老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議學(xué)習(xí)資料

老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議精品文檔老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議《老年患者低鈉血癥的診治中國專家建議》寫作組 (發(fā)布時(shí)間：2016-08)低鈉血癥是臨床上最為常見的電解質(zhì)紊亂，在住院患者中的發(fā)生率可達(dá) 15%～30%[1]，在老年人群中低鈉血癥更為普遍，有文獻(xiàn)報(bào)道年齡≥60歲的老年人發(fā)生低鈉血癥的平均危險(xiǎn)性是 13～60歲人群的2.54倍[2]，研究發(fā)現(xiàn)在老年醫(yī)學(xué)科就診的急診患者中低鈉血癥的患病率接近50%[3]。盡管大多數(shù)患者癥狀輕微，但低鈉血癥的診治仍需要重視，這是因?yàn)椋?(1)急性、嚴(yán)重的低鈉血癥加重患者病情，增加病死率[4-5]；(2)合并基礎(chǔ)疾病的患者發(fā)生低鈉血癥加重患者病情，預(yù)后差，病死率高 [6-7]；(3)慢性低鈉血癥糾正過快可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷以致死亡； (4)慢性低鈉血癥可能增加老年人跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn) [8-11]，誘發(fā)各種基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡。盡管從20世紀(jì)中葉開始對低鈉血癥有所認(rèn)識，但時(shí)至今日這一常見的電解質(zhì)紊亂的基本原理仍然沒有解析透徹，各種疾病狀態(tài)下都可能發(fā)生低鈉血癥，誘因和病理生理機(jī)制復(fù)雜多樣，急性和慢性低鈉血癥的癥狀和轉(zhuǎn)歸大相徑庭，以上種種原因?qū)е吕硐氲牡外c血癥治療方案至今尚未完全建立。近年來美國和歐洲已相繼推出了低鈉血癥的診療指南，我們根據(jù)老年人群的特點(diǎn)，制定了老年患者 (年齡≥60歲)低鈉血癥診治的中國專家建議。一、定義、分類和病因收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔(一)定義低鈉血癥是指血清鈉低于 135mmol/L，伴或不伴有細(xì)胞外液容量改變的臨床狀況。老年患者中低鈉血癥的高發(fā)病率主要與以下因素有關(guān)：共病發(fā)生率增加，經(jīng)常使用可導(dǎo)致低鈉血癥的藥物以及身體維持水穩(wěn)態(tài)的能力下降[12]，見表1。表1老年人群低鈉血癥患病率增加的原因類型 原因疾病 慢性充血性心力衰竭慢性腎臟病脫水支氣管肺炎神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括卒中)收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔惡性腫瘤過度限鹽藥物 噻嗪類利尿劑選擇性五羥色胺再攝取抑制劑鎮(zhèn)痛安定藥卡馬西平功能下降 腎小球?yàn)V過率下降尿濃縮能力下降醛固酮水平下降精氨酸加壓素水平增加心房利鈉肽水平增加口渴機(jī)制的敏感性降低吸液困難(例如生理或認(rèn)知功能障礙所致 )(二)分類收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔根據(jù)血滲透壓與低鈉血癥的關(guān)系，可將低鈉血癥分為低滲性低鈉血癥、等滲性低鈉血癥和高滲性低鈉血癥，其中根據(jù)細(xì)胞外液容量的狀況又可將低滲性低鈉血癥分為低容量性、等容量性和高容量性低鈉血癥，見表2。表2根據(jù)血漿滲透壓對低鈉血癥進(jìn)行分類分類血鈉濃度(mmol/L)血漿滲透壓(mmol/L)細(xì)胞外液容量低滲性低鈉血癥低容量性降低等容量性＜135降低(＜280)正常高容量性增多等滲性低鈉血癥＜135正常(280～295)高滲性低鈉血癥＜135升高(＞295)收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔血鈉水平分類：(1)血鈉130～135mmol/L為輕度低鈉血癥；(2)血鈉125～129mmol/L為中度低鈉血癥；(3)血鈉＜125mmol/L為重度低鈉血癥。