第四節(jié) 肝硬化病人的護理

第四節(jié)肝硬化病人的護理第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月學習重點肝硬化病人肝功能失代償期的身體狀況；常見并發(fā)癥；肝硬化病人的主要護理診斷及合作性問題。學習難點腹水形成的影響因素；側支循環(huán)形成的臨床意義。學習方法在學習過程中注重聯(lián)系肝臟的解剖與生理知識，理解肝硬化的身心表現(xiàn)，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力。學習重點與難點第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月概念

肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節(jié)和假小葉，導致肝小葉正常結構和血管解剖的破壞。病變逐漸進展，晚期出現(xiàn)肝功能衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥，死亡率高。第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

引起肝硬化的病因很多，如膽汁淤積、循環(huán)障礙、化學毒物或藥物、營養(yǎng)障礙、代謝障礙、免疫紊亂和血吸蟲病等。

我國以病毒性肝炎最為常見，國外以酒精中毒居多。本病以青壯年男性多見，男女比例約為3.6～8:1。

病因第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

肝硬化起病隱匿，發(fā)展緩慢，可潛伏3～5年甚至10年以上。

1．代償期

癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。癥狀常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn)，休息或治療可緩解。身體狀況第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．失代償期主要表現(xiàn)

（1）肝功能減退的表現(xiàn)（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)身體狀況第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）肝功能減退的表現(xiàn)

1）全身表現(xiàn)

一般狀況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，皮膚干枯，面色黝暗無光澤（肝病面容），可有不規(guī)則發(fā)熱，夜盲及水腫等。

2）消化道癥狀

食欲減退是最常見的癥狀，進食后常感上腹飽脹不適、惡心和嘔吐，對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，稍進油膩肉食易引起腹瀉。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細胞有進行性或廣泛性壞死，黃疸時可出現(xiàn)皮膚瘙癢。身體狀況第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月黃疸第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）肝功能減退的表現(xiàn)

3）出血傾向和貧血

常有鼻腔、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血傾向，女性病人常有月經(jīng)過多，與肝合成凝血因子減少、脾功能亢進等有關。營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙和脾功能亢進等因素可引起不同程度的貧血。身體狀況第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月肝硬化失代償期的皮膚紫癜第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）肝功能減退的表現(xiàn)

4）內(nèi)分泌紊亂

由于肝功能減退，雌激素滅活作用減弱，使雌激素增多，雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。男性病人常有性功能減退和乳房發(fā)育等；女性病人可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)及不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面部、頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈分布的區(qū)域；手掌大、小魚際和指端腹側皮膚發(fā)紅，稱為肝掌。肝功能減退時，肝對醛固酮和抗利尿激素的滅活作用減弱，可引起水鈉潴留而致尿量減少和水腫。

身體狀況第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月蜘蛛痣第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月肝掌第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

1）脾大

多為輕、中度增大，與長期脾瘀血有關。晚期出現(xiàn)脾功能亢進，導致白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少。身體狀況第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

2）側支循環(huán)的建立和開放

①食管和胃底靜脈曲張：常因門靜脈壓力明顯增高、粗糙食物機械損傷或惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹內(nèi)壓突然升高，導致曲張的靜脈破裂出血。

②腹壁靜脈曲張：在臍周和腹壁可見迂曲的靜脈。

③痔靜脈擴張：可擴張形成痔核，破裂時引起便血。

身體狀況第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈回流受阻時，側支循環(huán)血流方向示意圖第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

3）腹水

腹水是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水。腹水時病人常有腹脹，尤以飯后明顯，大量腹水使腹部膨隆，呈蛙狀腹，膈顯著抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和臍疝。腹水形成是多種因素綜合作用的結果，主要與門靜脈高壓及清蛋白減少等因素有關。

身體狀況第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月腹水病人第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）肝臟體征：

