羊水栓塞搶救中的細節(jié)問題

羊水栓塞搶救中的細節(jié)問題第1頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概況羊水栓塞是由于羊水物質(zhì)進入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合征。典型的表現(xiàn)為過敏性休克、肺動脈高壓及凝血功能障礙為主的三大癥候群。第2頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率：各家報道不一，1/8000~80000。病死率：80%以上，一半死于發(fā)病后1h，占孕產(chǎn)婦死亡的10~15%，城市為第二死因，農(nóng)村為第三死因。產(chǎn)前多以休克、心肺功能障礙為主，產(chǎn)后則多以凝血功能障礙為主。第3頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月特點發(fā)病率低死亡率高起病急病情兇險救治困難臨床表現(xiàn)千差萬別第4頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病率的變化：跨度大，1/8000～80000，最近1/1694原因：診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，誤診產(chǎn)后出血；漏診一過性羊水栓塞死亡率的變化：明顯下降，86％→26％原因：認(rèn)識水平的提高。預(yù)防、診斷、救治

第5頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月深圳市人民醫(yī)院歷年羊水栓塞發(fā)病數(shù)年份例數(shù)分娩數(shù)發(fā)生率（‰）2008年6月324131.242007年647671.252006年544871.112005年241420.482004年342410.712003年0335802002年135480.2822001年0327202000年0406801999年236010.561998年136380.28合計23415350.54第6頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月我院發(fā)生率：1998.1～2008.6

23/41535，5.54/萬剔除5例診所濫用催產(chǎn)素的輸入病例則為

18/41533，4.33/萬死亡率：4/23，17.39%剔除2例診所濫用催產(chǎn)素的輸入病例則為

2/21，9.52%第7頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月考慮到我院病理妊娠的病例比較多，陽性診斷率較高，推斷深圳地區(qū)合理的發(fā)病率應(yīng)為：1/8000～10000左右。孕產(chǎn)婦死亡醫(yī)療糾紛的變化：處理不當(dāng)?shù)难蛩ㄈ荒苊庳?zé)

羊水栓塞第8頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月我院23例羊水栓塞病人情況經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦8例剖宮產(chǎn)14例，死亡1例；陰道產(chǎn)9例，死亡3例。用肝素11例，存活10例；未用12例死亡3例深靜脈置管18例，陽性16例，5例未置管血壓改變16例，7例無明顯下降第9頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月我院23例羊水栓塞病人情況子宮切除14例，有2例死亡；9例未切子宮，2例死亡。心肺功能障礙9例，1例發(fā)生在產(chǎn)時；14例為陰道流血，均發(fā)生在產(chǎn)后。凝血功能改變19例，4例無明顯變化，預(yù)后均好。出血量800～6200ml，平均2650ml.第10頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月我院23例羊水栓塞病人情況

經(jīng)產(chǎn)婦15例，初產(chǎn)婦8例，平均出血2650ml例數(shù)死亡數(shù)剖宮產(chǎn)141陰道產(chǎn)93用肝素111未用肝素123第11頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月我院23例羊水栓塞病人情況

陽性

陰性凝血功能改變194

心肺功能障礙9死亡2例陰道流血14死亡2例子宮切除14（1）9（2）血壓改變167深靜脈置管18（16）5第12頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月同期孕產(chǎn)婦死亡順因死亡原因例數(shù)

（％）妊高癥合并腦出血318.75妊高癥合并心衰212.5重癥肝炎212.5羊水栓塞212.5妊高癥合并DIC16.25產(chǎn)后出血16.25重癥胰腺炎16.25膿胸、中毒性休克16.25先心病、肺動脈高壓16.25甲亢危象16.25妊娠期急性脂肪肝16.25合計16100第13頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月二、發(fā)病機理羊水進入母體循環(huán)的途徑有：宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的血竇蛻膜血管通道發(fā)病過程：激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放為主，機械栓塞，神經(jīng)反射為輔。肥大細胞脫顆粒，白三烯、前列腺素、組織胺、內(nèi)皮素-1等參與。第14頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月三、羊水栓塞的易發(fā)因素1、宮腔壓力高者2、有病理性血竇3、高齡產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦4、人為因素5、某些病理妊娠第15頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)發(fā)病時間：分娩前，產(chǎn)時，產(chǎn)后。發(fā)病類型：輕型，爆發(fā)型，遲發(fā)型，隱匿型。不同情況：清宮鉗刮時，剖宮產(chǎn)時，陰道分娩。我們建議分為：爆發(fā)型和普通型三大癥狀：休克，低氧血癥，出血。第16頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞臨床表現(xiàn)的另一特點