根據(jù)進(jìn)展速度分類：(1)低鈉血癥存在＜48h為急性低鈉血癥；(2)低鈉血癥存在≥48h為慢性低鈉血癥；(3)若不能確定低鈉血癥存在時(shí)間，在除外可引起急性低鈉血癥的因素(包括手術(shù)后期、煩渴、運(yùn)動、結(jié)腸鏡檢查的準(zhǔn)備、應(yīng)用甲基苯丙胺、催產(chǎn)素、噻嗪類利尿劑、去氨加壓素、抗利尿激素及靜脈應(yīng)用環(huán)磷酰胺等)后，建議考慮為慢性低鈉血癥。根據(jù)有無臨床癥狀分類：(1)任何程度的血鈉降低伴輕度低鈉血癥癥狀定義為輕度癥狀低鈉血癥，其包括：注意力不集中、易怒、性格改變、抑郁；(2)任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血癥癥狀定義為中度癥狀低鈉血癥，其癥狀包括：惡心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛；(3)任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血癥癥狀定義為嚴(yán)重癥狀低鈉血癥，其癥狀包括嘔吐、心臟呼吸窘迫、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷(Glasgow評分≤8分)。(三)病因引起低鈉血癥的病因較多，見表 3，低滲性低鈉血癥是臨床上最常見的低鈉血癥。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔表3低鈉血癥的常見病因分類常見病因低滲性低鈉血癥低容量性胃腸道疾病、利尿劑、腦耗鹽綜合征(cerebralsaltwashingsyndrome，CSW)、鹽皮質(zhì)激素缺乏等容量性抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH)、抗利尿不適當(dāng)腎病綜合征(nephrogenicsyndromeofinappropriateantidiuresis，NSIAD)、糖皮質(zhì)激素缺乏、甲狀腺功能減退、運(yùn)動相關(guān)低鈉血癥、低溶質(zhì)攝入、原發(fā)性煩渴癥高容量性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病(急性腎損傷、慢性腎臟病、腎病綜合征)等滲性低鈉血癥高糖血癥、假性低鈉血癥(高脂血癥、高蛋白血癥)高滲性低鈉血癥重度高糖血癥合并脫水、使用甘露醇二、診斷、鑒別診斷和發(fā)病機(jī)制收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔老年人機(jī)體老化，內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)機(jī)制功能退化，當(dāng)外環(huán)境發(fā)生輕微改變或處于飲食不當(dāng)、疾病、應(yīng)激狀態(tài)時(shí) [13]，容易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，由于水、鈉代謝關(guān)系密切，當(dāng)出現(xiàn)血鈉異常時(shí)，首先需考慮有無容量異常。(一)發(fā)病機(jī)制細(xì)胞外液水的相對增多和鈉的相對減少導(dǎo)致低鈉血癥?？偟男?yīng)是血漿滲透壓降低 (血鈉濃度是血漿滲透壓的主要成分 )，失鈉常伴有失水，有效血容量縮減，從而引起非滲透壓性抗利尿激素精氨酸加壓素 (argininevasopressin，AVP)釋放[14]，以增加腎小管對水的重吸收，以免血容量進(jìn)一步縮減。然而，這種代償機(jī)制又加重了血鈉和血漿滲透壓的降低。因此低鈉血癥的根本機(jī)制是血漿中的 AVP水平不適當(dāng)升高。(二)確定低滲性低鈉血癥由于等滲性和高滲性低鈉血癥不屬于真正的血鈉水平絕對或相對降低，故需進(jìn)行鑒別 [15]。假性低鈉血癥：在血鈉測定方法中，由于血液中蛋白質(zhì)與脂質(zhì)水平增高增加了分母，使血鈉值假性降低。