精神藥物的合理應(yīng)用課件

常用精神障礙治療藥物的分類抗精神病藥antipsychotics抗抑郁藥antidepressants抗躁狂藥antimanics

又稱心境穩(wěn)定劑mood-stabilizers抗焦慮藥anxiolytics1抗精神病藥抗精神病藥：分類第一代

(傳統(tǒng)或典型)抗精神病藥/神經(jīng)阻滯劑低效價(jià)/高劑量:氯丙嗪中效價(jià)/中劑量:奮乃靜高效價(jià)/低劑量:氟哌啶醇第二代(非傳統(tǒng)或非典型)抗精神病藥5-羥色胺-多巴胺拮抗藥(SDAs):利培酮,齊拉西酮多受體作用藥（MARTAs):氯氮平,奧氮平,奎硫平選擇性

D2/D3受體拮抗藥:氨磺必利多巴胺受體部分激動(dòng)劑:阿立哌唑3抗精神病藥：作用機(jī)制多種受體阻斷作用阻滯多巴胺受體（D2）阻滯5-羥色胺受體（5-HT2A）阻滯乙酰膽堿受體（M1）阻滯組胺受體（H1）阻滯去甲腎上腺素受體（1）4傳統(tǒng)抗精神病藥：D2受體阻斷作用傳統(tǒng)抗精神病藥又稱多巴胺受體阻滯劑主要阻滯D2、M1、

H1和1受體5傳統(tǒng)抗精神病藥與多巴胺通路黑質(zhì)紋狀體通路——錐體外系副作用（EPS）中腦邊緣通路———抗精神病作用中腦皮質(zhì)通路———復(fù)雜的作用（陰性癥狀）結(jié)節(jié)漏斗通路———催乳素分泌6傳統(tǒng)抗精神病藥其它受體阻斷作用阻滯乙酰膽堿受體(M1)口干、便秘、視物模糊、思睡等副作用阻滯組胺受體(H1)體重增加、思睡等副作用阻滯去甲腎上腺素受體(1)頭暈、體位性低血壓等副作用7抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)FDA于2005年4月11日公告，要求企業(yè)對(duì)7種非典型抗精神病藥的說(shuō)明書，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年癡呆癥的行為異常綜合征”低劑量時(shí)不優(yōu)于SSRI老年患者應(yīng)用傳統(tǒng)藥的死亡風(fēng)險(xiǎn)可用于頑固性失眠或不愿使用BZ的失眠GreenblattDJetal,19982.BZ受體-GABA受體-氯離子通道復(fù)合物阻斷自身受體，促進(jìn)單胺釋放過(guò)量中毒少見死亡，一般1~2天可恢復(fù)伴精神病性癥狀或拒食、木僵者可用于早期癡呆和激越性抑郁的老年患者選擇性D2/D3受體拮抗藥:氨磺必利藥物相互作用可能性低（除MAOI外）常用于輕中度焦慮抑郁的治療第二代抗精神病藥與心臟毒性適用于遲滯性抑郁、睡眠過(guò)多、認(rèn)知緩慢或假性癡呆、對(duì)5HT能藥物無(wú)效或不能耐受者外周腸道與胃腸絞痛和腹瀉有關(guān)TCAs：藥代動(dòng)力學(xué)相互作用前額葉皮質(zhì)投射的1受體與抑郁有關(guān)抗抑郁藥通過(guò)下調(diào)受體起作用，也解釋了臨床效應(yīng)的延遲新型藥物：5-HT2A-D2受體阻斷作用阻滯前額葉皮質(zhì)5-HT2A可以增加DA釋放，改善陰性癥狀阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯8氯氮平：多受體阻斷作用9抗精神病藥的受體阻斷作用10抗精神病藥：治療作用抗精神病作用：抗幻覺(jué)妄想作用(治療陽(yáng)性癥狀)

激活作用(治療陰性癥狀)

