腦卒中病例演示教學

腦卒中病例精品文檔患者：男， 職 業(yè)：無，年 齡：49歲，現住址：浙江玉環(huán)婚 姻：已婚供史者：家屬 可靠程度：可靠，出生地：上海市入院日期：2014年09月30日民 族：漢記錄日期：2014年09月30日主訴：右側肢體活動障礙伴左側肢體肌張力增高 7月余?，F病史：患者于2014年1月25日晚間23點時突然跌坐地上，不能自行爬起，無惡心嘔吐，無意識障礙，無口角歪斜，言語不清。家人急送至浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院。急查頭顱CT示：左側額顳頂葉腦出血。給予脫水降顱壓等對癥處理，此過程中患者逐漸出現意識不清。第二日凌晨患者顱內出血繼續(xù)增多，全麻下行去骨瓣血腫清除術。術后 3天患者出現自主睜眼，在 ICU內住院6天后轉入溫州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，術后后 20天給予康復治療。先后在 118醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院以及臺州市立醫(yī)院住院，給予德巴金抗癲癇、安博諾控制血壓、奧拉西坦改善腦代謝、恩經復促進神經修復。因肺部感染給予抗感染化痰治療，目前感染稍控制。為求進一步治療，特來我院，門診以“腦出血術后”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，夜間睡眠差，飲食可，留置胃管，鼻飼飲食。大小便失禁。體重無明顯下降。收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔既往史：既往體健，本次發(fā)病時發(fā)現有高血壓，最高時 174/110mmHg。否認有糖尿病、冠心病等，否認有肝炎、結核等傳染性疾病，手術史見現病史，術中無輸血，否認其他手術外傷史，否認藥物過敏史 ,預防接種史不詳。個人史：生于浙江當地，否認有長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認有特殊化學品及放射線接觸史。否認吸煙喝酒等不良嗜好?；橛罚阂鸦椋?4歲結婚，配偶體健，育有 1子，體健。家族史：父母體健，家族中無類似病史。體格檢查T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP：128/89mmHg神清，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，推入病房，被動體位，查體不合作，氣管切開已封管，呼吸平穩(wěn)。全身皮膚粘膜無黃染，未見皮膚淤點瘀斑，褥瘡（ -）。全身淺表淋巴結未見腫大。頭顱左側顳骨缺損。眼結膜無蒼白、出血、充血、水腫，雙側鞏膜無黃染，雙側瞳孔直徑 4mm，對光反射存在。耳廓正常，乳突無壓痛。伸舌不配合。氣管居中，頸靜脈無充盈，頸動脈無異常搏動，肝頸靜脈回流征（-），甲狀腺未觸及腫大及結節(jié)，血管無雜音。胸廓對稱，無畸形，胸骨無壓痛，無皮下氣腫。雙肺呼吸運動對稱、雙側語顫正常、對稱，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺下界正常、對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕羅音。心前區(qū)未見異常隆起，心尖搏動位于第 V肋間左鎖骨中線外0.5cm處，心尖搏動無抬舉感，各瓣膜區(qū)未觸及震顫，心率 78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及額外心音，未聞及心包摩擦音。全腹平坦，未見局部隆起、凹陷，腹式呼吸，未見胃腸蠕動波，未見腸型，未見腹壁靜脈曲張，收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔腹軟，無壓痛和反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未捫及， Murphy征（-），叩診呈鼓音，移動性濁音（-），無肝區(qū)叩擊痛，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音 3-4次/分，無金屬音及氣過水聲。生殖器正常生理外觀。肛周無膿腫、簍管和竇道，未行直腸指檢。?？茩z查患者自主睜眼，神志淡漠，偶有發(fā)音，推入病房，被動體位，查體不合作。左側顱骨缺損，左側頭皮可見一長約 15公分的陳舊性手術疤痕。頸軟，氣管居中，氣管切開已封管，傷口愈合好。