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔等滲性低鈉血癥或高滲性低鈉血癥：葡萄糖或甘油等高滲透性溶質(zhì)將細(xì)胞內(nèi)液體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，稀釋細(xì)胞外溶質(zhì)，使血鈉檢測水平降低。高血糖、高脂血癥時(shí)可直接測定血漿滲透壓，并需要鑒別低血鈉。(三)不同低鈉血癥的機(jī)制低滲性低鈉血癥按照血容量的不同、機(jī)制、臨床表現(xiàn)分為以下三類，見表 4。根據(jù)不同的特點(diǎn)進(jìn)行診斷和鑒別診斷對于臨床治療有重要意義。表4低滲性低鈉血癥的分類及特點(diǎn)分類定義主要臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)病因病理生理診斷高容量性細(xì)胞外液基礎(chǔ)疾病；心力衰竭AVP非滲透性分泌是病史低鈉血癥容量增容量負(fù)荷癥狀(水腫、肺淤心衰水潴留和低鈉的體征[16-18]加，除了血、腹水等)；最主要原因，腎性因腦鈉肽水潴留，腦鈉利肽增高；素為導(dǎo)致低鈉次要原中心靜脈壓收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔尚有鈉潴尿鈉＜30mmol/L因尿鈉留和水腫癥狀肝硬化AVP非滲透性分泌是病史肝硬化低鈉的最主要體征原因，腎性因素為導(dǎo)肝臟超聲致低鈉次要原因尿鈉腎臟疾病(急急性腎損傷GFR降病史性腎損傷、低；體征慢性腎臟慢性腎臟病GFR降腎臟功能病、腎病綜低，可能AVP異常尿鈉合征)分泌；腎病綜合征存在AVP異常分泌等容量性細(xì)胞外液病史；SIADHAVP異常分泌是低鈉病史低鈉血癥容量正常體檢沒有容量缺乏表現(xiàn)(但老主要原因，但不以檢體征收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔[19-23]年患者容量正常時(shí)亦可能有測AVP水平為診斷尿鈉體位性低血壓，皮膚黏膜干標(biāo)準(zhǔn)。分為以下幾燥現(xiàn)象)；類：AVP異位分泌，尿鈉≥30mmol/L；如腫瘤、感染等疾尿滲透壓可判定AVP所起病；AVP遺漏，如老作用，如＞100mOsm/kg表年和中樞神經(jīng)疾病；示有異常AVP分泌AVP調(diào)定點(diǎn)下移，如癌癥和嚴(yán)重感染糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致不病史；缺乏能正常抑制AVP分垂體影像學(xué)泌垂體功能甲狀腺功能腎灌注減少、GFR降病史減退低、AVP升高甲狀腺功能低溶質(zhì)攝入腎臟缺乏足夠的溶質(zhì)病史排出水分，AVP作用不清楚收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔原發(fā)性煩渴腎臟功能正常人不會病史癥因飲水過多而低鈉，血尿滲透壓多發(fā)生于精神分裂癥患者，服用導(dǎo)致SIADH藥物低容量性細(xì)胞外液病史；胃腸道丟失胃腸液體為低滲，嚴(yán)病史低鈉血癥容量減少體檢有容量不足表現(xiàn)，如體重嘔吐或腹瀉導(dǎo)致低體征[24-26]位性低血壓、皮膚黏膜干燥容量和高鈉但攝入鹽缺乏彈性、脈搏增快；分低+AVP分泌增高尿鈉＜30mmol/L可致低鈉利尿劑(主要噻嗪類利尿劑損害腎病史為噻嗪類)臟稀釋功能、上調(diào)水體征通道蛋白2(AQP2)數(shù)；呋塞米刺激神經(jīng)激素，導(dǎo)致AVP升高收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔鹽皮質(zhì)激素通常單純性鹽皮質(zhì)激病史缺乏素缺乏不導(dǎo)致低鈉，體征因腎上腺損傷或遺傳腎上腺功能性酶缺陷導(dǎo)致的原發(fā)性腎上腺功能不全則會使鈉離子從腎性途徑丟失，引起低鈉血癥和容量不足激發(fā)AVP釋放CSW(常見近端小管重吸收功能病史于蛛網(wǎng)膜下異常；AVP異常分泌體征腔出血、出必要時(shí)中心血性腦卒靜脈壓中、頭部外試驗(yàn)輸注生傷或神經(jīng)外理鹽水科手術(shù)之后)收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔注：AVP：精氨酸加壓素，GFR：腎小球?yàn)V過率，CSW：腦耗鹽綜合征SIADH是低鈉血癥首要原因，老年 SIADH的病因復(fù)雜，見表 5。表5老年患者抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征常見病因惡性腫瘤 肺部疾病肺小細(xì)胞癌 肺部感染支氣管類癌 肺結(jié)核間皮瘤 囊性纖維化口咽部 急性呼吸衰竭胃腸道 正壓通氣胃十二指腸、胰腺 哮喘生殖泌尿系統(tǒng) 肺不張