改善認(rèn)知功能？非特異性鎮(zhèn)靜作用：抗興奮躁動(dòng)作用預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用：長(zhǎng)期治療有效減少?gòu)?fù)發(fā)/惡化11抗精神病藥：預(yù)防復(fù)發(fā)作用維持時(shí)間和復(fù)發(fā)2年內(nèi)用藥維持治療的復(fù)發(fā)率40%2年內(nèi)不用藥維持治療的復(fù)發(fā)率80%維持劑量與復(fù)發(fā)(1年隨訪，氟庚酯)高劑量組(12.5-50mg/2w)14%中劑量組(2.5-10mg/2w)24%低劑量組(1.25-5mg/2w)56%12抗精神病藥：適應(yīng)證精神分裂癥的治療與復(fù)發(fā)預(yù)防躁狂發(fā)作的控制具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性精神障礙的治療具有精神病性癥狀的器質(zhì)性精神障礙的治療13抗精神病藥：禁忌證禁用重癥肌無(wú)力阿狄森氏病青光眼既往或目前骨髓抑制者慎用肝、腎、心血管疾病巴金森氏癥癲癇嚴(yán)重感染者14抗精神病藥的常見副作用第一代抗精神病藥運(yùn)動(dòng)障礙(EPS/TD)快感缺乏鎮(zhèn)靜中度體重增加體溫調(diào)節(jié)障礙高催乳素血癥體位性低血壓曬斑QT間期延長(zhǎng),致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)(硫利達(dá)嗪)第二代抗精神病藥體重增加(奧氮平、氯氮平)糖尿病高膽固醇血癥鎮(zhèn)靜中度運(yùn)動(dòng)障礙(EPS/TD)低血壓高催乳素血癥(利培酮)癲癇發(fā)作(氯氮平)夜間流涎(氯氮平)粒細(xì)胞缺乏(氯氮平)心肌炎(氯氮平)晶體混濁(氯氮平)FreedmanR.NEnglJMed,2003,349(18):1738-4915FDA于2005年4月11日公告，要求企業(yè)對(duì)7種非典型抗精神病藥的說(shuō)明書，添加黑框警告和修改，即“不得用于老年癡呆癥的行為異常綜合征”根據(jù)17個(gè)RCT、三類、4種藥的臨床研究與分析，發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，上述藥物可使死亡率增加1.6~1.7倍，主要是心臟病(心力衰竭與猝死)以及肺部感染FDA僅批準(zhǔn)用于精神分裂癥和和躁狂發(fā)作七種藥物是阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、利培酮、氯氮平、齊拉西酮以及雙相作用藥Symbyax

FDA,2005-4-11第二代抗精神病藥與心臟毒性16老年患者應(yīng)用傳統(tǒng)藥的死亡風(fēng)險(xiǎn)WangPS,etal.

NEnglJMed2005;353(22):2335-4122890新用藥的老年患者傳統(tǒng)藥9142例新型藥13748例COX風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)

傳統(tǒng)藥1.37(1.27–1.49)

低劑量1.14(1.04–1.26)

高劑量1.73(1.57–1.90)<40天1.56(1.37–1.78)40–79天1.37(1.19–1.59)80–180天1.27(1.14–1.41)17抗精神病藥：用藥方法口服：1~2周逐步達(dá)到有效劑量，急性期分次

服，急性期過(guò)后或慢性病人可每日一次

晚間服，或者中晚二次注射給藥：適用于興奮躁動(dòng)、不合作或拒服藥的病

人，病情控制后改為口服，如肌注氯丙

嗪50mg或氟哌啶醇5~10mg每4小時(shí)一

次，必要時(shí)靜脈注射或點(diǎn)滴長(zhǎng)效制劑：適用于慢性及不依從的病人18半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥SSRI所致性功能障礙曲唑酮：5-HT阻滯和再攝取抑制劑（SARIs）陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理3.選擇性5-HT再攝取抑制劑

