病房講課臨床腸外營養(yǎng)

病房講課臨床腸外營養(yǎng)第1頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持二大問題要不要給？指征，時機怎么給？方式：腸內(nèi)，腸外途徑給什么，給多少第2頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持的指征和時機取決于對營養(yǎng)狀況的估價和目前的疾病程度第3頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價營養(yǎng)評價代謝評價氮平衡和整體蛋白質(zhì)更新率的測定重要臟器功能：肝、腎葡萄糖和脂肪的代謝第4頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價內(nèi)容膳食調(diào)查、人體組成人體測量：體重、皮褶厚度、上臂圍、上臂肌圍生化指標：營養(yǎng)成分的血液濃度營養(yǎng)代謝產(chǎn)物的血尿濃度第5頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價內(nèi)容臨床檢查惡液質(zhì)、肌肉萎縮…..傳統(tǒng)的綜合營養(yǎng)評定微型營養(yǎng)評定（MNA）綜合性營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查方法營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）營養(yǎng)風(fēng)險評價法2002（NRS2002）第6頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價內(nèi)容－人體測量體重－最重要實際體重占理想體重（IBW）％體重改變％體重指數(shù)（BMI）第7頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月體重實際體重占理想體重％

<80%消瘦80~90%偏輕90~110%正常10~120%超重>120%肥胖第8頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月體重體重改變％（平常體重－實際體重）/平常體重×100%

時間中度體重喪失重度體重喪失1周1~2%>2%1月5%>5%3月7.5%>7.5%6月10%>10%第9頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月體重體重指數(shù)（BMI）：體重（Kg)/身高2（m2)WHO標準正常值18.5-25

肥胖III級>40肥胖II級30-40肥胖I級25-30PEMI級17-18.4PEMII級16-16.9PEMIII級<16第10頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價－人體測量三頭肌皮褶厚度（TSF）男8.3mm，女15.3mm上臂圍與上臂肌圍（AC，AMC）AMC：AC－3.14×TSF男24.8cm，女21cm90%以上為正常，80-90％輕度虧損，60-80％為輕度虧損，<60%重度虧損第11頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月第12頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價－生化指標血漿蛋白ALB，PA，轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN），視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）氮平衡肌酐身高指數(shù)（CHI）血漿氨基酸譜免疫功能測定微量元素和維生素檢測第13頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價－生化指標氮平衡=攝入氮–排除氮蛋白質(zhì)6.25g=1g氮排出氮=24小時尿氮+3g或4g（糞、體表、體液丟失）肌酐身高指數(shù)（CHI）是衡量機體蛋白質(zhì)水平的靈敏指標,每日經(jīng)尿排除量一致，水腫不影響3天24小時尿液平均值，與相同性別及身高的標準肌酐值相比較

第14頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價－生化指標血漿氨基酸譜一般總氨基酸值下降，必需氨基酸比非必需氨基酸下降明顯。正常時必需：非必需>2.2如果必需：非必需<1.8說明存在中度以上營養(yǎng)不良第15頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)評價－生化指標免疫功能測定總淋巴細胞計數(shù)，皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)TLC雖然容易得到，但與營養(yǎng)關(guān)系不敏感不特異，已少用到SDH對預(yù)測膿毒癥的發(fā)生靈敏，但對營養(yǎng)不良特異性不高微量元素和維生素檢測能說明營養(yǎng)不良存在，但大多半衰期長，不敏感。第16頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的診斷任何一種營養(yǎng)素的失衡均稱營養(yǎng)不良，包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩須將所得的人體測量和生化指標結(jié)果經(jīng)綜合分析后才能明確第17頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的診斷

正常值

輕度

中度

重度

─────────────────────────體重與IBW％>9080-9060-79<60BMI％18.5-2317-18.416-16.9<16TSF％>9080-9060-79<60AMC％>9080-9060-79<60CHI％>9585-9470-84<70白蛋白

35g/L

28～34g/L

21～27g/L

＜21g轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/l)