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物其他腦膜炎化療藥物：環(huán)磷酰胺、長春新特發(fā)性腦炎堿、長春堿術(shù)后疼痛膿腫抗精神病藥：氟哌啶醇麻醉AIDS抗抑郁藥：單胺氧化酶抑制應(yīng)激血管性和顱內(nèi)占位劑、三環(huán)類抗抑郁藥物、選擇血栓性五羥色胺再攝取抑制劑蛛網(wǎng)膜下腔或硬腦ADH增效劑、氯磺丙脲收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔尿道、膀胱、前列膜下血腫甲苯磺丁脲：卡馬西平、環(huán)磷腺、子宮內(nèi)膜顱腦腫瘤酰胺肉瘤頭顱外傷外源性ADH類似物：去氨加壓淋巴瘤、白血病腦積水素其他：溴隱亭、非甾體類抗炎藥注：AIDS：獲得性免疫缺陷綜合征， ADH：抗利尿激素(四)低鈉血癥診斷要點(diǎn)根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查僅可初步診斷低鈉血癥，需迅速判斷病程、嚴(yán)重程度及收集病史，包括患者的飲食、飲水情況、是否合并急性疾病或基礎(chǔ)疾病惡化、是否有惡性腫瘤、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肺部疾病、腦外傷等病史及近期是否應(yīng)用可能導(dǎo)致低鈉血癥的藥物等。血容量的判斷對于鑒別診斷有重要意義。(1)血容量判斷：臨床體征觀察有無體位性低血壓、心率變化、皮膚彈性改變、水腫等，老年患者由于增齡性皮膚改變，合并疾病多及用藥種類多，需特別注意各種癥狀的鑒別診斷。(2)血流動力學(xué)指標(biāo)：部分老年住院患收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔者，特別是已行中心靜脈置管的患者可測定中心靜脈壓。 (3)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿素氨/肌酐值，腦鈉肽值。(4)血鈉、尿鈉、必要時(shí)測定血尿滲透壓及腎素-血管緊張素-醛固酮測定。(5)補(bǔ)液試驗(yàn)(500～1000ml生理鹽水)：試驗(yàn)性治療以鑒別診斷是否伴有容量不足。SIADH的重要鑒別診斷是 CSW[27-29]，CSW和SIADH的鑒別點(diǎn)在于CSW低鈉血癥出現(xiàn)之前先有尿量、尿鈉增加和低血容量的表現(xiàn)。SIADH患者本身容量正常，在輸注等滲鹽水之后尿量和尿鈉會立即增加，血鈉無明顯增加，而 CSW患者則有改善，見表 6。表6腦耗鹽綜合征與抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的鑒別要點(diǎn)項(xiàng)目抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征腦耗鹽綜合征細(xì)胞外液正?；蛟龆嘟档湍蜮c＞30mmol/L＞30mmol/L尿酸降低，血鈉糾正后可正常降低，血鈉糾正后仍不正常尿滲透壓增高增高血滲透壓降低降低收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔血尿素氨/肌酐正常或降低增高血鉀正常正?；蛟龈咧行撵o脈壓正?；蛟龈呓档停?mmHg腦鈉肽正常增高注：1mmHg=0.133kPa3.病史、滲透壓和容量的判斷對于低鈉血癥的診斷和鑒別診斷以及指導(dǎo)治療有重要意義，見圖1。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔圖1低鈉血癥診斷流程圖[29]三、治療(一)治療原則低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的嚴(yán)重程度、發(fā)病快慢等采取不同的處理方法，急性重癥的低鈉血癥應(yīng)緊急治療，慢性輕癥的低鈉血癥應(yīng)慢性治療。