自體輸血血液保護的重要手段

自體輸血血液保護的重要手段第1頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血形勢嚴峻：異體輸血危險性仍高輸血需求量逐年增高臨床不合理輸血仍高公民的自愿獻血率低第2頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月1.異體輸血的危險性

免疫抑制發(fā)熱反應(yīng)過敏反應(yīng)溶血反應(yīng)

第3頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月可以通過輸血傳播的傳染病

愛滋?。℉IV）乙型肝炎

（HBV）

丙型肝炎（

HCV）巨細胞病毒（CMV）梅毒瘧疾

第4頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月我國是肝炎大國,現(xiàn)有乙肝病毒感染者一億。丙型肝炎病毒感染者數(shù)量達到４０００萬，特殊人群中丙肝病毒攜帶者達70%,有90%的丙肝是由輸血傳播的。輸血后丙肝發(fā)病率高達10-20%。

第5頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月“窗口期”病毒感染

90%以上HIV90%以上HBV75%以上HCV傳播風險來自“窗口期”病毒感染。第6頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月檢測缺陷使輸血存致病風險公眾要樹立正確的用血觀念，能不輸血的時候就不要輸血?！凹词刮覀冇米詈玫脑噭?、最科學的方法、最靈敏的儀器、最優(yōu)秀的人員去檢驗，還是有一段危險期檢查不出來。輸血只有在不得不用的時候，我們才選擇使用。”

第7頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2.輸血需求量逐年增高10多年前我國臨床用血量約800噸,2011年上升到4000噸,每年以7%-10%的速度遞增

。我國的人均用血量僅為1.6ml，北京、上海為5.4ml,而全球平均為8ml，美國25.6ml。血液供求矛盾將不斷擴大。潛在的醫(yī)療用血需求會越來越大。大城市、大醫(yī)院血源緊張的程度已影響了正常醫(yī)療,一些大中城市每年仍可能發(fā)生季節(jié)性“血荒”

。

第8頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3.臨床不合理輸血率仍高不合理輸血占30%以上第9頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月4.自愿獻血率低

從全國來看，公民無償獻血的血源不足。來自WHO(2007)的報告，1000人獻血率如下：<5非洲亞洲部分5-9.9亞洲部分(包括中國)拉美部分10-19.9拉美部分20-29.9俄羅斯>30歐洲美國

第10頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.自己的血是最安全的血第11頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月防止血液傳播性疾病防止輸血不良反應(yīng),防止因大量輸血引發(fā)的免疫抑制、術(shù)后感染緩解血源緊張,特殊血型,宗教信仰,大失血,突發(fā)事件第12頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月二.血液保護的概念和策略*概念少出血,少輸血,不輸血

自體輸血科學合理用血預(yù)防血液傳播性疾病和輸血不良反應(yīng),

第13頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

*策略術(shù)前：貧血的評估和處理;貯存式自身輸血術(shù)中：微創(chuàng)手術(shù);自體輸血;體位、體溫、pH值管理;控制性低血壓;凝血管理;合理輸血。術(shù)后：減少出血;血液回收;凝血管理;合理輸血。第14頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月三.自身輸血-血液保護的重要手段第15頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月自身輸血的種類貯存式自身輸血急性等容血液稀釋回收式自身輸血第16頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月1.貯存式自身輸血術(shù)前一定時間采集患者自身的血液進行保存,在手術(shù)期間輸用。第17頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月方法血紅蛋白＞110g/L手術(shù)前3-7天采血每次≯500ml（或自身容量的10%）兩次采血間隔不少于3天采血前后可給予生血藥物（鐵劑、VitC、葉酸、重組人紅細胞生成素）第18頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月貯存式自身輸血的適應(yīng)癥一般情況好，擇期大手術(shù)孕婦嚴重輸血反應(yīng)史稀有血型為家庭成員供血邊遠地區(qū)第19頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月貯存式自身輸血的禁忌癥可能患菌血癥的病人肝功能不良嚴重心臟病貧血、出血及血壓偏低者采血可能誘發(fā)疾病發(fā)作或加重獻血后遲發(fā)性暈厥史第20頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月貯存式自身輸血的缺點需要血庫儲存多次采血,延長術(shù)前等待時間有一定風險:

降低患者術(shù)前Hb

細菌污染,

過期可能浪費第21頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月2.