2.5～2.01.8～2.0

1.6～1.8＜1.6淋巴細胞總

＞20001200-2000

900-1200＜900免疫皮膚試驗

十

十

十

－氮平衡測試

±1-5～-10

-10～-15

＞-15g

第18頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)不良的分類和特征成人消瘦型低蛋白血癥型混合型第19頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月成人干瘦型或單純饑餓型常見于慢性疾病或長期饑餓，主要因熱量攝入不足。表現(xiàn)為嚴重的脂肪、肌肉消耗，體重、皮褶厚度、上臂圍下降，白蛋白顯著降低，但免疫、傷口愈合能力還好，精神食欲好。與SIRS無關(guān)。第20頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月低蛋白血癥型或急性內(nèi)臟蛋白消耗型見于長期蛋白質(zhì)攝入不足或應(yīng)激狀態(tài)，可有攝入不足表現(xiàn)白蛋白明顯下降、淋巴計數(shù)下降，但體重、肌肉脂肪可正常，毛發(fā)脫落，水腫，傷口愈合延遲，免疫力受損，易感染。由SIRS引起。第21頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月混合型營養(yǎng)不良（惡病質(zhì)）蛋白質(zhì)和能量攝入均不足，是最嚴重的類型。常見于晚期腫瘤和消化道瘺。，SIRS不重，白蛋白下降輕微，而低攝入高消耗直到耗竭。第22頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持的指征和時機已有重度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良已有中度蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良合并中度SIRS：如體重丟失10%并肺炎、胰腺炎、消化道出血重度SIRS：如3度燒傷、閉合性顱腦損傷、多發(fā)傷、嚴重膿毒癥原來營養(yǎng)良好或輕度不良將合并7～10天中度SIRS：如常規(guī)外科手術(shù)第23頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月

一個重度營養(yǎng)不良的病人合并嚴重外傷，其分解代謝水平原本就高，如果合成代謝再不足，就會面臨MODS。因此對已經(jīng)存在重度營養(yǎng)不良的外傷病人應(yīng)盡早給予營養(yǎng)支持—24~48小時內(nèi)。第24頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月對一個中等營養(yǎng)不良的病人，在合并SIRS時，應(yīng)在未進食階段最長不超過5~7天內(nèi)開始營養(yǎng)支持。一般在48~72小時內(nèi)開始