早期肝臟增大，表面尚平滑，質(zhì)地稍硬。

晚期縮小，表面可呈結節(jié)狀，質(zhì)地堅硬；一般無壓痛，在肝細胞進行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時可有壓痛與叩擊痛。

身體狀況第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3．并發(fā)癥

（1）上消化道出血

是本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生嘔血、黑糞，可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率高。

（2）感染

由于抵抗力低下、門腔靜脈側支循環(huán)開放等因素，易并發(fā)感染，如肺炎、大腸桿菌敗血癥、膽道感染及自發(fā)性腹膜炎等。身體狀況第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3．并發(fā)癥

（3）肝性腦病

是本病最嚴重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。

（4）原發(fā)性肝癌

若肝臟進行性增大、肝表面出現(xiàn)腫塊，持續(xù)性肝區(qū)疼痛、腹水增加且為血性及不明原因的發(fā)熱等，應懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。

身體狀況第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3．并發(fā)癥

（5）肝腎綜合征

肝硬化合并頑固性腹水時，病人可有自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害，故又稱功能性腎衰竭。

（6）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

常見的有低鈉血癥，與長期低鈉飲食、長期利尿或大量放腹水有關；低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒，與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及繼發(fā)性醛固酮增多有關。

身體狀況第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1．血常規(guī)

代償期多正常，失代償期有輕重不等的貧血。合并感染時白細胞計數(shù)可升高，脾功能亢進時白細胞和血小板計數(shù)減少。2．肝功能檢查

代償期正?；蜉p度異常，失代償期轉氨酶常有輕、中度增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比率降低或倒置。凝血酶原時間延長。

輔助檢查第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月3．腹水檢查

一般為漏出液，若并發(fā)自發(fā)性腹膜炎、結核性腹膜炎或癌變時腹水性質(zhì)發(fā)生相應變化。4．影像學檢查

食管吞鋇X線檢查顯示食管靜脈曲張呈現(xiàn)蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張呈菊花樣充盈缺損。超聲顯像、CT和MRI檢查可顯示肝、脾形態(tài)改變及腹水征象。

輔助檢查第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

治療要點肝硬化治療應采取綜合性措施。首先針對病因治療，注意休息和飲食，使病情緩解，延長代償期和保持勞動力。代償期病人可服用抗纖維化的藥物（如秋水仙堿）及中藥，忌用對肝臟有損害的藥物。失代償期病人主要是對癥治療、改善肝功能和防治并發(fā)癥有手術適應證者慎重選擇時機進行手術治療，肝移植手術是治療晚期肝硬化的新方法。第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月護理診斷及合作性問題

體液過多

與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。

活動無耐力與肝功能減退、大量腹水有關

有皮膚完整性受損的危險

與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。

上消化道出血

潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病。

第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一般護理1．休息與活動

休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負擔，增加肝臟的血流量，有助于肝細胞修復，改善腹水和水腫。但臥床過久易引起消化不良和情緒不佳，故應視病情安排適量的活動。

代償期病人宜適當減少活動量，可參加輕體力工作。

失代償期病人應以臥床休息為主，可適當活動，活動量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一般護理2．飲食護理

（1）飲食原則

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整，戒煙忌酒，避免進食刺激性強，粗纖維多和較硬的食物。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠的營養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一般護理2．飲食護理

（2）食物選擇：

熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細胞修復和維持血漿清蛋白正常水平。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，應限制或禁食蛋白質(zhì)，并應選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。第31頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月一般護理3．皮膚護理

黃疸病人皮膚瘙癢時，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

第32頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察①準確記錄24h液體出入量，定期測量腹圍和體重，以觀察腹水消長情況。②密切監(jiān)測血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。③注意有無嘔血和黑糞，有無精神異常，有無腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無少尿、無尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。第33頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月腹水護理1．體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細胞營養(yǎng)，提高腎小球濾過濾，減輕水腫。

大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運動，減輕呼吸困難和心悸，同時應避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。第34頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月腹水護理

2．限制水、鈉攝入