雙側瞳孔等大等圓，直徑 4mm，對光反射存在。伸舌不合作。雙側咽反射減弱，懸雍垂抬舉差。 PROM：左側肩關節(jié)前屈100度，外展90度，內旋外旋正常，超過該角度患者出現疼痛， VAS評分：4分。左側上肢、手可自主活動，右側上肢偶有屈肘、伸肘活動，右側肩關節(jié)間隙增寬約1橫指。左側肘關節(jié)屈肘肌張力增高， Ashworth：2級。左手尺側三指掌指關節(jié)、近指關節(jié)、遠指關節(jié)屈指畸形，左膝關節(jié)屈膝肌張力增高，Ashworth：2級。左踝關節(jié)跖屈畸形。右側肢體軟癱。左側腱反射減弱，右側膝反射、跟腱反射（+）。雙側掌頜反射（-），雙側Hoffmann（+），雙側巴氏征+）。Barthel指數：0分，極嚴重功能缺陷。輔助檢查：2014-06-28 頭顱CT：左側額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)術后改變，部分腦組織軟化，伴左側額顳頂葉腦膜腦膨出，右側基底節(jié)區(qū)軟化癥。外院頭顱MRI:1、左側額顳頂腦軟化灶，左側半卵圓區(qū)斑點狀異常信號。2、雙側半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)缺血灶； 3、腦血管MRA未見異常。收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔外院胸部CT：1、兩肺散在炎癥改變；2、雙側少量胸腔積液；3、右側腎上腺區(qū)結節(jié)；4、氣管前腔靜脈后淋巴結腫大。診斷：1、腦出血術后 右側肢體偏癱 左側肢體肌張力增高 認知障礙言語障礙 吞咽障礙 日常生活活動能力障礙 右側肩關節(jié)半脫位 左側肩痛伴活動范圍受限、高血壓病、肺部感染、慢性缺血性腦血管病、低鈉血癥患者，男,49歲收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔主訴:右側肢體活動障礙伴左側肢體肌張力增高7月余。現病史：患者于2014年1月25日晚間23點時突然跌坐地上，不能自行爬起，無惡心嘔吐，無意識障礙，無口角歪斜，言語不清。家人急送至浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院。急查頭顱CT示：左側額顳頂葉腦出血。給予脫水降顱壓等對癥處理，此過程中患者逐漸出現意識不清。第二日凌晨患者顱內出血繼續(xù)增多，全麻下行去骨瓣血腫清除術。術后3天患者出現自主睜眼，在ICU內住院6天后轉入溫州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，術后后 20天給予康復治療。先后在 118醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院以及臺州市立醫(yī)院住院，給予德巴金抗癲癇、安博諾控制血壓、奧拉西坦改善腦代謝、恩經復促進神經修復。因肺部感染給予抗感染化痰治療，目前感染稍控制。為求進一步治療，特來我院，門診以“腦出血術后”收治入院?；颊咦园l(fā)病以來，夜間睡眠差，飲食可，留置胃管，鼻飼飲食。大小便失禁。體重無明顯下降。查體：T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP：128/89mmHg患者自主睜眼，神志淡漠，偶有發(fā)音，推入病房，被動體位，查體不合作。左側顱骨缺損，左側頭皮可見一長約15公分的陳舊性手術疤痕。頸軟，氣管居中，氣管切開已封管，傷口愈合好。雙側瞳孔等大等圓，直徑4mm，對光反射存在。伸舌不合作。雙側咽反射減弱，懸雍垂抬舉差。 PROM：左側肩關節(jié)前屈100度，外展90度，超過該角度，患者出現疼痛， VAS評分：4分，內旋外旋正常，左側上肢、手可自主活動，右側上肢偶有屈肘、伸肘活動，右側肩關節(jié)間隙增寬約 1橫指。左側肘關節(jié)屈肘肌張力增高， Ashworth：2級。左手尺側三指掌指關節(jié)、近指關節(jié)、遠指關節(jié)屈指畸形，左膝關節(jié)屈膝肌張力增高， Ashworth：2級。左踝關節(jié)跖屈畸形。右側肢體軟癱。左側腱反射減弱，右側膝反射、跟腱反射（ +）。雙收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔側掌頜反射（-），雙側Hoffmann（+），雙側巴氏征（+）。改良Barthel指數：0分，極嚴重功能缺陷。輔助檢查：2014-06-28頭顱CT：左側額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)術后改變，部分腦組織軟化，伴左側額顳頂葉腦膜腦膨出，右側基底節(jié)區(qū)軟化癥。