消化性潰瘍課件

消化性潰瘍

定義潰瘍:粘膜缺損穿透整個粘膜層.糜爛≠潰瘍

前者不穿透粘膜肌層，愈后不留任何痕跡；后者穿透粘膜肌層，愈后遺留瘢痕．

消化性潰瘍:

酸性胃液(胃酸/胃蛋白酶)對粘膜的消化作用所形成的潰瘍.這里主要指胃,十二指腸潰瘍.病因和發(fā)病機理“無酸無潰瘍〞—PU的最終形成是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致.而胃蛋白酶的活性受到胃酸制約,胃酸的存在是潰瘍發(fā)生的決定因素.其他侵襲因素有膽鹽,乙醇,藥物,微生物等.胃十二指腸粘膜抵抗損傷能力的削弱—胃十二指腸粘膜屏障包括粘液/碳酸氫鹽屏障,粘膜屏障,粘膜血流,細胞更新,前列腺素,表皮生長因子等.幽門螺桿菌感染和非甾體抗炎藥—是損害胃十二指腸粘膜屏障,導致PU形成的最常見病因.其他—遺傳因素,精神因素(應(yīng)激,焦慮等),胃十二指腸運動異常(DU時胃排空加快,GU時胃排空延緩和十二指腸-胃反流),吸煙等.結(jié)論:PU的發(fā)生是由于對胃十二指腸粘膜有損害的侵襲因素增強,或抵抗損傷能力的減弱,或兩者兼有之.GU時主要是防御-修復因素減弱,DU時主要是侵襲因素增強.胃酸分泌壁細胞膜上有3種受體:組胺受體,膽堿能受體,胃泌素受體,分別接受組胺.乙酰膽堿和胃泌素的激活.壁細胞外表受體一旦被相應(yīng)物質(zhì)結(jié)合后,細胞內(nèi)第二信使(cAMP和鈣〕便激活，從而影響壁細胞頂端的分泌性膜結(jié)構(gòu)，最后導致壁細胞內(nèi)Ｈ+K+—ATP酶〔質(zhì)子泵〕激活，使Ｈ+增加。壁細胞H+奧美拉唑GH2MPPK+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平臨床表現(xiàn)疼痛:潰瘍痛是一種內(nèi)臟痛,具有上腹痛而部位不很確定的特點.為鈍痛,灼痛,脹痛或饑餓樣不適感.持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔.

典型PU特點如下:

1)慢性過程,病史可達數(shù)年至數(shù)十年;2)周期性發(fā)作,發(fā)作與自發(fā)緩解相交替;發(fā)作常有季節(jié)性,多在秋冬或冬春之交發(fā)病;3)節(jié)律性,潰瘍疼痛與飲食之間具有明顯的相關(guān)性與節(jié)性—DU疼痛在兩餐之間發(fā)生,持續(xù)不減至下餐進食,常有午夜痛醒(夜間痛);GU疼痛在餐后1/2—1小時發(fā)生,至下次餐前自行消失.但在老年人PU,幽門管潰瘍,復合性潰瘍,巨大潰瘍,穿透性潰瘍等,常缺乏上述典型潰瘍表現(xiàn).其他:反酸,泛口水,燒心,噯氣,上腹脹等.體征:潰瘍活動是上腹有輕度局限性壓痛.診斷病史:是診斷的重要依據(jù),尤其對十二指腸潰瘍:“疼痛-進食-緩解〞及“夜間痛〞—重要診斷線索.胃鏡檢查及胃粘膜活組織檢查:是確診消化性潰瘍的首選方法.內(nèi)鏡下潰瘍可分為:活動期(A期—A1,A2)、愈合期(H期-H1,H2)、和瘢痕期(S期---S1,S2).S2期又稱白色瘢痕期—潰瘍治療理想的愈合指標.X線鋇餐檢查:適用于對胃鏡檢查有禁忌或不愿意接受胃鏡檢查者.(在PU的診斷,良,惡性潰瘍的鑒別診斷的準確性方面,胃鏡檢查優(yōu)于X線鋇餐檢查).直接征象—龕影;間接征象—局部壓痛,十二指腸球部激惹,球部畸形,胃大彎側(cè)痙攣性切跡.胃液分析和血清胃泌素測定:疑有Zollinger-Ellison綜合征時作鑒別診斷用．Hp感染的檢測:尿素酶試驗,尿素呼吸試驗(13C或14C標記的尿素),血清抗Hp抗體檢查，聚合酶鏈反響〔PCR)測定Hp-DNA,細菌培養(yǎng)〔金標準〕．并發(fā)癥出血穿孔:急性穿孔—急性腹膜炎〔前壁多見〕;慢性穿孔—穿透性潰瘍;亞急性穿孔—局限性腹膜炎〔后壁多見〕.幽門梗阻:幽門炎癥水腫和幽門痙攣—急性,暫時性梗阻;幽門瘢痕收縮—慢性,持久性梗阻.癌變:GU可發(fā)生癌變；〔要定期復查〕DU否。治療(1)—目的緩解病癥——近期目標。愈合潰瘍——階段性目標〔時間：DU6周；GU8周〕，強調(diào)治療后胃鏡復查.預防并發(fā)癥中長期目標(維持治療3種方案)預防復發(fā)〔3種維持治療方案：正規(guī)維持治療，間斷全劑量治療；按需短程治療〕治療(2)—內(nèi)科治療藥物治療;防止應(yīng)用NSAID,戒煙,酒;減少精神應(yīng)激—焦慮及其他應(yīng)激狀態(tài)(在工作中或家庭生活中);休息—包括有規(guī)律的生活,勞逸結(jié)合,充足的睡眠等.治療(3)—藥物治療降低胃內(nèi)酸度的藥物:1.抗酸藥;2.抑制胃酸分泌的藥物:1)膽堿受體阻斷藥;2)H2受體阻斷藥(H2RA);3)質(zhì)子泵抑制劑(PPI);4)抗胃泌素藥.增強胃粘膜屏障的藥物;抗幽門螺桿菌藥:有兩類:1)為抗?jié)儾∷帯G制劑,PPI,硫糖鋁等,這一類抗Hp作用較弱，單用療效較差，常與第二類聯(lián)合使用；2)抗菌藥．治療(4)—抗酸藥藥理:1)為弱酸性物質(zhì),入胃后中和胃酸,升高胃內(nèi)容物PH值,降低胃蛋白酶活性,緩解病癥;2)氫氧化鋁,三硅酸鎂等抗酸藥還能形成膠狀保護膜,覆蓋潰瘍面和胃粘膜,起保護作用.藥物:碳酸氫鈉:作用強,起效快,作用短暫.中和胃酸時產(chǎn)生CO2,致噯氣,腹脹,繼發(fā)性胃酸分泌增加.該藥能被胃腸道完全吸收—鈉和堿的負荷,總之,缺點＞優(yōu)點.碳酸鈣:作用較強,快而持久.可產(chǎn)生CO2.進入小腸的Ca++可促進胃泌素分泌，引起反跳性胃酸分泌增加氧化鎂：抗酸作用強，緩和，持久．