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs對(duì)焦慮、失眠的效果較好，與起效快有關(guān)長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可致戒斷癥狀低劑量時(shí)與SSRI沒(méi)有多大差別25-5mg/2w)56%TCA治療作用：NE再攝取抑制(NRI)頑固性失眠或不愿使用BZ的失眠具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性精神障礙的治療2-heteroreceptor基底節(jié)投射與靜坐不能和激越有關(guān)新型藥物：5-HT2A-D2受體阻斷作用制劑：碳酸鋰每片250mg卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥,誘導(dǎo)代謝酶降低TCAs血濃度過(guò)量中毒少見死亡，一般1~2天可恢復(fù)適用于遲滯性抑郁、睡眠過(guò)多、認(rèn)知緩慢或假性癡呆、對(duì)5HT能藥物無(wú)效或不能耐受者傳統(tǒng)抗精神病藥其它受體阻斷作用QT間期延長(zhǎng),致命性心律失常風(fēng)險(xiǎn)(硫利達(dá)嗪)抗躁狂藥抗躁狂藥：常用藥物鋰鹽，如碳酸鋰(lithiumcarbonate)抗癲癇藥丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪等某些傳統(tǒng)抗精神病藥如氯丙嗪、氟哌啶醇以及第二代抗精神病藥等20鋰鹽：體內(nèi)過(guò)程易吸收，腦脊液達(dá)峰需24小時(shí)，一周達(dá)穩(wěn)態(tài)不與血漿蛋白結(jié)合，可進(jìn)入胎盤95%經(jīng)腎排泄，半衰期24小時(shí)左右在腎臟與鈉競(jìng)爭(zhēng)再吸收21鋰鹽：作用機(jī)制阻滯腦NE和DA釋放，增加5-HT釋放與鎂、鈣、鉀、鈉離子相互作用，改變其細(xì)胞內(nèi)外分布抑制腺苷酸環(huán)化酶活性抑制磷酸酰肌醇系統(tǒng)22鋰鹽：用法制劑：碳酸鋰每片250mg用法：治療量每日750～2000mg

維持量每日500～750mg

分次飯后服，緩慢加量

多飲淡鹽水23鋰鹽：血鋰濃度監(jiān)測(cè)早期每周1次，以后半月或1月1次血鋰濃度治療濃度0.6～1.2mmol/L

維持濃度0.4～0.8mmol/L

中毒濃度＞1.4mmol/L24鋰鹽：副作用早期表現(xiàn)：可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、稀便、

