眩暈的臨床診斷治療流程

眩暈的臨床診斷治療流程1第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月前言人體在空間中的靜態(tài)或動態(tài)自身定向、平衡和動作上的協(xié)調，主要是通過視覺、深感覺、前庭覺和小腦系統(tǒng)等功能的通力合作，并在大腦皮質的統(tǒng)一協(xié)調下完成的。其中又以前庭神經系統(tǒng)最為重要，一旦前庭半規(guī)管和耳石系統(tǒng)功能受損且超出了人體自身的代償功能時，將出現眩暈(vertigo)或頭暈(dizziness）癥狀。

2第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈是一種運動性幻覺

眩暈(vertigo)常表現為突發(fā)性的而客觀并不存在的一種自身和/或外物按一定方向旋轉、浮沉、翻滾或飄移感。系因前庭半規(guī)管系統(tǒng)病變，引發(fā)人體空間定向障礙和平衡功能失調所致的一種運動性幻覺,而并不是一種錯覺。3第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈是當前常見多發(fā)病

國內人群的眩暈患病率為0.5%，

占：神經內科門診病人的5%～10%住院病人的6.7%耳鼻咽喉科門診病人的7%

4第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的發(fā)病率估計還會上升

由于：一、先天性原因，二、后天性原因：1、病源性原因、2、醫(yī)源性原因、3、聲源性原因，等的影響，眩暈的發(fā)病率估計還會上升。5第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的預防和診療工作值得關注

眩暈發(fā)作常呈反復突發(fā)性，給病人的日常生活、學習、就業(yè)、工作和社交活動帶來較大影響；所致的人身或工作事故亦間有所聞；眩暈的病情多較復雜，可由多學科、多系統(tǒng)疾病所引起，且較多臨床醫(yī)生對其診治尚有一定困難；

！6第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的預防和診療工作值得關注

眩暈也可為某些顱腦重?。ㄈ绯鲅⒛[瘤）的臨床癥狀之一，稍有不慎又易導致誤診誤治；大多數眩暈病是可以防治的。

7第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的分類及其各自的臨床表現

1、耳性眩暈

系由內耳迷路半規(guī)管病變所致。眩暈和眼震常呈水平性，病人多能明確地敘述眩暈的性質和方向，惡心和嘔吐等自主神經癥狀多明顯，頭部運動和睜眼加重。常有病側耳鳴、聽力下降（重振試驗陽性）、半規(guī)管功能檢查異常和耳疾既往史，但無其它顱神經或腦實質受損癥狀和體征。

2、前庭神經性眩暈

系由腦底前庭神經病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但常伴有同側鄰近的第5、7、9、10對顱神經受損癥狀和體征；如出現聽力障礙（耳窩神經受損），其聽力重振試驗卻呈陰性。

8第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的分類及其各自的臨床表現

3、腦性眩暈

①、前庭神經核性眩暈

系由延腦前庭神經核病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，但無病側耳鳴和聽力障礙，且常伴有同側鄰近的第5、7、9、10對顱神經或/和對側運動、感覺長束等腦實質受損癥狀和體征。

②、腦干性眩暈

系由腦干內的眩暈傳入徑路（前庭小腦紅核丘腦束）病變所致。臨床上較少見。病人多不能明確地敘述眩暈的性質和方向。頭部運動和睜眼多無眩暈加重。如伴發(fā)眼震，常呈垂直或旋轉型且持續(xù)時間長。惡心、嘔吐等癥狀缺如（因其低位的前庭迷走神經反射弧未受損），無病側聽力障礙（因聽覺纖維從兩側腦干上升），常伴有鄰近的顱神經、運動或/和感覺長束等腦實質受損癥狀和體征。

③、大腦性眩暈

系由大腦顳上回前庭皮質區(qū)病變所致。眩暈與腦干性眩暈相似，無聽力障礙和惡心、嘔吐等癥狀，但可伴有鄰近大腦受損癥狀和體征。常以癲癇先兆或癲癇發(fā)作形式出現，可有癲癇型腦電異常。

④、小腦性眩暈

主要是由小腦絨球、小結葉病變所致。其眩暈和伴隨癥狀與耳性眩暈大致相似，無病側耳鳴和聽力障礙，但常有同側小腦實質受損癥狀和體征。9第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的分類及其各自的臨床表現4、頸性眩暈