低鈉血癥的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，但總的治療措施包括：對癥治療；尋找病因，治療原發(fā)病，祛除誘因；治療并發(fā)癥。(二)對癥治療根據(jù)低鈉血癥發(fā)生的急慢性及嚴(yán)重程度，進(jìn)行個(gè)體化的對癥處理。嚴(yán)重癥狀低鈉血癥的治療：(1)嚴(yán)重癥狀低鈉血癥需緊急處理，預(yù)防腦疝和大腦缺血引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。(2)密切監(jiān)測生命體征及生化指標(biāo)，積極尋找低鈉血癥的原因，停止導(dǎo)致低鈉血癥的藥物及可能因素。(3)治療見圖2[12,30-31]。對于急性嚴(yán)重癥狀低鈉血癥，血鈉的糾正速度不必嚴(yán)格限制，也不必降低過度糾正引起的血鈉升高。(4)配好3%高滲鹽水，以備應(yīng)急所需；對于體重異?；颊撸煽际占诰W(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔慮2ml/kg的3%高滲鹽水輸注，不必限于100ml；因腦功能恢復(fù)需要時(shí)間，且應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、插管等均會影響判斷，因此不必要求重度低鈉血癥患者癥狀立即恢復(fù)；如果患者同時(shí)有低鉀血癥，糾正低鉀血癥則可能使血鈉增加。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔注：a輸液量為患者體重(kg)×預(yù)想升高的血鈉濃度(rmmol/L)。如70kg體重患者，血鈉濃度上升 1mmol/L，輸注3%高滲鹽水70ml，上升0.5mmol/L，輸注3%NaCl35ml圖2嚴(yán)重癥狀低鈉血癥處理流程2.中度癥狀低鈉血癥的治療： (1)中度癥狀低鈉血癥應(yīng)給予有限的高滲鹽水、等滲鹽水、口服鈉鹽、限水或普坦類藥物治療。 (2)檢測血鈉濃度，如果血鈉濃度增加，但癥狀不改善，建議尋找其他能解釋癥狀的診斷；如果對因治療中血鈉進(jìn)行性下降，建議如嚴(yán)重癥狀低鈉血癥一樣管理。無或輕度癥狀的慢性低鈉血癥的治療：(1)對于無癥狀的慢性低鈉血癥，不推薦以單純升高血鈉濃度為目標(biāo)的治療。去除誘因，停用非必需的液體、藥物和其他能夠?qū)е碌外c血癥的因素，并根據(jù)病因治療。(2)監(jiān)測臨床表現(xiàn)和生化指標(biāo)，根據(jù)患者血容量的不同進(jìn)行相應(yīng)的治療，低容量性慢性低鈉血癥，以恢復(fù)細(xì)胞外容量治療為主；高容量性慢性低鈉血癥，以限制液體量、預(yù)防容量超負(fù)荷治療為主。慢性低鈉血癥以等容量性低鈉血癥為主，要明確是水多了還是鈉少了，從而采取不同的治療方法，鈉少了補(bǔ)鈉，水多了限水利尿。治療總策略：限水；若患者不能配合限水，需藥物治療。 (3)慢性低鈉血癥的糾正不宜過快，否則可導(dǎo)致滲透性脫髓鞘綜合征收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔(osmoticdemyelinationsyndrome ，ODS)，這是一種少見的急性非炎性中樞脫髓鞘性疾病，由于慢性低鈉血癥時(shí)腦細(xì)胞適應(yīng)了低滲狀態(tài)，一旦迅速糾正，血漿滲透壓迅速升高造成腦組織脫水而繼發(fā)脫髓鞘。①易患 ODS的高危因素：血鈉濃度≤120mmol/L和/或低鈉血癥持續(xù)時(shí)間＞48h；低鉀血癥；飲酒；營養(yǎng)不良；肝病晚期。②治療目標(biāo)：每日血鈉升高的速度為 4～8mmol/L，24h小于10mmol/L，48h小于18mmol/L，72h小于20mmol/L，直至血鈉濃度達(dá)到 130mmol/L。老年人實(shí)際治療目標(biāo)更應(yīng)保守，即血鈉升高速度24h小于6～8mmol/L，48h小于12～14mmol/L，72h小于14～16mmol/L。如果有ODS高危因素，任意 24h血鈉糾正不超過5mmol/L。