血液稀釋麻醉后，抽取一定量自身血，同時輸入膠體液或等滲晶體液使血液適度稀釋、Hct↓、減少術(shù)中血液有形成份丟失。第22頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月血液稀釋的目標Hct降至27~30%，一般不＜25%Hb降至90~100g/L

血小板＞60×109/L血容量維持正?；蚱叩?3頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月血液稀釋的意義減少術(shù)中出血避免或減少異體輸血第24頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月血液稀釋的缺點：操作需一定經(jīng)驗，需要人員和時間，可能誘發(fā)心肌梗死和肺水腫。有較多的禁忌證:

貧血,凝血功能障礙,心功能不全,嚴重低蛋白血癥或肝腎功能不全第25頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3.回收式自身輸血第26頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月*使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進行回收，經(jīng)抗凝、濾過、分離、清洗后，所得的濃縮紅細胞回輸給患者。第27頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月“血液保護”的重要內(nèi)容之一，就是要將術(shù)中失去的血盡可能收回來，以減少異體血輸入。什么是最好的血？“自體血”。第28頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月濃縮紅細胞回輸

濾過貯存分離清洗凝塊、異物破碎紅細胞抗凝藥血小板、游離Hb、組織碎片*術(shù)中自體血回輸?shù)牧鞒蹋盒g(shù)野血負壓吸引肝素鹽水第29頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月血液進口廢液出口血漿黃色分隔層（白細胞和血小板）紅細胞

術(shù)中自體血回收分離原理

第30頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第31頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

自動模式半自動模式手動模式緊急模式

多種模式選擇:第33頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月自體血回收機的性能要求實用性：快速安裝、快速運行安全性：無菌耗材，空氣探測，報警自動：全自動有效：95%清除率（血漿，碎片，游離Hb,肝素等）高效：紅細胞損失＜20%高質(zhì)：紅細胞形態(tài)、活力正常第34頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月表1各種血細胞回輸儀回收效率的比較

HctRBC回收率

RBC回收速率

(%)(%)(ml/min)SEQUESTRA5776.49.8BRAT25493.5

14.3CATS6686.714.5CS4693.622.4AutoLOG6278.618.3

SerrickCJ.JECT.2003;35:28-34第35頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

表2

各種血細胞回輸儀清除率的比較肝素

(%)

PFH(%)白細胞

(%)

血小板(%)鉀(%)SEQUESTRA98.988.666.292.792.4BRAT297.863.33068.190.1CATS98.865.145.492.789.5CS99.485.335.385.990.8AutoLOG98.991.7

78.4

98.689.4

SerrickCJ.JECT.2003;35:28-34第36頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月*庫血與自體血紅細胞比較庫血自體血2,3-DPG含量低高形態(tài)及運氧能力異常差正常好變形性及聚集性下降增加正常好抗酸緩沖力差好壽命及活力縮短差正常好第37頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證

預(yù)計術(shù)中失血400ml以上的無菌手術(shù)。其應(yīng)用范圍：1）創(chuàng)傷出血：大血管損傷、胸腔內(nèi)出血、肝破裂、脾破裂、脊柱外傷等；2）心臟、大血管外科手術(shù)；3）骨科：全髖置換術(shù)、骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、脊柱手術(shù)（脊柱融合術(shù)、畸形矯正）等；第38頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月4）婦產(chǎn)科：異位妊娠破裂大出血等手術(shù)；5）腹部外科：肝脾手術(shù)、門脈高壓分流術(shù)等；6）神經(jīng)外科：動靜脈畸形、動脈瘤、原發(fā)性癲癇、腦外傷手術(shù)等；7）其他適合血液回收利用的情況。第39頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證

1）血液被消毒液、細菌等污染時；2）回收血液出現(xiàn)大量溶血時；3）回收血中有惡性腫瘤細胞時（已發(fā)生血行轉(zhuǎn)移等特殊情況除外）；4）伴有敗血癥、鐮狀細胞貧血等不適合血液回收的情況；第40頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

