醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案-副本

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。為保證醫(yī)院可持續(xù)、和諧地發(fā)展,特制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案.一、目的：通過科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)謝謝閱讀療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、管理水平不斷提高.精品文檔放心下載二、目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確,職責(zé)權(quán)限相互制約、感謝閱讀協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、規(guī)謝謝閱讀范化、科學(xué)化的管理服務(wù)水平。努力提高工作質(zhì)量及效率。通過全面質(zhì)量精品文檔放心下載管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量與管理水平達(dá)到三級甲等精神病院水平。謝謝閱讀三、制定依據(jù)：(一）根據(jù)衛(wèi)生部《三級兒童醫(yī)院醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011年版）實施感謝閱讀細(xì)則制定。（二)上級醫(yī)政管理部門管理文件.(三）以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂謝謝閱讀完善質(zhì)量考核體系、考核標(biāo)準(zhǔn).四、具體措施：（一）健全質(zhì)量管理組織體系醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（醫(yī)院）、謝謝閱讀科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組（科部、病區(qū)或科室）和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理的精品文檔放心下載三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質(zhì)量控制組織三級的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、督導(dǎo)作謝謝閱讀用。11、醫(yī)院質(zhì)量管理委員會包括:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、護(hù)理質(zhì)量及安全管理委員會等,各委員會由院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、職能科相關(guān)人員組成，院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)院質(zhì)控科作為常設(shè)的醫(yī)療質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)。每季度或不定期由分管醫(yī)療的副院長負(fù)責(zé)召開會議，并對與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)的問題進(jìn)行研究和討論；審議全院性的醫(yī)療質(zhì)量管理計劃；指導(dǎo)、監(jiān)督全院性的質(zhì)量管理；組織全院性的醫(yī)療質(zhì)量檢查和優(yōu)秀科室評比活動；定期召開風(fēng)險防控工作會議,對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療和護(hù)理缺陷進(jìn)行總結(jié)分析，并制定持續(xù)改進(jìn)措施;為院長決策提供支持。感謝閱讀2、科室質(zhì)控小組：科主任為科室質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長、及其他相關(guān)人員1-3人組成.結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人,與績效工資掛鉤。定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。按時參加醫(yī)院質(zhì)控科的會議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題，提出整改措施。按計劃組織科內(nèi)“三基"訓(xùn)練，每月開展一次科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查.感謝閱讀3、醫(yī)務(wù)人員自我質(zhì)控要求：醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點.在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，如三級查房制度、交接班制度、手術(shù)分級管理制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施謝謝閱讀（二）加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管21、質(zhì)量督導(dǎo)科室包括：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科、門診辦公室、合療辦等。定期完成各委員會的工作安排及部門規(guī)定的各項工作計劃，提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。開展質(zhì)量相關(guān)制度的監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況.以醫(yī)院管理評價體系為基礎(chǔ)建立醫(yī)院管理的詳細(xì)科室考核辦法,并修訂考核細(xì)則.對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，采取確實可行的干預(yù)措施。謝謝閱讀2、質(zhì)控科職責(zé)：接受主管院長的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控；定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反饋醫(yī)療質(zhì)量問題；抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施；收集門診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析總結(jié)后,提出整改意見；每季度進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核通報。