慢性低鈉血癥過度糾正處理[32]：(1)如果24h血鈉增加幅度＞10mmol/L，48h＞18mmol/L，建議立即采取措施降低血鈉并停止積極的補(bǔ)鈉治療；(2)在嚴(yán)密監(jiān)測尿量和液體平衡的情況下口服補(bǔ)充水分或輸注10ml/kg5%葡萄糖溶液，輸注速度3ml·kg·h-1；(3)持續(xù)輸液治療，每小時(shí)復(fù)測血鈉水平，直至血鈉降至目標(biāo)值；(4)上述處理仍不能改善，可以考慮給予糖皮質(zhì)激素(如地塞米松4mgq6h)治療24～48h。(三)對因治療收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔低鈉血癥絕大多數(shù)情況下反映了機(jī)體有效滲透壓低下的狀態(tài)，從而引起細(xì)胞水腫，出現(xiàn)臨床癥狀。低滲性低鈉血癥分類及常見病因見表3，若血清中含有其他滲透性物質(zhì)，如 葡萄糖或甘露醇，低鈉血癥也可發(fā)生等滲或高滲狀態(tài)。等容量性低鈉血癥的治療：等容量低鈉血癥是老年人最多見的慢性低鈉血癥，且老年人發(fā)生低鈉血癥往往是多因素的，需綜合判斷，對因治療。有引起低鈉血癥的藥物要立即停用，由激素缺乏所致要補(bǔ)充替代治療。其中 SIADH是等容量低鈉血癥最常見的病因。SIADH的治療原則如下：(1)首先需要完整的實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí) SIADH的診斷，但可以在等待結(jié)果期間開始治療。多數(shù)情況下 SIADH是慢性低鈉血癥，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的治療原則。 (2)對輕中度患者限制液體量是最常用、最佳及危害最少的一線治療，在限制入液期間，密切監(jiān)測血鈉濃度 (每4～6h)，直至血鈉濃度穩(wěn)定在＞ 125mmol/L，其后緩慢升高血鈉以防過度糾正。如果患者限制入量24～48h后無血鈉升高跡象，或不能耐受限制液體攝入的治療，應(yīng)給予藥物治療。 (3)目前更多應(yīng)用普坦類藥物治療 [29]，患者在最初24～48h血鈉可迅速升高，此時(shí)無需限制液體量，患者的口渴和增加攝入液體量可以緩沖血鈉升高的速度。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔最常用的藥物有托伐普坦和考尼伐坦，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于等容量和高容量低鈉血癥患者，歐盟僅批準(zhǔn)用于等容量低鈉血癥患者。 托伐普坦因是口服片劑，對老年人應(yīng)用更為方便，建議起始劑量從 7.5mg起始，如48h后血鈉濃度仍低于 135mmol/L或升高幅度低于5mmol/L，可加量至15～30mg。2.低容量性低鈉血癥的治療：低容量性低鈉血癥主要是由于失鈉、失鉀和水相對過多引起，其常見病因見表 3，老年患者行動不便、認(rèn)知功能下降、共病狀況、營養(yǎng)不良等因素可導(dǎo)致脫水。治療的關(guān)鍵是要明確證實(shí)存在容量缺失。 (1)遵循慢性低鈉血癥的治療原則。主要是以恢復(fù)細(xì)胞外容量為主，應(yīng)注意液體復(fù)蘇后，輸注含鉀或堿性液體可糾正血鈉下降；靜脈輸注等滲鹽水或口服鈉鹽。 (2)停用噻嗪類利尿劑，應(yīng)用 氫化可的松糾正鹽皮質(zhì)激素缺乏。(3)CSW是指在顱內(nèi)病變的進(jìn)程中，由于鈉鹽經(jīng)下丘腦 -腎臟途徑丟失而以高尿鈉、低鈉血癥、低血容量為臨床表現(xiàn)的綜合征，可行口服或靜脈補(bǔ)鈉。當(dāng) CSW容量缺失糾正后，給予等滲鹽水即可。高容量性低鈉血癥的治療：高容量性低鈉血癥的常見病因見表3，治療應(yīng)遵循慢性低鈉血癥的治療原則。(1)限制液體攝入量是第一步的，每日液體攝入量少于尿量和不顯性失水的總和。(2)大多數(shù)高容量性低鈉血癥應(yīng)避免使用氯化鈉片，以防口渴，水?dāng)z入增多致水潴留增加加重病情，應(yīng)予限液+袢利尿劑，以防容量過多。(3)不能耐受或限制液體不成功，可選擇普坦類藥物治療。老年患者應(yīng)從收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔小劑量開始，托伐普坦7.5mg/d逐漸加量至15～30mg/d，應(yīng)用2～4周后暫停，評估是否需要長期應(yīng)用。