骨科手術(shù)

創(chuàng)傷大、出血多、不易止血。無菌條件好，是應(yīng)用血液回收機最多的一類手術(shù)。

第41頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

部分病例回收血中混有較多的脂肪，將不急用的洗滌紅細胞在輸血袋內(nèi)存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除。白細胞過濾器可去除99%的脂肪。出血快可因抗凝劑相對不足,形成纖維凝塊，應(yīng)加大抗凝劑，纖維凝塊可經(jīng)過濾清除。

術(shù)野可能含有骨碎片、骨水泥，盡量避免將上述內(nèi)容回吸,加大沖洗液量(1500ml清洗液清洗250ml)。必要時在回輸前通過白細胞過濾器將其大部清除。

第42頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

心血管手術(shù)心臟手術(shù)已廣泛使用血液回收機。包括：瓣膜手術(shù)、

CAGB手術(shù)、先心病手術(shù)、非CPB手術(shù)、動脈瘤手術(shù)等。心臟手術(shù)常伴大量出血，創(chuàng)面大、肝素化、CPB等是紅細胞破壞的主要原因。體外循環(huán)的機械損傷、血液與空氣的接觸都可導(dǎo)致紅細胞的破壞，體外循環(huán)結(jié)束后的剩余血還有大量肝素。因此，術(shù)中出血及CPB殘留血均應(yīng)用血液回收機處理后再回輸為好。但CPB轉(zhuǎn)機時間短的，可直接回輸。

第43頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)外科手術(shù)血液回收的應(yīng)用

手術(shù)種類：1）腦血管手術(shù)：顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)血管畸形。此類手術(shù)出血量大，是最適宜術(shù)中血液回收的類型。2）良性腫瘤：腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體痛、聽神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤等，需在回輸時應(yīng)用白細胞過濾器。3）惡性腫瘤：膠質(zhì)瘤、星形細胞瘤、髓母細胞瘤，可在開關(guān)顱時使用，取瘤期間禁用血液回收。4）閉合性顱腦損傷。對位于靜脈竇區(qū)的或可能損傷動脈和大靜脈的凹陷骨折手術(shù)，需打開大骨瓣的手術(shù)，硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)中出血可能超過500ml的手術(shù)可用血液回收。5）原發(fā)性癲癇第44頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

神經(jīng)外科手術(shù)的出血特點

1）出血主要在操作臨近大血管和靜脈竇，以及切除供血豐富的腫瘤時?？焖俅罅砍鲅獣r難以準確止血；2）開關(guān)顱期間，易發(fā)生較快較廣泛的滲血。對上述估計可能發(fā)生快速大量出血時，應(yīng)準備同時使用2-3條吸引器收集出血，并采用3000容量大貯血罐。必要時可用較大的負壓吸引，以保證吸引效果。第45頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月保證收集血液的質(zhì)量

1）顱腦手術(shù)操作區(qū)小，但對清晰度要求高，因而常頻作吸引。吸引時與空氣混合多，易產(chǎn)生溶血，需大容量清洗方能保證回收血的質(zhì)量，如用1500ml清洗液清洗250ml回收血或采用高質(zhì)量自動清洗程序。2）手術(shù)中常有組織碎屑和人工材料等混于回收血液中，應(yīng)暫?；厥沾鲜鑫镔|(zhì)清除后再用另一吸引管回收血液，并通過微聚體輸血濾器回輸回收血液。3）手術(shù)中常用止血材料，如明膠海錦、微纖維膠原、骨蠟、纖維蛋白膠和凝血酶等。術(shù)野中以上物質(zhì)被回收可能導(dǎo)致凝血塊形成，故需暫?；厥眨鲜鑫镔|(zhì)清除后再用另一吸引管回收血液。第46頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

