靜脈輸液等。出水量包括嘔吐物、汗液、尿液、糞便及從呼吸道、各類創(chuàng)面引流和蒸發(fā)的液體量等。尿量是反映微循環(huán)灌注的重要指標，體液缺乏常伴有尿量減少。24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。尿比重的變化對判斷系腎衰竭或體液缺乏所致的少尿有重要參考價值。38精選課件水和鈉代謝紊亂

3.輔助檢查（1）實驗室檢查：了解血清鈉和滲透壓等檢測結(jié)果有助判斷病情并及時處理。（2）中心靜脈壓：正常為5-12cmH2O,低于正常值可能存在容量不足。4.心理社會支持狀況主要評估病人和家屬對疾病及其伴隨癥狀的認知程度、心理反應和承受能力，以便采取針對性措施，促進適應性反應。39精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與大量嘔吐、腸梗阻、腹膜炎、大面積燒傷等原因致體液急性喪失有關(guān)有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關(guān)40精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理措施維持充足的體液量去除病因?qū)嵤┮后w療法準確記錄液體出入量療效觀察41精選課件一、等滲性缺水護理措施實施液體療法：遵循定量、定性和定時原則定量：包括生理需要量、已經(jīng)損失量和繼續(xù)損失量3部分定性：等滲性缺水時應補充等滲鹽溶液定時：第一個8小時補充總量的1/2，剩余1/2總量在后16個小時內(nèi)均勻輸入水和鈉代謝紊亂42精選課件水和鈉代謝紊亂一、等滲性缺水護理措施減少受傷的危險監(jiān)測血壓建立安全的活動模式加強安全防護措施43精選課件水和鈉代謝紊亂二、低滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與長期大量嘔吐、胃腸減壓等原因致慢性體液喪失有關(guān)有受傷的危險與意識障礙、低血壓有關(guān)

44精選課件水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水常見護理診斷/問題體液不足與高熱、大汗等有關(guān)口腔粘膜改變與體液不足、口腔粘膜干燥有關(guān)有受傷害的危險與意識障礙有關(guān)45精選課件水和鈉代謝紊亂三、高滲性缺水護理措施維持充足的體液量作好口腔護理減少受傷害的危險46精選課件水和鈉代謝紊亂四、水中毒體液過多

與水分攝入過多、排出不足或臟器功能不全有關(guān)有受傷的危險

與意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥肺水腫、顱內(nèi)壓增高、腦疝

護理措施糾正體液量過多

維持皮膚和黏膜的完整性

減少受傷害的危險

護理診斷47精選課件鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥定義血清鉀濃度低于3.5mmol/L病因鉀攝入不足鉀喪失過多：是低血鉀最主要的病因體內(nèi)分布異常48精選課件鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥臨床表現(xiàn)肌無力為最早的臨床表現(xiàn)消化道功能障礙心臟功能異常代謝性堿中毒49精選課件鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥輔助檢查血清鉀心電圖檢查早期：T波降低、變平或倒置晚期：ST段下降、QT間期延長、出現(xiàn)U波50精選課件鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥處理原則病因治療補鉀：臨床常用10%氯化鉀經(jīng)靜脈補給常見護理診斷/問題活動無耐力與低鉀血癥致肌無力有關(guān)有受傷害的危險與軟弱無力和意識障礙有關(guān)51精選課件鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥護理措施恢復血清鉀水平病情觀察減少鉀的丟失遵醫(yī)囑補鉀減少受傷害的危險52精選課件鉀的代謝紊亂

一、低鉀血癥護理措施補鉀原則口服補鉀見尿補鉀控制補鉀濃度：鉀濃度不宜超過40mmol/L速度勿快：速度不宜超過20mmol/h總量限制、嚴密監(jiān)測：每日補鉀3～6g53精選課件鉀的代謝紊亂

二、高鉀血癥定義血清鉀濃度高于5.5mmol/L

病因鉀排出減少鉀分布異常54精選課件鉀的代謝紊亂

二、高鉀血癥

無特異性臨床表現(xiàn)血清鉀＞5.5mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后出現(xiàn)QRS升高、QR間期延長輔助檢查55精選課件二、高鉀血癥處理原則病因治療禁鉀：藥物、溶液、食物降低血清鉀濃度

對抗心律失常促進K+轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)

促使K+排泄

鉀的代謝紊亂56精選課件二、高鉀血癥常見護理診斷/問題活動無耐力

與高鉀血癥導致的肌肉無力、軟癱有關(guān)潛在并發(fā)癥心律失常、心臟驟停鉀的代謝紊亂57精選課件二、高鉀血癥護理措施恢復血清鉀水平并發(fā)癥的預防和急救健康教育

鉀的代謝紊亂58精選課件低鉀血癥高鉀血癥血鉀<3.5mmol/L>5.5mmol/L病因長期禁食排鉀性利尿劑的應用K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移堿中毒攝入太多、庫血保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退K+由細胞內(nèi)移出：溶血、擠壓傷綜合征酸中毒臨表最早—肌無力四肢→軀干→呼吸肌腱反射↓無特殊。肢軟、神志改變心動過緩，心律不齊EKGT波降低變寬，雙相倒置ST下移，QT間期延長、U波

早期T波高尖，QT間期延長后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長合并堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿處理原則補鉀<40mmol(3g)/L<20mmol/h每天40~80mmol(3~6g)5%NaHCO360~100ml25%葡萄糖100~200ml+胰島素陽離子交換樹脂、透析59精選課件酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH變化60精選課件酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒

定義指體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或[HCO3-]丟失過多臨床最常見H+排出減少病因酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多

堿性物質(zhì)丟失過多酸性物質(zhì)攝入過多

61精選課件酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒

呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)其他呼吸深快為最突出表現(xiàn)，呼出氣體有酮味疲乏、嗜睡或煩躁肌張力減弱、腱反射↓面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊62精選課件酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒輔助檢查血漿pH＜7.35血漿[HCO3－]降低PaCO2正常

63精選課件酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒治療原則積極處理原發(fā)病、消除誘因重癥：補液的同時需應用堿劑治療。常用堿劑為5％碳酸氫鈉溶液64精選課件酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒護理措施并發(fā)癥的觀察與護理作好口腔護理減少受傷害的危險65精選課件酸堿平衡失調(diào)一、代謝性酸中毒常見護理診斷/問題口腔粘膜受損與代謝性酸中毒致呼吸深快有關(guān)有受傷害的危險與代謝性堿中毒所致意識障礙有關(guān)潛在并發(fā)癥高鉀血癥、代謝性堿中毒66精選課件酸堿平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒定義體內(nèi)H+丟失或HCO3－增多所致病因胃液喪失過多

堿性物質(zhì)攝入過多

低鉀血癥

利尿劑的使用67精選課件酸堿平衡失調(diào)二、代謝性堿中毒臨床表現(xiàn)輕者常無明顯表現(xiàn)，有時可有呼吸變淺、變慢治療原則治療原發(fā)病、解除病因堿中毒者多伴有低鉀，尿量大于40ml/h