精品文檔放心下載（三)、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量與安全的氛圍,提高全員質(zhì)量安全管理與改進(jìn)的參與能力。將質(zhì)量安全培訓(xùn)納入年度全員培訓(xùn)計劃，院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員全面接受管理培訓(xùn)與教育，確保培訓(xùn)效果，能將管理工具運用于日常管理活動中。精品文檔放心下載（四）、強(qiáng)化“三基"訓(xùn)練，開展崗位練兵。各職能部門制定并組織實施各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)計劃及考核制度.抓好抓實基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。精品文檔放心下載（五）、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé).建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機(jī)制，針對風(fēng)險完善相應(yīng)的流程、預(yù)案或規(guī)范，完善重謝謝閱讀3大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外事件的防范.按規(guī)定報告不良事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報.精品文檔放心下載（六）、加強(qiáng)重點部門及重點崗位的管理.各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視重癥監(jiān)護(hù)室、護(hù)理管理、醫(yī)院感染控制的工作重點，以及其他重點部門科室（急診、臨檢、藥事、病案管理等)的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月進(jìn)行檢查、有監(jiān)控記錄。精品文檔放心下載(七)、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善并實施醫(yī)療風(fēng)險處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價.謝謝閱讀(八）、加強(qiáng)學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段,指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。謝謝閱讀（九）、堅持以病人為中心,強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù),優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率,加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系,維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。精品文檔放心下載(十）、切實加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立質(zhì)量安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。感謝閱讀4（十一）、強(qiáng)化個人質(zhì)量控制管理要求,在醫(yī)療活動過程中實行醫(yī)務(wù)人精品文檔放心下載員自我管理，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療精品文檔放心下載技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的精品文檔放心下載基本點.在質(zhì)控過程中,特別要強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵部門與重要環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、如三精品文檔放心下載級查房制度、交接班制度、危急值報告制度等核心制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控精品文檔放心下載制的正確實施。五、質(zhì)控方法和獎懲制度質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療等多個組成部分.主要專業(yè)部門制定質(zhì)量檢查評分表，其考核內(nèi)容分為:謝謝閱讀（一）門診醫(yī)療：主要包括質(zhì)控管理、病歷質(zhì)量、終末質(zhì)量等：精品文檔放心下載1、預(yù)約診療、掛號、分診：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。感謝閱讀2、診療質(zhì)量：（l）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制：①詢問病史詳細(xì)，檢查規(guī)范，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時按病歷書寫規(guī)范書寫門診、急診病歷（每月檢查重點為抽查病歷書寫）；②建議?？崎T診就診；③收住院.（2）復(fù)診：①前次就診后的病情變化,藥物不良反應(yīng)，依從性，下一步診療計劃與方案；②收住院或繼續(xù)門診治療。(3）第三次就診:①仍未能確診,接診醫(yī)師是否建議上級醫(yī)生診治、?？凭驮\或收住院處理；②患者拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。（4）當(dāng)患者需入院診治時,應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要,進(jìn)行入院前病情與風(fēng)險評估，注明入院方式。謝謝閱讀3、質(zhì)控管理：（1)定期開展門診醫(yī)療質(zhì)量檢查的工作情況。(2)門診每天醫(yī)生出診率≥90％,醫(yī)生停診是否辦理相關(guān)手續(xù)。(3）傳染病的管理與法感謝閱讀5規(guī)、制度的執(zhí)行情況，傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況。(4)急診處理：抽查對重大、緊急、意外事件處理流程知曉情況。（5）醫(yī)療投訴處理記錄,對發(fā)現(xiàn)問題的整改記錄.（6）臨床危機(jī)值報告制度、綠色通道管理制度的執(zhí)行情況。（7）醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90％；門診藥品比例控制良好；法定傳染病報告率100％。謝謝閱讀（二）病區(qū)醫(yī)療：主要包括病區(qū)管理、醫(yī)療質(zhì)量、院內(nèi)感染及終末質(zhì)量。l、24小時內(nèi)完成：(1）病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理.