外院頭顱MRI:1、左側額顳頂腦軟化灶，左側半卵圓區(qū)斑點狀異常信號。 2、雙側半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)缺血灶； 3、腦血管MRA未見異常。外院胸部CT：1、兩肺散在炎癥改變；2、雙側少量胸腔積液；3、右側腎上腺區(qū)結節(jié)；4、氣管前腔靜脈后淋巴結腫大。診斷及診斷依據：1、腦出血術后 右側肢體偏癱 左側肢體肌張力增高 認知障礙 言語障礙 吞咽障礙右肩關節(jié)半脫位 左肩疼痛診斷依據：患者于2014年1月25日晚間23點時突然跌坐地上，不能自行爬起，無惡心嘔吐，無意識障礙，無口角歪斜，言語不清。家人急送至浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院。急查頭顱CT示：左側額顳頂葉腦出血。給予脫水降顱壓等對癥處理，此過程中患者逐漸出現意識不清。第二日凌晨患者顱內出血繼續(xù)增多，全麻下行去骨瓣血腫清除術。術后 3天患者出現自主睜眼，在 ICU內住院6天后轉入溫州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，術后后 20天給予康復治療。先后在 118醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院以及臺州市立醫(yī)院住院，給予德巴金抗癲癇、安博諾控制血壓、奧拉西坦改善腦代謝、恩經復促進神經修復。因肺部感染給予抗感染化痰治療，目前感染稍控制。查體：T：36.8℃P：78次/分R：20次/分BP：128/89mmHg患者自主睜眼，神志淡漠，偶有發(fā)音，推入病房，被動體位，查體不合作。左側顱骨缺損，左側頭皮可見一長約 15公分的陳舊性手術疤痕。頸軟，氣管居中，氣收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔管切開已封管，傷口愈合好。雙側瞳孔等大等圓，直徑 4mm，對光反射存在。伸舌不合作。雙側咽反射減弱，懸雍垂抬舉差。 PROM：左側肩關節(jié)前屈100度，外展90度，超過該角度，患者出現疼痛，VAS評分：4分，內旋外旋正常，左側上肢、手可自主活動，右側上肢偶有屈肘、伸肘活動，右側肩關節(jié)間隙增寬約1橫指。左側肘關節(jié)屈肘肌張力增高，Ashworth：2級。左手尺側三指掌指關節(jié)、近指關節(jié)、遠指關節(jié)屈指畸形，左膝關節(jié)屈膝肌張力增高，Ashworth：2級。左踝關節(jié)跖屈畸形。右側肢體軟癱。左側腱反射減弱，右側膝反射、跟腱反射（+）。雙側掌頜反射（-），雙側Hoffmann（+），雙側巴氏征（+）。改良Barthel指數：0分，極嚴重功能缺陷。輔助檢查： 2014-06-28 頭顱CT：左側額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)術后改變，部分腦組織軟化，伴左側額顳頂葉腦膜腦膨出，右側基底節(jié)區(qū)軟化癥。外院頭顱 MRI:1、左側額顳頂腦軟化灶，左側半卵圓區(qū)斑點狀異常信號。2、雙側半卵圓區(qū)及基底節(jié)區(qū)缺血灶； 3、腦血管MRA未見異常。2、高血壓病 本次發(fā)病時發(fā)現有高血壓，最高時 174/110mmHg。3、肺部感染 因肺部感染給予抗感染化痰治療，目前感染稍控制。外院胸部CT：1、兩肺散在炎癥改變；2、雙側少量胸腔積液；3、右側腎上腺區(qū)結節(jié)；4、氣管前腔靜脈后淋巴結腫大。4、慢性缺血性腦血管病 外院診斷明確。5、低鈉血癥 外院診斷明確。鑒別診斷：1、TIA：局部腦功能短暫缺失，可表現為肢體功能障礙、感覺異常等，但于 24小時內完全恢復，頭顱CT無異常發(fā)現，該患者病史及頭顱 CT檢查不符，可排除。收集于網絡，如有侵權請聯系管理員刪除精品文檔2、顱內占位：病程漸進性，可表現有頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀或者肢體功能障礙等，藥物治療效果較差，頭顱 CT或MRI等可見占位病變，該患者急性起病，經頭顱CT明確診斷腦出血，可排除。康復計劃：康復科護理常規(guī)，能全力鼻飼，普通飲食保證能量供應；完善各項輔助相關檢查，奧拉西坦改善認知功能，氯沙坦氫氯噻嗪、絡活喜降血壓，樞芬緩解肌肉松弛，丙戊酸鈉口服液預防癲癇，奧氮平改善睡眠，給予濃鈉30ml口服改善低鈉血癥，氨溴索、α-糜蛋白酶化痰?？祻凸δ苡柧殻浩c肢體功