食管胃底靜脈破裂出血外科治療

胃底食管靜脈破裂出血的外科治療胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門靜脈系統(tǒng)的解剖概要門靜脈由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈匯合門靜脈系統(tǒng)位于兩個毛細血管網(wǎng)之間一端是胃、腸、脾、胰的毛細血管網(wǎng)另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。門靜脈主干->分支->肝血竇門靜脈沒有瓣膜肝臟雙重血供門靜脈與腔靜脈之間存在4組交通支門脈高壓癥四個重要的交通支胃底、食道下段交通支：胃冠狀靜脈、食道下端、奇靜脈與上腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍靜脈、腹壁上靜脈、下靜脈與下腔靜脈相通；直腸下端、肛門交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。門靜脈系統(tǒng)的解剖概要門靜脈高壓癥的分型

肝前型肝內(nèi)型竇前性竇性竇后性肝后型根據(jù)門靜脈血流受阻部位分類肝后型：少見BUDD-CHIARI巴德吉亞利綜合癥肝前型：門靜脈主干先天畸形門靜脈主干血栓肝型：最常見約占90%，肝炎后肝硬變，血吸蟲肝硬變根據(jù)門靜脈血流受阻部位分類CompanyLogo脾腫大、脾亢：脾竇充血，纖維組織增生；脾髓細胞再生，全血減少交通支擴張：重要的是胃底、食管下段交通支；腹水：肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降；腎上腺皮質(zhì)和醛固酮的作用；鈉水潴留4.（門靜脈高壓性胃?。何副谟傺?、水腫、胃粘膜下層動靜脈交通支廣泛開放，胃粘膜微循環(huán)障礙。占上門脈高壓消化道出血的5%5.（肝性腦病）門脈高壓的病理變化1分2分3分血清膽紅素(μmol/L)<34.234.2-51.3>51.3血清白蛋白(g/L)>3530-35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕中、重凝血酶原時間延長（s）<44-6>6肝功能儲備評價（Child分級）分級：A級：5－6分手術(shù)危險度小，預(yù)后最好，1~2年存活率100%~85%；B級：7－9分手術(shù)危險度中等，1~2年存活率80%~60%；C級：≥10分手術(shù)危險度較大，預(yù)后最差，1~2年存活率45%~35%。將5個指標(biāo)計分進行相加，總和最低分為5分，最高分為15分，從而根據(jù)該總和的多少將肝臟儲備功能分為A、B、C三級，預(yù)示著三種不同嚴重程度的肝臟損害（分數(shù)越高，肝臟儲備功能越差）。出血無法控制如果肝功能Child-Pugh分級A/B級者則可急診手術(shù)。只要病人存在門靜脈向肝血流，術(shù)式以斷流術(shù)為主，如果Child-Pugh分級C級者可行經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）治療。門靜脈高壓癥的治療手術(shù)分四類：分流手術(shù)斷流手術(shù)分斷流聯(lián)合術(shù)肝移植門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.分流手術(shù)完全性門-體分流術(shù)門-腔靜脈分流術(shù)部分性門-體靜脈分流術(shù)脾-腎靜脈分流術(shù)脾-腔靜脈分流術(shù)限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)選擇性分流遠端脾腎分流自體靜脈移植于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即“橋式”或“H”吻合術(shù)（8-10mm）門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.強調(diào)術(shù)式選擇須依據(jù)門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)狀況，各種術(shù)式均有明確的血流動力學(xué)狀況的適應(yīng)證。2.門靜脈高壓癥出血病人中只有肝功能Child-Pugh分級C級經(jīng)內(nèi)科治療無法改善者（終末期肝?。┻m合行肝移植門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)脾腔靜脈分流術(shù)限制性門-腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)遠端脾-腎靜脈分流術(shù)門靜脈高壓癥的手術(shù)治療分流術(shù)優(yōu)點：降低門脈壓力確切止血效果好特點降低門靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過肝解毒直接進入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝引起肝性腦病，甚至昏迷缺點：減少入肝血流、不利肝功維護門靜脈高壓癥的手術(shù)治療2.斷流術(shù)同時切除脾臟術(shù)式：（1）食管下端橫斷術(shù)（2）胃底橫斷術(shù)（3）食管下端胃底切除術(shù)（4）賁門周圍血管離斷術(shù)（療效較好）門靜脈高壓癥的手術(shù)治療門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管的局部解剖門靜脈高壓癥的手術(shù)治療賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)阻斷以下血管：（1）冠狀靜脈、胃支、食管支、高位食管支（2）胃短靜脈（3）胃后靜脈（4）左膈下靜脈

優(yōu)點：手術(shù)簡單保證向肝供血止血確切斷流術(shù)缺點：部分病人再出血再出血原因：1、斷流不徹底、最高食管支未斷2、胃粘膜病變特點離斷賁門周圍血管，門脈壓增高保證入肝門靜脈血流的增加有利于肝細胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比較合理的操作損傷較小病人的負擔(dān)較小手術(shù)較簡便門靜脈高壓癥的手術(shù)治療行分流？斷流？

過去幾十年意見不統(tǒng)一目前意見趨向一致斷流更合理3.分斷流聯(lián)合術(shù)腸腔H形架橋分流加脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)脾腎靜脈分