4）抗凝需充分

腦組織含有大量凝血活酶，手術(shù)可使其釋放入手術(shù)野，致凝血系統(tǒng)激活導(dǎo)致血凝固。因此，神外手術(shù)時肝素用量需加大，1000ml生理鹽水中的肝素量需達4萬-5萬u。第47頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月肝脾手術(shù)、門脈高壓分流術(shù)此類手術(shù)出血多，是回收的適應(yīng)證。但患者可能有凝血異常。擠壓肝組織可能釋放某些酶，有膽汁等混入的可能，需具體分析、處理。第48頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月外傷、出血：宮外孕肺及肋間動脈損傷脾破裂、肝破裂心臟外傷胸腹聯(lián)合傷腸系膜動脈損傷股骨干骨折、股動脈損傷第49頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月血液流出血管外，回收以<24小時為宜懷疑血液被細菌、糞便污染和血液嚴重溶血者，應(yīng)為禁忌。創(chuàng)傷涉及肝膽時，其部位在膽管以上，可作回收;以下部位慎用，應(yīng)可引起全身感染。第50頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回收的注意事項第51頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血障礙血液回收僅為濃縮紅細胞，出血量大可致凝血因子、纖維蛋白原的破壞減少的凝血障礙，即稀釋性凝血病，極少病例伴有血小板大量減少。應(yīng)依據(jù)凝血方面的檢查針對病因作相應(yīng)的處理。1）若PT或APTT>正常1.5倍，應(yīng)給予新鮮冰凍血漿（FFP）。有時尚需輸用纖維蛋白原。2）若血小板少於5×109/L，則應(yīng)予以補充血小板。第52頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3）如考慮為大量回收血（3000ml以上）后血液中肝素較多，可測ACT（活化凝血時間），ACT明顯延長，可給予魚精蛋白拮抗。4）當出血傾向使用以上手段均難以控制時，可以補充新鮮（最長不超過采血后24-48小時）全血或血漿，多能在短時間內(nèi)糾正出血傾向。第53頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿游離血紅蛋白清洗不夠,可發(fā)生血紅蛋白血癥，嚴重者產(chǎn)生血紅蛋白尿，對少尿患者有害。當游離血紅蛋白水平在1.5g/L以下時一般為一過性的血紅蛋白尿，可于一周內(nèi)自行恢復(fù)，無需特殊處理。第54頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月高氯性酸中毒大量回收生理鹽水清洗后的自體血,可發(fā)生高氯性酸中毒，需監(jiān)測電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時進行調(diào)節(jié)。用平衡鹽液代替

第55頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回輸應(yīng)避免回收以下內(nèi)容：1)藥物凝固劑,海綿/纖維樣物：明膠海綿、氧化纖維素、凝血酶等?？梢鹣到y(tǒng)凝塊或栓塞。2)灌洗液酒精、抗生素、聚維酮碘、漂白劑、過氧化氫、高漲鹽水、低漲鹽水等?？梢鸺t細胞溶解、皺縮或凝固3)其他羊水、骨碎片、脂肪、胃胰液等。可引起凝血、栓塞、紅細胞溶解。處理：避免回吸上述物質(zhì)，局部用大量生理鹽水沖洗。

第56頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月最好使用＜40m的血液過濾器充分抗凝回收的血液（500mlN.S中肝素1.5萬u）吸引器負壓不＞-200mmHg第57頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

*特殊病例對于回收血中可能含有細菌、羊水、腫瘤細胞的條件。是否采用自體血回收，應(yīng)由臨床醫(yī)師根據(jù)病人的個體情況、最新的進展，權(quán)衡利弊決定。第58頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月1)產(chǎn)科出血中的應(yīng)用術(shù)中自體血回收作為血液保護的重要部分，目前尚未被產(chǎn)科常規(guī)地采用，主要基于可能導(dǎo)致的妊娠婦女羊水栓塞和發(fā)生同種異體免疫的擔憂。近年來隨著臨床實踐，上述可能導(dǎo)致并發(fā)癥的理論并未得到支持。因而，許多國家ICS在產(chǎn)科的應(yīng)用已有明顯的進展。第59頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥由產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生決定選擇ICS的病例。急診：異位妊娠破裂、剖宮產(chǎn)大出血、產(chǎn)后出血產(chǎn)道損傷需剖腹手術(shù);選擇性手術(shù)：預(yù)計失血>1000ml,即前置胎盤或胎盤滯留，巨大子宮肌瘤和其他可能大出血的病情。產(chǎn)婦因宗教原因拒絕異體輸血并同意ICS，或已有顯著貧血。第60頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月具體實施：羊水處理理論上羊水不應(yīng)被吸入收集罐中。因此，單獨的吸引管用于血液回收前吸走羊水。這一措施可減少最初的污染。但體外試驗表明，ICS過程能有效去除羊水的血漿成份。因而，在有致命危害的出血狀況，臨床決定一開始就血液回收是可以謹慎考慮的。第61頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

