膽囊結(jié)石息肉治療微創(chuàng)保膽取石術(shù)李楨

膽囊結(jié)石息肉治療微創(chuàng)保膽取石術(shù)李楨第1頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊解剖第2頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊解剖膽總管、膽囊管和肝臟下緣之間的三角區(qū)域稱為膽囊三角（Calot三角）膽囊體部向前上彎曲變窄形成膽囊頸，頸上部呈囊性膨大，稱為Hartmann袋，常是膽囊結(jié)石滯留的部位。第3頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊功能膽囊的儲存膽汁功能膽囊的濃縮膽汁功能膽囊的排泄（收縮）膽汁功能膽囊的分泌功能膽囊在調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力方面的作用膽囊具有重要的免疫功能：膽囊粘膜分泌IgA抗體第4頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月

膽囊結(jié)石（息肉）超聲圖

第5頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結(jié)石影像診斷

第6頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結(jié)石發(fā)病率：10%成因：感染、異物、飲食、藥物、膽色素代謝……癥狀診斷治療：手術(shù)、保守第7頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結(jié)石手術(shù)治療方法開腹膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)開腹膽囊切開取石術(shù)(舊式保膽取石術(shù))：盲取、留有“盲區(qū)”微小結(jié)石、殘留率增高

結(jié)石“復(fù)發(fā)率”很高（50%～80%）新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)——借助纖維膽道鏡、膽道硬鏡、腹腔鏡及其它相關(guān)設(shè)備保膽取石（息肉）第8頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊切除術(shù)1882年德國Langenbuch

第一例膽囊切除術(shù)

理論基礎(chǔ)：

膽囊切除不僅僅因為膽囊內(nèi)含有結(jié)石，

而且因為膽囊能生長結(jié)石---應(yīng)該徹底切除腹腔鏡膽囊切除術(shù)—“金標準”？

第9頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證有癥狀的膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石大于10mm或多發(fā)性膽囊結(jié)石曾經(jīng)有膽囊結(jié)石排至膽總管引起膽道感染或膽源性胰腺炎。膽囊結(jié)石合并糖尿病、冠心病瓷化膽囊膽囊結(jié)石并疑有膽囊癌變者第10頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽囊結(jié)石手術(shù)適應(yīng)證無癥狀膽囊結(jié)石：保守？手術(shù)？

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)

保膽：保留

保護第11頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡手術(shù)設(shè)備及器械第12頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡膽囊切除術(shù)第13頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡膽囊切除術(shù)（單孔）第14頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的禁忌證

1.疑有膽囊癌；2.肝硬化并門脈高壓；有凝血機制障礙；3.腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎；4.妊娠合并膽石癥；5.Mirizzi綜合癥；6.嚴重心肺功能障礙不能耐受麻醉；7.腹腔內(nèi)廣泛而嚴重粘連；8.不易建立人工氣腹。第15頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡膽囊切除術(shù)優(yōu)點、缺點

1.創(chuàng)口小

2.疼痛輕

3.恢復(fù)快

4.住院時間短

5.出血少

1.腹腔出血

2.膽道損傷

3.膽管結(jié)石↑

4.膽囊切除術(shù)后綜合癥

5.結(jié)腸癌↑第16頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石

(息肉）術(shù)（一）概念：手術(shù)方式：

1.右上腹小切口（2-3cm）膽道鏡保膽取石

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第17頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石

(息肉）術(shù)（二）2.腹腔鏡輔助下右上腹小切口（2-3cm）膽道鏡保膽取石（息肉）

第19頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石

(息肉）術(shù)（三）3.全腹腔鏡下膽道鏡保膽取石（息肉）第20頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月膽道鏡—新式內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石、

取息肉賴以成功的基礎(chǔ)

第21頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)適應(yīng)證膽囊結(jié)石和膽囊息肉有證據(jù)證明膽囊功能良好膽囊管、膽總管都通暢膽囊壁無明顯增厚、排除膽囊惡性病變患者自愿中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2011版）[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(4):插頁48-49第22頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)保膽取石術(shù)禁忌證未排除膽囊癌萎縮性膽囊炎瓷化膽囊膽囊腫瘤性息肉，經(jīng)病理提示重度增生

膽囊結(jié)石誘發(fā)急性膽囊炎膽囊管或膽總管不通暢Mirizz綜合癥證實膽囊已完全喪失功能術(shù)前評估不能耐受手術(shù)者

中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會微創(chuàng)保膽委員會.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2011版）[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(4):插頁48-49第23頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月手術(shù)優(yōu)點保留、保護了膽囊功能微創(chuàng)：切口小、對機體干擾少、保留了器官結(jié)石取凈率100%，有效降低結(jié)石“復(fù)發(fā)率”結(jié)石5-10年復(fù)發(fā)率2%-6.7%避免了膽囊切除手術(shù)本身的并發(fā)癥避免了膽囊切除手術(shù)后的并發(fā)癥體現(xiàn)了“以人為本”的醫(yī)學理念---“以人為中心，以人的健康為中心”第24頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月微創(chuàng)保膽取石注意事項膽囊急性炎癥要控制后擇期手術(shù)膽囊腫瘤性息肉手術(shù)中要冰凍確診性質(zhì)結(jié)石不能用鉗子夾，只能用網(wǎng)籃取粘膜下結(jié)石和壁間結(jié)石一定要取干凈泥沙樣結(jié)石一定要沖洗干凈探查到膽囊頸管看到膽汁流出證明膽囊管通暢一般不放置引流，肝下也可放置2mm引流管第25頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)切膽討論為什么要保膽取石？教科書上有沒有“保膽取石”？大牌專家怎么看待？國外做這種手術(shù)否？如何預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)？？第26頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月為什么要保膽取石？觀念改變：膽囊功能良好的病例，膽囊切除術(shù)可能并非最佳選擇膽囊切除術(shù)后綜合征術(shù)后膽總管結(jié)石發(fā)病率可能升高患者對去除器官存在心理接受問題膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)生率增高第27頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月院士述評第29頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第二界微創(chuàng)保膽會議—黃自強院士第30頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論：保膽取石作為以前有爭議的手術(shù)方式，近年來接受程度逐漸增加保膽取石的結(jié)石殘留率及術(shù)后復(fù)發(fā)率已經(jīng)降低到可以接受的范圍保膽取石方法的成功基于手術(shù)適應(yīng)征的把握以及一系列防止術(shù)后并發(fā)癥的措施手術(shù)方式的選擇仍基于患者的保膽需求、對手術(shù)方式的接受程度以及對術(shù)后并發(fā)癥的理解第34頁，課件共37頁，創(chuàng)作于2023年2月未來------Whoisthewinner?Cholecystolithotomywithgallbladderpreservation！第35