是從亞臨床表現(xiàn)到快速死亡的一組疾病。爆發(fā)型普通型搶救治療的方式方法可有不同。第17頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月五、診斷與鑒別診斷問題1、擬診:此時即可以進行預(yù)防性治療。2、臨床診斷：癥狀、體征、實驗室檢查（臨床表現(xiàn)+排除診斷）3、確診：臨床表現(xiàn)+母血中找到羊水成分或尸檢心肺發(fā)現(xiàn)羊水物質(zhì)母血中有羊水成份而無臨床癥狀，不能診斷羊水栓塞。第18頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)典型，排除其他疾病可診斷猝死性疾?。盒哪X疾病，肺栓塞等呼吸困難的疾病：肺水腫、心衰、氣胸等各種休克：過敏、失血、感染、心源性等栓塞性疾病：血栓栓塞，空氣、脂肪栓塞抽搐性疾病：子癇、癲癇、低血糖昏迷等出血性疾?。簩m縮乏力、軟產(chǎn)道損傷等第19頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月1、診斷與治療同時進行典型病例蔡--，30歲，經(jīng)產(chǎn)婦，停經(jīng)38+3周，胎動消失1天于2004年4月12日11時50入院。LMP2003-7-15，EDC2004-4-22，40-天有早孕反應(yīng)，4+有胎動，孕期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)檢查。32周B超提示羊水偏多，到婦幼保健院進一步檢查B超提示：羊水偏多，臍帶繞頸一周，胎兒腸道回聲增強，臀位。經(jīng)胸漆臥位2周后轉(zhuǎn)為頭位。一天前出現(xiàn)胎動消失，B超：宮內(nèi)死胎，臍帶繞頸一周，羊水指數(shù)18cm，羊水平段7.7cm。生化及凝血功能檢查無異常。入院診斷：孕2產(chǎn)1宮內(nèi)妊娠38+未產(chǎn)，死胎。第20頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月入院第二天，4月13日16：00臨產(chǎn)，21：00自然破膜，20ml淡紅色羊水，宮縮30``/3-4`，21：20宮口3cm,S+1，9：50娩男死胎，外觀無畸形，全身皮膚脫落，臍帶紫黑色，水腫。后羊水血性，20ml。22：00胎盤自然娩出，檢查胎盤胎膜完整。胎盤娩出同時子宮涌出約200ml不凝血，鮮紅色，陰道持續(xù)流出不凝血。此時，患者神清，臉色及四肢發(fā)紺，血壓80/50mmHg,呼吸平順，雙肺無羅音，心率106次/分，律整，無雜音。宮底平臍，收縮中，軟產(chǎn)道完整。經(jīng)處理后，Bp98/80mmHg,HR110次/分，陰道流血減少，仍無凝血塊。22:35患者呈嗜睡狀，Bp80/50mmHg，四肢發(fā)紺，HR112次/分，雙肺無羅音，陰道持續(xù)流出不凝血，病人昏迷，血壓進一步下降。第21頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月典型病例

2006.7.19.11:30某，雙胎，試管嬰兒，剖宮產(chǎn)一男一女，體重分別為2.9kg、2.8kg。關(guān)腹后心跳呼吸停止，心外按壓25分鐘。

不要輕易放棄，也要學(xué)會適時放棄。

第22頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型病例

嚴(yán)某，經(jīng)產(chǎn)婦，9am順產(chǎn)，已到病房，產(chǎn)后3小時出現(xiàn)陰道流血，各種方法止血無效，查凝血功能有改變，F(xiàn)b0.378g/L，下午4時手術(shù)，全宮切除。第23頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月不典型病例

黃某，經(jīng)產(chǎn)婦，36周中央性前置胎盤擇期剖宮產(chǎn)，術(shù)后出血不止，后宮腔填紗13:30術(shù)畢到14:20仍有出血，再次開腹切子宮16:40殘端仍滲血。按羊水栓塞搶救有效。肝素加成分輸血，雙管引流，第一天900ml，第二天穩(wěn)定。治療過程生命體征平穩(wěn)，無不適主訴。有羊水成分。第24頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月2、頑固性宮縮乏力與陰道出血先有凝血塊，很快就變成不凝血李某，經(jīng)產(chǎn)婦，有生殖器結(jié)核史，入院2h順產(chǎn)，僅出血300ml，面色蒼白，心肺未聞及異常，先500ml有血塊，后不凝血，心跳呼吸停止。右心房血有胎糞、毳毛和上皮細胞。教訓(xùn)：