腹瀉、厭食、頭昏、困倦、乏力、

手輕顫、煩渴、多尿鋰中毒先兆：持續(xù)煩渴,反復(fù)嘔吐、腹瀉，手粗

動(dòng)，輕度意識(shí)障礙及其他嚴(yán)重副

反應(yīng)其他表現(xiàn)：還可出現(xiàn)浮腫、體重增加、甲狀腺

腫大、血壓下降、心電圖異常25鋰鹽：禁忌證禁用急慢性腎炎腎功能不全嚴(yán)重心血管疾病重癥肌無(wú)力妊娠頭三月缺鈉或低鹽飲食慎用帕金森氏病癲癇糖尿病甲狀腺功能低下牛皮癬老年性白內(nèi)障26抗焦慮藥抗焦慮藥：分類苯二氮卓類benzodiazepines,BZ丁螺環(huán)酮buspirone-腎上腺能阻滯劑，如普萘洛爾(心得安)組胺能阻滯劑，如異丙嗪小劑量吩噻嗪類和部分新型抗精神病藥抗抑郁藥28SSRI所致性功能障礙合并用藥常常增強(qiáng)療效和耐受性可用于頑固性失眠或不愿使用BZ的失眠老年病人應(yīng)注意體位性低血壓焦慮伴抑郁者：阿普唑侖與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作傳統(tǒng)抗精神病藥又稱多巴胺受體阻滯劑安非他酮：NE和DA再攝取抑制劑NEnglJMed2005;353(22):2335-41選擇性D2/D3受體拮抗藥:氨磺必利安非他酮：NE和DA再攝取抑制劑（NDRIs）中腦邊緣DA通路缺乏5-HT投射，SDA不抵消該部位的DA受體阻滯具有精神病性癥狀的器質(zhì)性精神障礙的治療40–79天1.還可用于注意缺陷障礙、戒煙、興奮劑的戒斷和渴求具有精神病性癥狀的器質(zhì)性精神障礙的治療副作用：主要考慮鎮(zhèn)靜和抗膽堿副作用基底節(jié)投射與靜坐不能和激越有關(guān)處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.低劑量時(shí)不優(yōu)于SSRI抗精神病藥antipsychotics頑固性失眠或不愿使用BZ的失眠拮抗呱乙啶、可樂(lè)定抗高血壓作用毒性作用：懷疑有蓄意過(guò)量者處理：對(duì)癥和支持治療為主，可選用心得安等口干、便秘、視物模糊、思睡等副作用增強(qiáng)抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.阻滯基底節(jié)5-HT2A可以增加DA釋放，減少EPS高劑量1.抗癲癇藥丙戊酸、卡馬西平、拉莫三嗪等過(guò)量中毒少見死亡，一般1~2天可恢復(fù)加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制治療頭幾周要求病人每周復(fù)診，便于發(fā)現(xiàn)、討論副作用，評(píng)估抑郁程度，鼓勵(lì)繼續(xù)服藥長(zhǎng)期使用后的停藥要慎重具有精神病性癥狀的器質(zhì)性精神障礙的治療傳統(tǒng)抗精神病藥：D2受體阻斷作用運(yùn)動(dòng)障礙(EPS/TD)米氮平：NE和特異性5-HT阻滯劑（NaSSA）前額葉皮質(zhì)投射的2受體與注意有關(guān)可用于早期癡呆和激越性抑郁的老年患者邊緣葉投射與精力、激越和情緒有關(guān)BZ：藥理作用抗焦慮作用鎮(zhèn)靜催眠作用中樞骨骼肌松弛作用抗驚厥作用29BZ：作用機(jī)制BZ受體-GABA受體-氯離子通道復(fù)合物抑制上行激活系統(tǒng)抑制下行激活系統(tǒng)阻止電沖動(dòng)擴(kuò)布30BZ與受體的作用31BZ：適應(yīng)證各型神經(jīng)癥各種失眠各類伴焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神病的輔助治療激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀32BZ：禁忌證禁用嚴(yán)重心血管疾病腎病藥物過(guò)敏藥癮妊娠前3月青光眼重癥肌無(wú)力酒精及中樞抑制劑合用慎用老年人兒童分娩前及分娩中33BZ：藥物選擇焦慮嚴(yán)重、持續(xù)，或伴失眠：地西泮、勞拉西泮失眠為主：艾司唑侖、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮焦慮伴自主神經(jīng)癥狀者：奧沙西泮焦慮伴抑郁者：阿普唑侖34BZ：常用藥物35BZ：副作用和毒性作用毒性較小，安全可靠主要副作用為過(guò)度鎮(zhèn)靜，服藥期間不宜開車或高空作業(yè)長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生依賴少數(shù)病人可影響記憶，不嚴(yán)重、可逆過(guò)量中毒少見死亡，一般1~2天可恢復(fù)可致畸胎36BZ：戒斷反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可致戒斷癥狀失眠、激越、抑郁原有癥狀反跳對(duì)刺激過(guò)敏震顫、肌肉抽動(dòng)癲癇（罕見）37BZ：合理應(yīng)用避免BZ類合用，可交替使用靶癥狀明確，應(yīng)足量治療不易產(chǎn)生耐受性，療效不佳可加量不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，可產(chǎn)生依賴性長(zhǎng)期使用后的停藥要慎重38黛力新deanxit復(fù)方制劑0.5mg氟哌噻噸，抗精神病藥10mg美利曲辛(四甲蒽丙胺)，抗抑郁藥常用劑量：成人早中各1片常用于輕中度焦慮抑郁的治療39抗抑郁藥抗抑郁藥：分類傳統(tǒng)抗抑郁藥三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）新型抗抑郁藥選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRI）其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA）41抗抑郁藥：作用機(jī)制抑郁是單胺遞質(zhì)（5HT、NE和DA）缺乏抗抑郁藥的作用機(jī)制主要是增強(qiáng)單胺功能抑制單胺降解抑制單胺再攝取阻斷自身受體，促進(jìn)單胺釋放42三環(huán)抗抑郁劑

TricyclicAntidepressants,TCAs43及時(shí)洗胃、

輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇

發(fā)作患者可以耐受睡前一次給藥SSRI藥理作用模式圖過(guò)量中毒少見死亡，一般1~2天可恢復(fù)中腦皮質(zhì)通路———復(fù)雜的作用（陰性癥狀）5mg氟哌噻噸，抗精神病藥缺乏抗膽堿副作用，過(guò)量時(shí)較安全，前列腺肥大和青光眼可用及時(shí)洗胃、

輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇

發(fā)作增強(qiáng)抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用選擇性D2/D3受體拮抗藥:氨磺必利抗抑郁藥的受體下調(diào)作用