有潛在肝病或肝硬化患者限制應(yīng)用，嚴(yán)重腎功能不全可能療效不佳。 (4)對于老年患者，在糾正低鈉血癥的同時(shí)，控制原發(fā)病更為重要。(四)治療并發(fā)癥老年人群低鈉血癥的原因很多見表 3，在糾正低鈉血癥的同時(shí)，積極尋找病因，停止可以導(dǎo)致低鈉血癥的藥物，治療原發(fā)病及并發(fā)癥。四、治療藥物介紹(一)氯化鈉在低鈉血癥治療中，食鹽、 氯化鈉片劑以及0.9%～5.0%的不同滲透壓氯化鈉溶液都是低鈉血癥治療的選擇，根據(jù)血鈉水平的不同、發(fā)病的急慢癥狀的嚴(yán)重程度，低鈉血癥患者使用 氯化鈉的劑型和補(bǔ)充途徑也不同。食鹽：其主要化學(xué)成分是氯化鈉，對老年慢性輕度低鈉血癥患者，可以通過適量增加食鹽攝入來提升血鈉。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔2.氯化鈉片：適用于老年慢性低鈉血癥患者，輕度或中度低鈉血癥并且癥狀輕到中度患者，使用方法： 0.9g口服，1～3次/d，但在嚴(yán)重心功能不全時(shí)，經(jīng)消化道吸收鈉的量可能會受到影響。0.9%氯化鈉注射液：等滲溶液，常被用于老年急性低容量性低鈉血癥伴有臨床癥狀，或無法確認(rèn)等容還是低容的老年低鈉血癥患者。使用方法：0.9%氯化鈉注射液100ml，2～3次/d，但在老年人使用超過5d以上有升高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。3%氯化鈉注射液：用于伴有中重度癥狀的低鈉血癥，尤其是急性低鈉血癥患者，可以靜脈輸入或微量泵泵入，對血鈉在120～130mmol/L的中度缺鈉的重度癥狀患者，酌情使用微量泵以 10～15ml/h的速度靜脈補(bǔ)充 3%氯化鈉溶液；對血鈉＜120mmol/L的重度缺鈉患者，且有反應(yīng)遲鈍、意識淡漠等癥狀時(shí)，則酌情使用微量泵以 15～20ml/h的速度靜脈補(bǔ)充 3%氯化鈉溶液，應(yīng)用過程中監(jiān)測血鈉并調(diào)整用量。5%氯化鈉注射液：可以應(yīng)用于血鈉＜120mmol/L重度缺鈉伴有嚴(yán)重癥狀如反應(yīng)遲鈍、意識淡漠等的老年患者，暫不推薦靜脈點(diǎn)滴，對急性、嚴(yán)重癥狀且重度低鈉血癥的患者可酌情、慎重地使用微量泵以 5～10ml/h的速度靜脈補(bǔ)充 5%氯化鈉溶液，應(yīng)用過程中監(jiān)測血鈉并調(diào)整用量。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔靜脈高滲氯化鈉注射液應(yīng)用過程中尤其需要注意相應(yīng)的不良反應(yīng)：高鈉血癥、 ODS、惡心、嘔吐、局部皮膚壞死。(二)非肽類AVP受體拮抗劑AVP通過與加壓素受體(AVPvasopressinreceptor ，AVPR)結(jié)合發(fā)揮作用，目前所知共有三種亞型： V1aR、V1bR和V2R。AVPR拮抗劑能特異性拮抗 AVP與受體的結(jié)合，尤其與 V2R結(jié)合時(shí)，能發(fā)揮保鈉、升高血鈉的作用。1.非肽類AVP受體拮抗劑的分類：根據(jù)其與受體結(jié)合的不同分為選擇性 AVP受體拮抗劑和非選擇性 AVP受體拮抗劑。托伐普坦和莫扎伐普坦為選擇性 AVP受體拮抗劑，考尼伐坦為非選擇性AVP受體拮抗劑。非肽類較肽類 AVP受體拮抗劑有較強(qiáng)的生物利用度和較長的半衰期。所有非肽類，特別是非選擇性的血管加壓素拮抗劑藥物是細(xì)胞色素 P450-3A4(CYP3A4)系統(tǒng)的抑制劑，應(yīng)用血管加壓素拮抗劑、特別是非選擇性的血管加壓素拮抗劑時(shí)，需要注意藥物的相互作用。低鈉血癥中非肽類AVP受體拮抗劑的應(yīng)用，見表7。表7AVP受體拮抗劑及其臨床應(yīng)用收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔AVP受體拮抗劑拮抗類型臨床應(yīng)用初始劑量中國首次批準(zhǔn)年份托伐普坦V2R正常或高容量性低鈉15mg，2011年FDA(Tovaptan，OPC-血癥口服200941061)考尼伐坦V1aR/V2R正?