1、及時交代病情，千萬不要說放棄搶救。

2、不要向家屬說搶救細節(jié)，更不能說搶救中存在的困難，如針打不進去、血來不了等?；\統(tǒng)的說在積極搶救。

3、千萬不要在這時與家屬發(fā)生沖突。成為日后家屬討價還價的籌碼。第25頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月袁某，經(jīng)產(chǎn)婦，診所使用催產(chǎn)素后入院7分鐘分娩，胎盤娩出后不久出現(xiàn)活動性出血，初有凝血塊，后為不凝血，子宮收縮時好時壞。Fb0.39/L。第26頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月六、羊水栓塞的搶救羊水栓塞的治療分三個方面：1、改善低氧血癥2、保持心輸出量和血壓3、防止血管內(nèi)凝血第27頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月羊水栓塞的搶救程序1、正壓給氧2、抗過敏3、解除肺動脈痙攣4、解除支氣管痙攣5、抑制迷走神經(jīng)反射6、肝素抗凝7、抗休克8、強心9、利尿10、糾酸11、預(yù)防感染第28頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科處理產(chǎn)前：即刻結(jié)束分娩。根據(jù)宮口開大的情況決定。產(chǎn)時：陰道助產(chǎn)。產(chǎn)鉗、吸引器。產(chǎn)后：出血不凝，內(nèi)科方法治療無效，全子宮切除。第29頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月肝素的使用問題U與mg的轉(zhuǎn)換適應(yīng)癥劑量用法時機何時停用：臨床與實驗室指標(biāo)試管法監(jiān)控問題對抗問題第30頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮切除的問題適應(yīng)證的掌握全子宮切除還是次全子宮切除術(shù)中的處理引流管的放置、術(shù)后管理術(shù)后腹腔積液的處理殘端血腫和腹壁血腫的問題第31頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月?lián)尵葧r的化驗檢查實時試管法凝血時間凝血4項和DIC全套抗凝血酶Ⅲ活性栓溶二聚體和FDP、3P實驗頸內(nèi)靜脈置管和右心房血找羊水成分采血的部位提高羊水有形成分陽性率：液基細胞涂片其他化驗：血常規(guī)、血氣、腎功電介質(zhì)等第32頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月成分輸血問題最好有血液科的指導(dǎo)，但不能完全依賴紅懸液、血漿、冷沉淀、Fb、血小板等最好用新鮮冰凍血漿代用品的使用早期晶體液的應(yīng)用合并其他疾病時死亡率增加第34頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月生命體征的監(jiān)測重視血氧飽和度中心靜脈壓肺毛細血管楔壓第37頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月八、搶救時的管理向醫(yī)務(wù)科匯報，增加醫(yī)生和護士人手，做好分工。醫(yī)務(wù)科長或主管院長負(fù)責(zé)全院協(xié)調(diào)，產(chǎn)科主任負(fù)責(zé)總指揮。操作實施組觀察組紀(jì)錄組聯(lián)系組化驗檢查組第38頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月九、預(yù)防1、掌握催產(chǎn)素應(yīng)用的指征，專人看管，防止宮縮過強。2、嚴(yán)格掌握破膜指征，不做剝膜術(shù)，不在宮縮時破膜。3、掌握晚期妊娠引產(chǎn)的指征，選擇合適的引產(chǎn)方式4、剖宮產(chǎn)時注意防止羊水進入開放的血竇。5、對有羊水栓塞高危因素的產(chǎn)婦應(yīng)提高警惕。6、中期引產(chǎn)鉗夾術(shù)時，先破膜羊水流盡后，再鉗夾和使用催產(chǎn)素。7、做好第四產(chǎn)程的觀察，及時發(fā)現(xiàn)與出血不相符的休克。

最好的預(yù)防方法是不要生小孩，但可以懷孕。第40頁，課件共43頁，創(chuàng)作于2023年2月濫用催產(chǎn)素病例陳××，停經(jīng)40+4，陰道流水7h，下腹劇痛6h，于2004年11月1日10:00時入院，初產(chǎn)婦，無產(chǎn)檢。凌晨3時出現(xiàn)陰道流水，到私人診所就診，4:00點滴30u催產(chǎn)素，