但對危重病人，尤其可能長期進食不足或無法進食的，就應(yīng)該在搶救復(fù)蘇術(shù)成功后就立即開始營養(yǎng)支持。第25頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月對營養(yǎng)狀況良好或輕度不良的，合并輕到中度SIRS（如常規(guī)外科手術(shù)、部分小腸梗阻造成不能進食）營養(yǎng)支持可在發(fā)病后第5天開始。如能進食，在10天后可進食營養(yǎng)物質(zhì)，病人完全可以承受短時間內(nèi)的營養(yǎng)攝取不足而不發(fā)生器官功能衰退。但在10天后還無法口服進食的則抗感染和創(chuàng)傷修復(fù)能力下降。第26頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月掌握時機的原則應(yīng)激、創(chuàng)傷初期（1-3天），營養(yǎng)支持不可能扭轉(zhuǎn)和防止體內(nèi)的分解代謝，反而會加重器官負擔，應(yīng)避開這一階段水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂基本糾正.休克復(fù)蘇后循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定血糖控制平穩(wěn)或在胰島素控制下平穩(wěn)無較大量出血.肝腎功能衰竭初步處理或血液凈化趨于穩(wěn)定第27頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持的原則1.最大限度地促成蛋白合成，提供代謝功能可承受的營養(yǎng)物質(zhì)2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解3.為免疫反應(yīng)及創(chuàng)傷愈合提供營養(yǎng)物質(zhì)4.恢復(fù)糖原貯存，支持重要臟器功能5.提供多種維生素、礦物質(zhì)、微量元素，糾正酸堿電解質(zhì)紊亂6.補充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、-3脂肪酸）第28頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持的目的對純消耗的病人營養(yǎng)支持是基本手段，延續(xù)生命，改善生存質(zhì)量對大部分創(chuàng)傷打擊的病人，營養(yǎng)支持大多只是短時間的，而且在原發(fā)病得到控制前無法實現(xiàn)無脂肉質(zhì)增加和正氮平衡。目的只是在于阻止營養(yǎng)狀態(tài)惡化。對存在嚴重分解代謝（厭食、臥床不動、合成代謝不足、分解代謝上升）的病人，熱量平衡不是目的也難以達到，也不一定有益。很多證據(jù)顯示過度支持可造成胃內(nèi)殘留增多、高血糖、高血脂，加重臟器負擔。第29頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)第30頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點簡便安全、經(jīng)濟高效符合生理功能多種腸道營養(yǎng)劑可選可能保護腸粘膜結(jié)構(gòu)功能完整，防止細菌移位，刺激消化性激素分泌缺點惡心、嘔吐腹痛、腹脹、腹瀉誤吸腸道血供障礙糖代謝紊亂導(dǎo)管異位第31頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸道外營養(yǎng)優(yōu)點可調(diào)節(jié)補液配方以糾正水電解質(zhì)紊亂可靠的途徑容易忍受，沒有胃腸不適相對方便不會誤吸缺點插管損傷（氣胸、出血）感染和污染血栓和栓塞高血糖和肝脂肪變性及肺功能抑制價格昂貴第32頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)的歷史1952年開創(chuàng)了鎖骨下靜脈插管至上腔靜脈輸液，解決了高滲液體的輸入途徑。1959年提出了熱氮比150kcal:1g的理論。1967年證實了臨床腸外營養(yǎng)的有效性。1970年以后開始了“靜脈高營養(yǎng)”80年代發(fā)展為“完全胃腸外營養(yǎng)TPN”90年代稱為“腸外營養(yǎng)PN”，把PN、EN結(jié)合科學(xué)應(yīng)用。目前提出代謝支持，修改了熱氮比，按需要營養(yǎng)第33頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月PN的適應(yīng)證任何原因?qū)е碌囊恢芤陨喜荒芙?jīng)胃腸攝入足夠的蛋白質(zhì)、能量或其他營養(yǎng)素的病人若存在部分腸功能，可考慮EN+PN第34頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月PN的適應(yīng)癥效果顯著的強適應(yīng)癥：1.胃腸道梗阻：賁門癌、幽門梗阻、高位腸梗阻、新生兒腸道閉鎖。2.胃腸道吸收功能障礙：短腸綜合征、小腸疾?。ǘ喟l(fā)腸瘺、廣泛克隆氏病、SIE等）放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固嘔吐（原因未明前、癥狀未控制前）3大劑量放化療或骨髓移植第35頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月效果顯著的強適應(yīng)癥：4.中重癥胰腺炎（未能證實可改變早期病程、對脂肪供給有爭議）5.嚴重營養(yǎng)不良伴胃腸功能障礙（輕中度有望短期內(nèi)恢復(fù)，可暫時饑餓3~5天）6.嚴重分解代謝狀態(tài)（嚴重復(fù)合傷、大面積燒傷、大范圍手術(shù)、SEPSIS等）第36頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月有效的中適應(yīng)癥1.大手術(shù)及復(fù)合創(chuàng)傷：預(yù)計腸道一周不能恢復(fù)的（全結(jié)腸切除、全胃切除、胰十二指腸切除、盆腔清掃、前路脊髓融合術(shù)等）—術(shù)后48h內(nèi)給PN，直到腸道部分恢復(fù)（但近來有報道術(shù)后6~12h給EN有效的）.2.中度應(yīng)激：如一周胃腸不能恢復(fù)的3.腸瘺：PN與EN結(jié)合可對無法手術(shù)的病人應(yīng)用.4.腸道炎性疾?。簩Σ糠炙幬锟刂撇缓玫目蒔N2~4周，利于恢復(fù)，尤其對兒童.第37頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月有效的中適應(yīng)癥5.妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食：超過5~7天的.6.中度營養(yǎng)不良要接受大手術(shù)或強烈化療：術(shù)前7~10天和化療時PN.7.入院后7~10天內(nèi)仍未建立充足腸內(nèi)營養(yǎng)的：PN與EN結(jié)合.8.炎性粘連性腸梗阻：術(shù)前4~6周的PN可使腸道休息，軟化粘連，緩解梗阻.第38頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月PN無肯定療效的弱適應(yīng)癥1.營養(yǎng)良好的病人處于輕度應(yīng)激及創(chuàng)傷下，而胃腸道功能10天內(nèi)可以恢復(fù)：例如輕度胰腺炎、<20%燒傷、局限軟組織損傷等。2.肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復(fù)期間第39頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月PN的禁忌癥1.無明確治療目的、不可治愈的.2.心血管功能紊亂或嚴重代謝紊亂期間需糾正控制的.3.病人的胃腸道功能正?；蚩蛇m應(yīng)EN的：對所有PN都應(yīng)觀察胃腸功能恢復(fù)情況，適時安全過度到EN.4.一般情況好，只需<5天營養(yǎng)支持的：不妨不給.5.原發(fā)病需立即手術(shù)的：不宜強求術(shù)前營養(yǎng)，以免延誤.6預(yù)計PN危險大于益處的.7.某些大腦切除或不具有人性的.第40頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)途徑外周靜脈<2周，滲透壓<1200mOsm/LH2O中心靜脈插管鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股和頸內(nèi)靜脈經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）并不能減少導(dǎo)管相關(guān)性感染第41頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)配方原則營養(yǎng)支持底物由葡萄糖、脂肪、氨基酸混合組成.降低非蛋白質(zhì)熱量中葡萄糖負荷，40%由脂肪供給.每日提供的非蛋白能量一般為25-30Kcal/Kg，一般不超過2000Kcal熱氮比為100-150kcal:1gN第42頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月常用計算1kcal=4.184kJ按正常吸收算1g葡萄糖=4.0kcal1g脂肪=9.0kcal1g蛋白質(zhì)=4.0kcalBEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（男）（kcal)=655+9.6W+1.85H-4.68A（女）第43頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)成分的組成-水正常狀態(tài)下，成人需水30ml/Kg體重，嬰兒需水100-150ml/Kg每提供1Kcal能量需水1ml第44頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)成分的組成-葡萄糖葡萄糖是靜脈營養(yǎng)的主要熱能供源，是大腦和紅細胞的能量底物。機體對葡萄糖的利用率為0.5g/Kg，每天最大利用率為750g，但實際用量每天以200-300g為宜。應(yīng)激時機體對糖的利用率下降，應(yīng)用時要及時監(jiān)測血糖，隨時調(diào)整。第45頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)成分的組成—脂肪乳脂肪乳供能值高，容易滿足高分解代謝病人對能量的需求，是體內(nèi)最大的能源EFA：亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸細胞膜的重要成分：磷脂+游離膽固醇甾體和性激素的前體—膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運—各種脂蛋白第46頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪乳劑長鏈脂肪酸：14-24碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油酸、亞麻酸），進入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。中鏈脂肪酸：6-12碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒?，中鏈游離脂肪酸升高穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上物理混合中-長鏈脂肪乳劑。結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（化學(xué)混合LCT/MCT）、W-3-脂肪乳、含VIT-E脂肪乳劑第47頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月脂肪乳劑長鏈脂肪乳10％、20％英脫利匹特中長鏈脂肪乳（MCT/LCT）力能10％、20％，力保肪寧20％（大豆油、中鏈甘油三酯各一半）W-3脂肪乳劑：尤文，治療型，重癥患者，降低炎癥反應(yīng)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑：化學(xué)混合LCT/MCT第48頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基酸制劑氨基酸的組成必須與優(yōu)質(zhì)蛋白組成相似必須包括蛋白質(zhì)合成所必須的所有氨基酸溶液中必須氨基酸至少要占總供氮量40%溶液中某種氨基酸含量不可過高第49頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月氨基酸制劑平衡氨基酸樂凡命：8.5％（氮量14g/L），11.4％（氮量18g/L）專用氨基酸肝用：安平10％（氮量15.3/L），肝安（氮量12.2g/L）腎用氨基酸：必需氨基酸第50頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月維生素和微量元素在長期完全靜脈營養(yǎng)的狀況下，如無維生素的補充，2-3周就會出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，對維生素的需要量可能會顯著增加水樂維他，維他利匹特生物體內(nèi)的元素含量占0.01%以下者稱為微量元素，雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響DNA、RNA的合成，抗體的生成，腸外營養(yǎng)1個月以上必須補充安達美第51頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月腸外營養(yǎng)成分的組成—電解質(zhì)病人對電解質(zhì)的需求量變化很大，沒有計算公式可依，主要根據(jù)臨床分析鉀和磷與營養(yǎng)底物的代謝關(guān)系最為密切，熱量與鉀的關(guān)系為每給予1000KCAL熱量，應(yīng)給予以30-50mmol的鉀，磷15-25mmol鎂缺乏在臨床并非少見，但容易被忽視第52頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊營養(yǎng)底物－谷氨酰胺是人體重要的代謝介質(zhì)，是體內(nèi)多種成份（嘌呤、嘧啶…）合成的前體，也是代謝快的組織細胞（腸粘膜細胞）及免疫細胞的主要能源近年來研究顯示在保持腸粘膜完整、維持腸道淋巴組織功能等方面具有重要意義創(chuàng)傷、應(yīng)激后體內(nèi)Gln下降，應(yīng)及時補充，20-30g/d力太：50ml/100ml，1.5-2ml/Kg/日，20g/100ml，滲透壓高，不能單獨輸注第53頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊營養(yǎng)底物生長激素胰島素第54頁，課件共62頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊營養(yǎng)