；蚋呷萘啃缘外c10mg，未上市FDA(Conivaptan，YM-血癥靜脈注入2005087)莫扎伐普坦V2R正常或高容量性低鈉30mg未上市日本(Mozavaptan，血癥2006OPC-3126Q)(1)托伐普坦(Tolvaptan)：托伐普坦是一種非肽類選擇性血管加壓素 V2R拮抗劑，通過抑制血管加壓素與腎臟集合管 V2受體結(jié)合，從而抑制集合管對水的重吸收，發(fā)揮利尿保鈉作用，不引起明顯的電解質(zhì)丟失，且增強(qiáng)鹽皮質(zhì)激素的保鈉作用，臨床用于不同原因引起的正?；蚋呷萘啃缘外c血癥的治療。收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔應(yīng)用范圍：慢性充血性心衰伴低鈉血癥 [33-36]、正常容量和高容量性低鈉血癥、 SIADH伴低鈉血癥。使用方法：口服，1次/d，15mg/d起始劑量，對虛弱的老年患者可以從 7.5mg/d為起始劑量，48h后血鈉濃度仍低于 135mmol/L可加量至15mg，維持15mg/d，大多數(shù)情況下第四天左右血鈉恢復(fù)正常，可減半至 7.5mg維持應(yīng)用，用藥期間不需要限制水的攝入。不良反應(yīng)：口感、口渴、小便頻繁、頭暈、惡心、體位性低血壓、高鈉血癥、而低鉀血癥、肝損傷、 ODS、肝硬化患者的胃腸道出血偶有發(fā)生。注意事項(xiàng)：①服用托伐普坦時(shí)，應(yīng)考慮其禁忌證，包括低容量性低鈉血癥、對口渴不敏感或?qū)诳什荒苷７磻?yīng)、與強(qiáng)效 CYP3A抑制劑合并應(yīng)用、無尿癥和對 托伐普坦過敏；②不得緊接在其他治療低鈉血癥方法后應(yīng)用普坦類治療，尤其是應(yīng)用 3%NaCl之后；③治療最初24～48h不限制液體攝入量，如果限制液體量會使血鈉糾正過快，且開始治療的最初 24～48h應(yīng)每6～8h監(jiān)測血鈉濃度；④嚴(yán)重的有癥狀的低鈉血癥應(yīng)該接受 3%NaCl治療，這比普坦類藥物糾正血鈉更加快速有效。沒有足夠證據(jù)支持普坦類藥物在重度(血Na+＜120mmol/L)低鈉血癥中的應(yīng)用，這類患者應(yīng)慎用并加強(qiáng)監(jiān)測；⑤服用 托伐普坦時(shí)，應(yīng)注意其不適當(dāng)應(yīng)用導(dǎo)致 ODS、高鈉血癥及其對患者日常生活的影響，如果發(fā)生了過度糾正，應(yīng)按慢性低鈉血癥過度糾正的治療，使血鈉降至安全范圍；⑥注意其他的不良反應(yīng)，如肝損傷，有潛在肝功能異常的均是相對禁忌證，超過 1周應(yīng)用需要監(jiān)測肝功能，如果懷疑肝損傷是由 托伐普坦引起，應(yīng)迅速收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系管理員刪除精品文檔停止用藥，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煵⑦M(jìn)行檢查以確定可能的因素；⑦腎功能不全不是禁忌證，無需調(diào)整用藥，但是其療效降低；⑧注意 托伐普坦與其他藥物的相互作用，如與酮康唑合用可顯著增加 托伐普坦的暴露量、與地高辛合用時(shí)可增加地高辛的暴露量等。(2)考尼伐坦(Conivaptan)和莫扎伐普坦(Mozavaptan)目前在國內(nèi)未上市，其主要特點(diǎn)和臨床應(yīng)用見表 7。(三)尿素口服尿素后，吸收入血、經(jīng)腎排泄腎小管里的 尿素被引入腎皮質(zhì)以提高其滲透濃度，促使水分從腎小管滲透回身體再利用。 尿素通過溶質(zhì)性利尿增加了凈水的排泄，可有效地治療 SIADH的低鈉血癥，尿素的口感不佳，可加入蔗糖改善口感。使用方法： 30～60mg/d，口服。老年患者需注意氮質(zhì)血癥的風(fēng)險(xiǎn)，故不推薦應(yīng)用于腎功能受損的老年患者。(四)氫化可的松腎上腺皮質(zhì)激素能增加腎小球?yàn)V過率和拮抗抗利尿激素的作用，其中 氫化可的松除了有較強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素作用外，還兼?zhèn)洳糠蛀}皮質(zhì)激素的效應(yīng)。因存在容量負(fù)荷過重及高血壓