不產(chǎn)生CO2,腸道難吸收，不會引起堿血癥，可致輕度腹瀉氫氧化鎂：作用較強，較快．Mg++可導瀉，少量吸收經(jīng)腎排出，腎功能不良可致血鎂過高三硅酸鎂：作用較弱，慢而持久．對潰瘍面有保護作用氫氧化鋁：抗酸較強，慢而持久．有收斂，止血和致便秘作用．長期服用可影響腸道對磷酸鹽吸收．用法：氫氧化鋁凝膠：,10-15ml,3-4／d；此外，目前很少單藥應(yīng)用，多組成復方制劑．如胃舒平2-4片3/d.嚼服．胃必治1-2片3/d.樂得胃２片3/d治療(5)—膽堿能受體阻斷藥(抗毒蕈堿藥)省略:理論上這一類藥物(阿托品,哌侖西平,替侖西平)可用于治療十二指腸潰瘍.但治療效果不佳,副作用多,禁忌癥多(青光眼,前列腺肥大,胃出口梗阻,反流性食道炎等),因此,只能作為DU抗酸治療的輔助治療藥物.而且,不宜用于治療GU,(這類藥物可降低胃運動性和胃排空速率致胃竇部潴留和胃泌素釋放增加〕.GU時可以加用促胃動力藥，如嗎丁啉10mg,3/d。治療(6)—組胺H2受體拮抗劑H2RA:抑制根底胃酸和夜間胃酸分泌，對胃泌素和Ｍ受體沖動藥引起的胃酸分泌也有抑制作用。后一作用不如PPI充分。西咪替?。?00mg2/d或每次進餐時服200mg,睡前400mg．長期用藥副作用多：通過血腦屏障－精神異常；與雄性激素受體結(jié)合－影響性功能；與肝細胞P450結(jié)合－影響華法令，安定，利多卡因等肝內(nèi)代謝；肝腎功能損傷，偶有致命性骨髓增生低下等．雷尼替丁：150mg2/d,副作用遠較西咪替丁少．療效相似．法莫替?。簩兓顒悠?，40mg1/d晚飯后服．８周．副作用也較西咪替丁少，不抑制肝藥酶，無抗雄激素作用．對H2RA過敏，肝腎功能不良，孕婦，８歲以下慎用．尼扎替丁，羅沙替?。郝灾委?7)—質(zhì)子泵抑制劑PPIPPI：作用于壁細胞胃酸分泌終末步驟中的關(guān)鍵酶H+K+—ATP酶，使其不可逆失活，抑酸作用比H2RA更強，更持久．潰瘍愈合率更高，尤其適用于難治性潰瘍或NSAID潰瘍又不能停用NSAID時；同時也是鏟除Hp治療方案中根底藥物．奧美拉唑〔洛塞克〕：20-40mg1/d.本卷須知：１〕與華法令，安定，苯妥英鈉合用時，這些藥物體內(nèi)代謝會變慢；２〕肝功能減退者，用量宜減；３〕長期使用，應(yīng)定期檢查胃粘摸膜有無腫瘤樣增生．泮托拉唑〔健朗晨〕：40mg1/d蘭索拉唑〔蘭悉多〕：30mg1/d雷貝拉唑〔波利特〕：10-20mg1/d埃索美拉唑〔耐信〕：20-40mg1/d治療(8)—胃粘膜保護藥硫糖鋁:1.03/d.抗?jié)儥C制－－粘附覆蓋在潰瘍面上阻止胃酸／胃蛋白侵蝕潰瘍面；促進內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長因子分泌有關(guān)．副作用－便秘．磷酸鋁凝膠〔潔維樂〕：20g2/d抗?jié)儥C制－－中和酸；強大的粘膜被覆作用；促進血液凝固－特別適用于伴出血的PU。枸櫞酸鉍鉀膠囊〔麗珠得樂〕：110mg/粒，1-2粒2/d作用機制與硫糖鋁相似；還有較強抑制Hp作用；副作用－－舌苔發(fā)黑，長期使用可致神經(jīng)毒性．米索前列醇〔喜克潰〕：200μg4/d機制－－抑制胃酸分泌；增加粘液／碳酸氫鹽分泌；增加粘膜血流．副作用－輕度腹瀉替普瑞酮〔施維舒〕膠囊：50mg3/d飯后３０分鐘，機制－－促進胃粘液分泌，維持粘液和疏水層正常結(jié)構(gòu)和功能；改善粘膜血流，促進上皮細胞再生．其他：麥滋林－s顆粒；思密達等，略．治療(9)—鏟除Hp藥物原那么上對所有具有Hp感染的PU患者，均需進行鏟除Hp治療，這對于減少PU復發(fā)是非常重要