(SSRI的作用機(jī)制)下丘腦投射與抗貪食作用有關(guān)5mg氟哌噻噸，抗精神病藥SSRI治療的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)茶堿，乙酰氨基酚，乙醇通常2~4周見效，此量繼續(xù)鞏固6個(gè)月還可用于注意缺陷障礙、戒煙、興奮劑的戒斷和渴求黑質(zhì)紋狀體通路——錐體外系副作用（EPS）FreedmanR.FDA,2005-4-11SSRI藥理作用模式圖長(zhǎng)期使用后的停藥要慎重TCAs：

藥理機(jī)制44TCA治療作用：5HT再攝取抑制(SRI)45TCA治療作用：NE再攝取抑制(NRI)46TCA副作用：H1阻斷47TCA副作用：M1阻斷48TCA副作用：阻斷49TCAs：適應(yīng)證疼痛纖維肌痛偏頭痛鎮(zhèn)靜催眠嚴(yán)重抑郁50TCAs：禁忌證禁用粒細(xì)胞缺乏癥嚴(yán)重肝損害青光眼前列腺肥大妊娠頭三個(gè)月慎用癲癇癡呆超重自殺多藥聯(lián)用老年人心肌梗塞后51TCAs：副作用抗膽堿能作用口干便秘視物模糊排尿困難青光眼加重意識(shí)模糊-腎上腺受體阻滯作用思睡（還有H1阻斷)體位性低血壓性功能障礙心血管副作用心動(dòng)過(guò)速低血壓心臟傳導(dǎo)阻滯心律失常其他癲癇發(fā)作過(guò)敏反應(yīng)52TCAs：急性中毒與急救臨床表現(xiàn)：昏迷、癲癇發(fā)作、心律失常三聯(lián)征，還

可有高熱、低血壓、腸麻痹、呼吸抑制

和心臟驟停，死亡率高處理：試用毒扁豆堿緩解抗膽堿能作用,每0.5

～1小時(shí)重復(fù)給藥1～2mg。及時(shí)洗胃、

輸液，積極處理抗心律不齊、控制癲癇

發(fā)作53TCAs：藥代動(dòng)力學(xué)相互作用卡馬西平、酒精、吸煙、口服避孕藥、苯妥因、苯巴比妥,誘導(dǎo)代謝酶降低TCAs血濃度氟西汀、帕羅西汀、西咪替丁、利他林、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲狀腺素、雌激素、奎寧、受體阻滯劑,抑制TCAs代謝增加血濃度54TCAs：藥效動(dòng)力學(xué)相互作用拮抗呱乙啶、可樂(lè)定抗高血壓作用加重酒精、安眠藥等的中樞神經(jīng)抑制與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作增強(qiáng)抗膽堿能藥、抗精神病藥的抗膽堿副作用促進(jìn)MAOI的中樞神經(jīng)毒性作用55選擇性5-HT再攝取抑制劑

SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs抗抑郁作用與TCAs相當(dāng)半衰期長(zhǎng)，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過(guò)量時(shí)較安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安56SSRIs的劑量57SSRI藥理作用模式圖58抑郁的單胺受體上調(diào)假說(shuō)抑郁是單胺遞質(zhì)缺乏引起突觸前后遞質(zhì)受體代償性上調(diào)(受體數(shù)目增多、敏感性增強(qiáng))的結(jié)果抗抑郁藥通過(guò)下調(diào)受體起作用，也解釋了臨床效應(yīng)的延遲59抗抑郁藥的受體下調(diào)作用

(SSRI的作用機(jī)制)605-HT缺乏，突觸前后受體上調(diào)形成抑郁5-HT再攝取抑制，首先只增加胞體部位5-HT增加的5-HT引起胞體5-HT1A自身受體下調(diào)自身受體下調(diào)神經(jīng)沖動(dòng)抑制解除，軸突末梢5-HT釋放增加突觸后受體下調(diào)，抑郁改善（臨床療效滯后）抗抑郁藥的受體下調(diào)作用