多由頸椎增生或椎動脈病變等引起內耳迷路或/和前庭神經核缺血所致。除出現耳性或/和前庭神經核性眩暈癥狀外，常伴有頸椎增生或脫位、椎動脈狹窄或缺如，以及椎動脈壓迫試驗（見附錄2）陽性等臨床癥狀。

10第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的分級

眩暈乃系病人自身的一種主觀感覺，對其程度的評估往往比較困難，也很難定量評定。為此，只好根據眩暈對人們日常生活的影響程度予以評定：Ｏ級，無眩暈發(fā)作或發(fā)作已停止；I級，眩暈發(fā)作中和過后的日常生活均不受影響；II級，發(fā)作中的日常生活被迫停止，過后很快完全恢復；III級，過后大部分日常生活能自理；IV級，過后大部分日常生活不能自理，；V級，過后全部日常生活不能自理，且需別人幫助。

11第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的伴發(fā)癥狀及其各自的臨床表現

1、眼球震顫

前庭性眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性眼球顫動。雙眼先向一側慢慢轉動(稱慢相運動)，然后急速轉回(稱快相運動)。前者系迷路半規(guī)管壺腹嵴神經末梢或其傳入徑路受刺激所引起的一種反射性運動，其眼震方向與內淋巴在半規(guī)管內的流動方向一致；后者乃系受大腦支配所引起的一種繼發(fā)性運動，其眼震方向與內淋巴在半規(guī)管內的流動方向相反和病人自感眩暈的方向一致。

眼球震顫可呈水平型、垂直型或旋轉型，其方向依其快相而定。水平型眼震多見于耳性、前庭神經性和核性眩暈，持續(xù)時間較短；垂直型或旋轉型眼震多見于腦性眩暈，持續(xù)時間較長，甚至可長期存在。12第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的伴發(fā)癥狀及其各自的臨床表現

2、自主神經癥狀

常見的有惡心、嘔吐、心動過緩、血壓低下、腸蠕動亢進、便意頻繁，系因前庭迷走神經反射功能亢進所致。以耳性、前庭神經性和核性眩暈病人為劇。13第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月14第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月一般查體

注意有無強迫頭位，耳部和乳突有無病變跡象。對顱腦外傷病人應注意創(chuàng)傷的程度、位置、范圍以及耳顳部有無出血、骨折和腦脊液漏等情況；乳突、眼眶、顳枕部及頸部有無血管雜音；有無頸項強直和活動受限，頸部活動有否引起眩暈或原有眩暈的加重（如有應注意頸部活動的方向及其幅度），頸部動脈觸診有無扭曲、硬化和觸壓痛，需要時尚需進行椎動脈壓迫試驗。15第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月神經系統(tǒng)檢查

如有無其它（特別是第5～7和9～12對）顱神經和運動、感覺神經傳導束的受損，以及腦膜刺激征等神經體征。對部分重癥病人尚應作眼底檢查，了解有無眼底視神經乳頭水腫和視網膜出血等重癥情況。最后應重點進行聽力、眼震以及耳咽管、半規(guī)管和耳石功能等方面的檢查。

16第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月實驗室檢查（1）、血液

血球壓積、血液粘度、纖維蛋白元，紅細胞鋼性、變形率及其電泳速度，血小板計數、粘附性及其聚積性，以及同型半胱氨酸、抗心磷脂抗體和C--反應蛋白等有關檢查。

（2）、影像學

顳骨巖部螺旋CT（對骨迷路的檢查效果較佳）、內耳迷路MRI及其水成像（對膜迷路的檢查效果較佳），以及超高速電子束CT（EBT）掃描（對心臟、頸部和顱內動脈的檢查效果較佳）和TCD等檢查。

（3）、電生理

電測聽、聽覺誘發(fā)電位、眼震電圖、中耳功能分析、聲阻抗和腦電圖等檢查。

（4）、腦脊液及中耳液

外觀、壓力、細胞學、生化以及有關的抗原和抗體檢查。17第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的診斷流程建議18第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月首需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別否則，一開始就會導致誤查、誤診和誤治。19第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

