唐都醫(yī)院中心靜脈通路查檢表附有答案

唐都醫(yī)院中心靜脈通路查檢表[復(fù)制]1.填表人姓名[填空題]*_________________________________2.填表人所在科室[填空題]*_________________________________3.手機(jī)號(hào)[填空題]*_________________________________4.被調(diào)研科室[填空題]*_________________________________第一部分患者置管信息5.置管日期[填空題]*_________________________________6.置管者姓名[填空題]*_________________________________7.簽名者是否有資質(zhì)[單選題]*○是○否8.患者ID號(hào)[填空題]*_________________________________9.患者性別[單選題]*○男○女10.患者年齡[填空題]*僅填數(shù)字_________________________________11.疾病第一診斷[填空題]*_________________________________12.輸液工具[多選題]*□PICC□CVC□PORT□留置針13.拍照上傳[上傳文件題]*14.尖端定位[矩陣文本題]PICC________________________CVC________________________PORT________________________15.外露長度[填空題]*_________________________________16.PICC入路[單選題]*○肘正中○頭靜脈○貴要○肱靜脈○其他_________________依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)17.CVC入路[單選題]*○頸內(nèi)○鎖骨下○股靜脈依賴于第12題第2個(gè)選項(xiàng)18.PORT入路[單選題]*○頸內(nèi)○鎖骨下○其他_________________依賴于第12題第3個(gè)選項(xiàng)19.PICC型號(hào)[單選題]*○前端開口○三向瓣膜○耐高壓前端開口○耐高壓SOLO依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)20.規(guī)格[單選題]*○1.9F○4F單腔○5F單腔依賴于第19題第1個(gè)選項(xiàng)21.規(guī)格[單選題]*○4F單腔依賴于第19題第2個(gè)選項(xiàng)22.規(guī)格[單選題]*○5F單腔○5F雙腔依賴于第19題第3個(gè)選項(xiàng)23.規(guī)格[單選題]*○4F單腔○5F雙腔依賴于第19題第4個(gè)選項(xiàng)24.CVC型號(hào)[單選題]*○單腔○雙腔依賴于第12題第2個(gè)選項(xiàng)25.PORT型號(hào)[單選題]*○胸壁港依賴于第12題第3個(gè)選項(xiàng)26.輸液連接方式[多選題]*□無針輸液接頭□肝素帽□三通27.輸液接頭類型[多選題]*□分隔膜接頭□機(jī)械閥接頭□透明□非透明依賴于第26題第1個(gè)選項(xiàng)28.消毒方式[單選題]*○酒精棉片○棉簽○其他_________________29.敷料種類[單選題]*○透明敷料○紗布敷料○水膠體敷料○其他_________________30.敷料相關(guān)并發(fā)癥[多選題]*□卷邊□松動(dòng)□皮疹□脫管□穿刺點(diǎn)分泌物□無31.導(dǎo)管固定方式[單選題]*○縫線固定○透明敷料固定○專用固定裝置固定○其他_________________32.抽回血[單選題]*○是○否33.脈沖沖管[單選題]*○是○否34.沖、封管液體選擇[單選題]*○預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器○手工配置沖封管液35.具體沖管液[單選題]*○肝素鹽水（0-10U）○肝素鹽水（100U）○肝素鹽水（625U）○生理鹽水○其他_________________依賴于第34題第2個(gè)選項(xiàng)36.小夾子是否關(guān)閉[單選題]*○是○否○無小夾子37.是否使用維護(hù)套件[單選題]*○是○否38.維護(hù)時(shí)間[單選題]*○<7天○>7天39.靜脈炎[單選題]*○無○有40.穿刺點(diǎn)滲液[多選題]*□血液□膿液□藥液□淋巴液□無41.皮膚損傷[多選題]*□皮膚撕裂、剝脫□刺激性接觸性皮膚炎□過敏性皮炎□皮膚浸潤□毛囊炎□無42.有癥狀血栓[單選題]*○有○無43.位置[填空題]*_________________________________依賴于第42題第1個(gè)選項(xiàng)44.治療措施[填空題]*_________________________________依賴于第42題第1個(gè)選項(xiàng)45.效果[填空題]*_________________________________依賴于第42題第1個(gè)選項(xiàng)46.感染類型[單選題]*○穿刺點(diǎn)感染○導(dǎo)管相關(guān)性血流感染○無47.癥狀[多選題]*□局部感染□血流感染□發(fā)熱>38°□導(dǎo)管內(nèi)血+外周血培養(yǎng)依賴于第46題第2個(gè)選項(xiàng)48.處置方式[多選題]*□抗感染治療□局部消毒□抗生素應(yīng)用□其他_________________依賴于第46題第1;2個(gè)選項(xiàng)49.導(dǎo)管移位、脫出[單選題]*○移位的部位_________________*○無移位○有脫出○無脫出50.是否堵管[單選題]*○有○無51.PICC重力滴速[單選題]*○三向瓣膜4F>80d○耐高壓末端瓣膜4F>100d○耐高壓末端瓣膜5F>50d○耐高壓前段開口5F>120d依賴于第12題第1個(gè)選項(xiàng)52.輸液港重力滴速[單選題]*○7F>140d依賴于第12題第3個(gè)選項(xiàng)第二部分-患者健康教育53.患者/家庭知曉[多選題]*□輸液工具□知曉維護(hù)周期□知曉維護(hù)地點(diǎn)□出現(xiàn)哪些緊急狀況應(yīng)及時(shí)返院54.出現(xiàn)哪些緊急狀況應(yīng)及時(shí)返院[多選題]*□敷貼松脫□置管手臂、頸部腫脹，臂圍增大>2cm□導(dǎo)管回血□穿刺點(diǎn)滲血且按壓無效□穿刺部位紅腫疼痛，有分泌物□感覺氣短胸痛□導(dǎo)管體內(nèi)部分滑出體外□輸液接頭脫落□體溫升高>38°□導(dǎo)管破損斷裂依賴于第53題第4個(gè)選項(xiàng)第三部分-靜療管理系統(tǒng)部分55.靜療管理系統(tǒng)部分[單選題]*○已填○未填56.調(diào)研科室[填空題]*_________________________________依賴于第55題第2個(gè)選項(xiàng)57.中心靜脈置管總數(shù)[多選題]*僅填寫數(shù)字□PICC_________________*□CVC_________________*□PORT_________________*依賴于第55題第2個(gè)選項(xiàng)58.維護(hù)記錄[多選題]*□維護(hù)量_________________*僅填寫數(shù)字□應(yīng)維護(hù)時(shí)間_________________*□實(shí)際維護(hù)時(shí)間_________________*依賴于第55題第2個(gè)選項(xiàng)59.并發(fā)癥上報(bào)[多選題]*□1-5月共上報(bào)例數(shù)_________________*□靜脈炎_________________*□滲液_________________*□MARSI_________________*□血栓_________________*□CRBSI_________________*□堵管_________________*□斷管_________________*□拔管困難_________________*□院內(nèi)拔管________________