(SSRI的作用機(jī)制)615-HT的投射62SSRI治療的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)SSRI主要作用于中縫核(所有5-HT投射的指揮中心)通過(guò)對(duì)胞體5-HT1A自身受體的下調(diào)作用，增強(qiáng)所有投射部位5-HT功能前額葉皮質(zhì)投射與抗抑郁作用有關(guān)基底節(jié)投射與抗強(qiáng)迫作用有關(guān)海馬投射與抗驚恐作用有關(guān)下丘腦投射與抗貪食作用有關(guān)63SSRI的副作用5HT2激越靜坐不能焦慮驚恐發(fā)作失眠性功能障礙5HT3惡心胃腸疼痛腹瀉頭痛64SSRI副作用的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)基底節(jié)投射與靜坐不能和激越有關(guān)邊緣葉（海馬）投射與焦慮和驚恐有關(guān)腦干睡眠中樞投射與失眠有關(guān)腦干嘔吐中樞投射與惡心和嘔吐有關(guān)脊髓投射與性功能阻礙有關(guān)外周腸道與胃腸絞痛和腹瀉有關(guān)655-50mg/2w)14%下丘腦投射與抗貪食作用有關(guān)頑固性失眠或不愿使用BZ的失眠常用精神障礙治療藥物的分類傳統(tǒng)抗精神病藥其它受體阻斷作用與擬交感藥合用導(dǎo)致高血壓、癲癇發(fā)作前額葉皮質(zhì)投射的1受體與抑郁有關(guān)5-HT缺乏，突觸前后受體上調(diào)形成抑郁丁螺環(huán)酮buspirone選擇性D2/D3受體拮抗藥:氨磺必利新型藥物：5-HT2A-D2受體阻斷作用與可疑的性功能障礙發(fā)生有關(guān)的問(wèn)題10mg美利曲辛(四甲蒽丙胺)，抗抑郁藥2受體阻斷：抗抑郁、增強(qiáng)NE和5HT傳遞不易產(chǎn)生耐受性，療效不佳可加量常用于輕中度焦慮抑郁的治療常用于輕中度焦慮抑郁的治療GreenblattDJetal,19982.適用于遲滯性抑郁、睡眠過(guò)多、認(rèn)知緩慢或假性癡呆、對(duì)5HT能藥物無(wú)效或不能耐受者口干、便秘、視物模糊、思睡等副作用避免BZ類合用，可交替使用5-HT綜合征病因：MAOI、TCA或SSRI合用，可致5-HT功能過(guò)度亢進(jìn)，促發(fā)5-HT綜合征臨床表現(xiàn)：肌陣攣、反射亢進(jìn)、震顫、譫妄、發(fā)熱、寒顫、流淚和腹瀉，可致死亡處理：對(duì)癥和支持治療為主，可選用心得安等66SSRI的臨床特點(diǎn)不同靶癥狀的劑量、起效時(shí)間、耐受性和療效不同多數(shù)副作用是短時(shí)、一過(guò)性、可產(chǎn)生耐受的對(duì)具體患者不同SSRI的耐受性及療效不同合并用藥常常增強(qiáng)療效和耐受性對(duì)嚴(yán)重抑郁療效不如TCA？療效在較長(zhǎng)時(shí)間停藥后才逐漸消失較少誘發(fā)躁狂67SSRI的慎用性功能障礙與可疑的性功能障礙發(fā)生有關(guān)的問(wèn)題治療抵抗（即長(zhǎng)期治療無(wú)效）出現(xiàn)夜間肌震攣時(shí)伴有失眠和激越68SSRI引起的藥物相互作用1.GreenblattDJetal,19982.陳彥方CCMD-3相關(guān)精神障礙的治療與護(hù)理3.顧牛范精神醫(yī)學(xué)新進(jìn)展0（0）＋＋＋＋（＋）＋（＋＋）CYP3A4鈣通道阻滯劑，華法令，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，抗組胺藥0（0）－－－（－）－（－）CYP2E1茶堿，乙酰氨基酚，乙醇0（＋）＋＋＋＋＋（＋）＋＋＋（＋＋＋）CYP2D6抗心律失常藥，b受體阻滯劑，抗精神病藥，阿片類，三環(huán)類0（0）＋＋＋＋＋/＋＋（＋/＋＋）＋/＋＋(＋/＋＋)CYP2C19華法令，甲苯磺丁脲0（0）＋＋＋＋（＋）＋＋（＋＋）CYP2C9甲苯磺丁脲＋（0）＋＋＋＋＋（＋）＋（＋）CYP1A2咖啡因，氯氮平，丙咪嗪西酞普蘭(去甲代謝物)氟伏沙明帕羅西汀舍曲林(去甲舍曲林)氟西汀(去甲氟西汀)代謝酶(常見底物)0=少或無(wú)抑制;+=輕度抑制;++=中度抑制;+++=強(qiáng)抑制;-=不詳69其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥文拉法辛：5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs）安非他酮：NE和DA再攝取抑制劑（NDRIs）曲唑酮：5-HT阻滯和再攝取抑制劑（SARIs）米氮平：NE和特異性5-HT阻滯劑（NaSSA）噻奈普?。捍?-HT再攝取劑70其他遞質(zhì)機(jī)制藥的劑量中文名英文名劑量（mg/d）文拉法辛venlafaxine75-300安非他酮bupropion150-450米安色林米氮平mianserinmirtazapine30-9015-45曲唑酮trazodone50-300噻奈普汀tianeptine25-37.571文拉法辛