2)腫瘤患者應(yīng)用的近展不推薦其用于惡性腫瘤病例，是因考慮到可能腫瘤細胞被回輸而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。但一些報道提示的ICS使用，并未明顯引起腫瘤的轉(zhuǎn)移：兩組關(guān)于根治性前列腺切除術(shù)及膀胱切除術(shù)病例，ICS的使用未有腫瘤轉(zhuǎn)移及存活時間的差別。前瞻性的肝癌手術(shù)的研究，也顯示用與不用的兩組無轉(zhuǎn)移率的差異。相反，有證據(jù)表明異體輸血本身有術(shù)后感染和疾病復(fù)發(fā)的可能。第62頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月NICE(英國國家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標準署)于2008年4月批準在泌尿外科惡性腫瘤病例使用?，F(xiàn)在已可常規(guī)用于上述病例。術(shù)中血液回收應(yīng)避開腫瘤部位，以免腫瘤細胞回吸。體外實驗證明白細胞過濾器可顯著減少腫瘤細胞。第63頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

注意事項：自體血回輸應(yīng)離開腫瘤原發(fā)部位,

具體操作的部位應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師與回收技師商討。腹水表明已有腫瘤細胞，應(yīng)避免回吸采用白細胞過濾器第64頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月3)腸道污染腸道污染是ICS的禁忌癥，除非是緊急大出血。然而，有報道腹部創(chuàng)傷行開腹手術(shù)的患者，自體血回輸可顯著減少異體血用量，但術(shù)后感染率、死亡率與是否自體血回輸無相關(guān)。相關(guān)必要的措施：對腹腔瘺出物作再初的評估增加沖洗液量使用廣譜抗生素第65頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月自身輸血的聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前自身貯血術(shù)中ANHAHH術(shù)中血液回收術(shù)后自體血回收第66頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

4)術(shù)后自體血回收(Postoperativebloodsalvage)

術(shù)后自體血回收是自體血回收的一種有效方法，通常采用過濾血液的裝置，但有爭議。清洗的方法更理想。第67頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月四.開展好自體輸血的保證第68頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月自體血液回收，作為血液保護的重要手段，其意義關(guān)系到衛(wèi)生系統(tǒng)的血液管理的大事。血液保護既要技術(shù)更要執(zhí)行力度第69頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月自體血液回收的應(yīng)用前景第70頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月國際狀況歐美許多國家，普遍推行自體輸血手術(shù)，自體輸血約占全部用血量的20%至40%，美國、澳大利亞更是達60%以上第71頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月國內(nèi)形勢

開展不夠：我國目前自體輸血比例很低，僅占1%左右，

開展不平衡

發(fā)展空間很大第72頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)中自體血回輸緣何推廣難患者對這種方式的知曉率低，不了解其中的益處。

要有麻醉科(或輸血科)的積極性，

需要外科認同并參與，

購置設(shè)備要有較大開支，科室有成本合算問題，

異體輸血可納入醫(yī)保，但自體輸血項目不在醫(yī)保報銷范圍。

第73頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

制度、設(shè)備、人員、管理四個方面解決第74頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月

1.制度

第75頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》

（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕33號）第76頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月建立臨床輸血管理委員會并履行工職能人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護理、檢驗等相關(guān)專業(yè)的專家第77頁，課件共91頁，創(chuàng)作于2023年2月輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率100%相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%。用血適應(yīng)證合格率100%。第78頁，課件共