首需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別

眩暈常表現以突發(fā)性和間歇性的外物或/和自身按一定方向旋轉、翻滾、浮沉或飄移感（閉眼不緩解）為主癥，多于頭位變動和睜眼時加重，根據病變位置的不同，可或不伴有惡心、嘔吐等癥狀，以及眼球震顫和定向傾倒等體征。系由前庭半規(guī)管神經系統(tǒng)病變所致，如美尼爾病等。

20第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月首需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別

頭昏

常表現以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥，多伴有頭重、頭悶、頭脹、健忘、乏力和其它神經癥或慢性軀體性疾病癥狀，勞累時加重。系由神經衰弱或慢性軀體性疾病等所致。21第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月首需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別

頭暈

常表現以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中或用眼時加重。常見而重要的有：

1、眼性頭暈，2、深感覺性頭暈，3、小腦性頭暈，4、耳石性頭暈。

22第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月首需對頭昏、頭暈、暈厥作出鑒別

暈厥在發(fā)病之初雖常有眩暈、視物不清、站立不穩(wěn)和惡心等不適，但以突發(fā)一過性意識障礙為主癥。系由多種原因導致短暫性腦缺血所致。如血管反射性暈厥、心原性暈厥。23第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈的分類及其臨床特點

1、耳性眩暈2、前庭神經性眩暈3、腦性眩暈①、前庭神經核性眩暈②、腦干性眩暈③、大腦性眩暈④、小腦性眩暈4、頸性眩暈24第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眼球震顫的臨床解剖和生理學基礎

眼球震顫乃是一種不自主的節(jié)律性的眼球顫動，先向一側慢慢轉動（慢相），系因前庭系統(tǒng)受刺激引起的一種反射性運動；25第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眼球震顫的臨床解剖和生理學基礎

然后急速返回（快相），系由大腦皮質繼發(fā)于眼球慢相的一種反射性運動。26第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眼球震顫的方向、分級和類型

●眼球震顫的方向依其快相而定?！裱矍蛘痤澋姆旨?/p>

I°、II°、III°（僅向快相側注視出現者稱為1°；如向前看時仍出現者稱為2°；如向各個方向看時均出現者稱為3°

。）●眼球震顫的類型：水平型多見于耳性、前庭神經性和核性病變，持續(xù)時間較短。垂直型或旋轉型多見于中樞神經系統(tǒng)病變，持續(xù)時間較長，甚至可長期存在。27第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

傾倒的臨床解剖和生理學基礎

傾倒系因眩暈和眼球震顫導致病人對外物和自身體位（向眼震快相側）傾倒的幻覺，大腦受此幻覺影響所引起的體位向眼震慢相側傾斜或傾倒的錯誤矯正所致。

28第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月自律神經癥狀的臨床解剖和生理學基礎常有惡心、嘔吐、心動過緩、血壓低下、腸蠕動亢進、便意感頻繁等自律神經癥狀，重癥病例甚至可出現低血糖和休克等，系因前庭迷走神經反射亢進所致。29第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

眩暈病史的采集1、采集方法

2、病史的可靠性

3、主要內容（1）、眩暈的現病史（2）、與眩暈相伴的其它癥狀和體征（3）、既往史、家族史（4）、既往的診治史30第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月體格檢查和實驗室檢查

1、一般體格檢查（1）、生命體征（2）、頭部（3）、頸部（4）、胸、腹部2、神經系統(tǒng)檢查及有關?？茩z查3、實驗室檢查：據情選用（1）、血液（2）、影像學（3）、電生理（4）、腦脊液及中耳液細胞學和免疫學檢查

31第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈病變的定位診斷一般原則：1、抓住眩暈分類的各自臨床特點，2、用一個病灶解釋全部病情，3、定位與定性診斷相互參照進行，4、臨床定位診斷與實驗室檢查相互驗證。32第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

眩暈病變的定位診斷

一、根據問診和查體資料眩暈類別

1、耳性眩暈,2、前庭神經性眩暈,3、腦性眩暈

①、前庭神經核性眩暈

②、腦干性眩暈③、大腦性眩暈

④、小腦性眩暈

4、頸性眩暈

33第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月眩暈病變的定位診斷

二、根據半規(guī)管功能檢查結果（以毀壞病變?yōu)槔?/p>

（1）、內耳或腦底前庭神經病變

（2）、前庭外側核和內側縱束之間的病變

（3）、下小腦腳病變

（4）、橋