5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRI）72NRI藥理作用的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)前額葉皮質(zhì)投射的1受體與抑郁有關(guān)前額葉皮質(zhì)投射的2受體與注意有關(guān)邊緣葉投射與精力、激越和情緒有關(guān)小腦投射與震顫有關(guān)脊髓束投射與體位性低血壓有關(guān)外周心臟的心動(dòng)過(guò)速，膀胱的尿潴留73文拉法辛：治療作用中至高劑量，用于憂郁、嚴(yán)重抑郁、住院患者和對(duì)其他抗抑郁藥抵抗的患者低劑量時(shí)與SSRI沒(méi)有多大差別可用于遲滯、睡眠過(guò)多、體重增加和非典型抑郁74文拉法辛：副作用低劑量

（與SSRI類似）惡心激越性功能障礙失眠中至高劑量高血壓失眠激越惡心頭痛75文拉法辛：臨床特點(diǎn)選擇劑量就選擇了你所想的藥物低劑量時(shí)不優(yōu)于SSRI起效時(shí)間可能比其他抗抑郁藥更快中至高劑量可能對(duì)抵抗SSRI的病例有用可見撤藥反應(yīng)(胃腸反應(yīng)、頭暈、出汗等)藥物相互作用可能性低（除MAOI外）76安非他酮：NE和DA再攝取抑制劑77安非他酮：NE和DA再攝取抑制劑適用于遲滯性抑郁、睡眠過(guò)多、認(rèn)知緩慢或假性癡呆、對(duì)5HT能藥物無(wú)效或不能耐受者較少誘發(fā)躁狂還可用于注意缺陷障礙、戒煙、興奮劑的戒斷和渴求沒(méi)有性功能障礙副作用為：興奮、激越、惡心、失眠和癲癇78曲唑酮和奈法唑酮

5-HT阻滯和再攝取抑制劑（SARI）79曲唑酮：治療作用伴有焦慮、激越、睡眠紊亂和失眠的抑郁SSRI所致性功能障礙不能耐受SSRI者失去療效的既往SSRI有效者頑固性失眠或不愿使用BZ的失眠80曲唑酮：副作用5HT2阻滯所致思睡視像存留（少見）無(wú)力

代謝物mCPP所致CYP2D6缺乏或抑制時(shí)，mCPP生成增多，導(dǎo)致5HT2A/2C受體興奮而不是阻滯，產(chǎn)生與曲唑酮相反作用頭暈、頭昏目眩失眠激越惡心（也興奮5HT3受體）81曲唑酮：臨床特點(diǎn)換用或加用SSRI需謹(jǐn)慎初始用藥出現(xiàn)激越和流感樣癥狀，表明致焦慮的mCPP產(chǎn)生較多視像存留可能是5HT2受體興奮的結(jié)果老年人不必減量使用患者可以耐受睡前一次給藥可用于早期癡呆和激越性抑郁的老年患者82米氮平：2阻滯劑

NE和特異性5-HT阻滯劑（NaSSA）83米氮平—NaSSA

NA

cellbody

5-HT

cellbody

presynaptic

NAneuron

2-autoreceptor

presynaptic

5-HTneuronpostsynaptic5-HTneurons5-HT15-HT25-HT3postsynapticNAneuronnoradrenalineserotonin2-heteroreceptormirtazapine

vesticle2-autoreceptor1-adrenoreceptor米氮平：2阻