(2）由經(jīng)精品文檔放心下載治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫（24小時內(nèi)完成住院病歷)。（3)必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4)急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫.謝謝閱讀2、入院前三天內(nèi)：（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2）未確診者，做進(jìn)一步檢查,必要時組織上級醫(yī)師查房、科內(nèi)討論、科間會診.感謝閱讀3、入院后1周未確診者,必須進(jìn)行區(qū)內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進(jìn)行科部討論、或全院會診。精品文檔放心下載4、診查措施：（1）24小時內(nèi)完成必要的常規(guī)檢查。（2)給予必要的?？茩z查.(3）對檢查結(jié)果有記錄和分析.（4）按規(guī)定進(jìn)行必要的復(fù)查。精品文檔放心下載5、治療措施：(1）藥物治療，按?？朴盟幰?guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行；(2）加強(qiáng)抗生素的合理使用；（3）用藥后注意觀察療效；（4)根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。（5）注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。(6）合理采用必要的物理治療、心理治療。（7）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行.謝謝閱讀66、轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院，?？崎T診隨訪。(2）好轉(zhuǎn)--?？崎T診隨精品文檔放心下載訪。（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4）死亡——24精品文檔放心下載小時內(nèi)完成死亡記錄,l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。精品文檔放心下載7、出院：（1）治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。謝謝閱讀（2)好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師批準(zhǔn)方可出院。（3）未愈者由科主任(或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院.（4）主管醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。謝謝閱讀8、定期開展科室質(zhì)量檢查與“三基”培訓(xùn),有記錄。9、醫(yī)療安全：各項知情告知執(zhí)行情況，醫(yī)療投訴、醫(yī)療爭議與醫(yī)療差錯登記與處理，風(fēng)險基金扣罰情況。不良事件的報告與處理。感謝閱讀10、“危急值”報告制度落實情況，有記錄,有處理。11、科室疑難病例討論記錄本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯事故、不良事件記錄本、醫(yī)療安全質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)登記本等記錄及時完整，科室值班、交接班記錄情況清晰。感謝閱讀12、傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)情況，執(zhí)行傳染病與院內(nèi)感染報告制度情況.感謝閱讀13、合理合法收費,執(zhí)行醫(yī)保、物價有關(guān)規(guī)定。14、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90％；法定傳染病報告率謝謝閱讀100％；平均住院日、病床使用率、藥占比與醫(yī)保、合療費用控制在規(guī)定范圍；謝謝閱讀檢查內(nèi)容詳見醫(yī)療管理檢查表、病歷質(zhì)量檢查表、院內(nèi)感染與傳染病檢查表、三基考核評分標(biāo)準(zhǔn)。謝謝閱讀7（三)醫(yī)技科室質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量.精品文檔放心下載1、科室管理：法律法規(guī)及醫(yī)院各項制度的執(zhí)行情況，工作人員對相關(guān)知識的知曉情況，查看相關(guān)記錄本記錄情況。謝謝閱讀2、質(zhì)控情況:開展相應(yīng)的質(zhì)控措施，有質(zhì)控記錄，執(zhí)行審核或雙簽名制度.必要時聘請外院專家對檢查進(jìn)行評檢或送外復(fù)檢。謝謝閱讀3、報告單質(zhì)量：抽查報告單與申請單,填寫是否規(guī)范。4、符合臨床服務(wù)情況：患者檢查流程包括患者預(yù)約、檢查是否合理，報告單是否按規(guī)定時間發(fā)出，如急診檢驗結(jié)果回報時間:臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘，普通檢驗結(jié)果回報時間：臨檢、生化≤24小時，免疫≤48小時；心電圖、超聲、影像、腦電圖、等常規(guī)檢查項目出具結(jié)果時間≤30分鐘，大型檢查≤48小時。精品文檔放心下載5、檢查“危急值”報告制度落實情況。6、儀器、試劑的管理:有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，定期保養(yǎng)與維護(hù)、校準(zhǔn)記錄。謝謝閱讀7、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90％；重要診療儀器保持24小時處于正常.感謝閱讀檢查內(nèi)容詳見醫(yī)技醫(yī)療質(zhì)量評價表.（四）藥事質(zhì)量：主要包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量及終末質(zhì)量。感謝閱讀1、藥事管理:檢查科內(nèi)各會議記錄，查閱有關(guān)的制度等資料,抽查有關(guān)人員對法規(guī)的執(zhí)行情況和知曉程度.感謝閱讀82、藥品管理：藥品的采購以《醫(yī)院藥品目錄》為基礎(chǔ)，確保臨床和急診用藥的供應(yīng)。藥品實行集中管理、集中采購并在安全、整潔的環(huán)境中分類、定位、儲存、準(zhǔn)備和配發(fā)。藥品庫存完好率100％.感謝閱讀3、處方調(diào)劑質(zhì)量：抽查處方100張，了解執(zhí)行《處方管理辦法》等執(zhí)行落實的情況。謝謝閱讀4、每月開展一次處方點評活動，對處方規(guī)范性及用藥合理性進(jìn)行核查及反饋。謝謝閱讀5、臨床藥學(xué)與不良反應(yīng)監(jiān)測執(zhí)行情況.6、麻醉藥品、精神藥品管理執(zhí)行情況.7、醫(yī)務(wù)人員與患者對部門服務(wù)滿意度≥90%。檢查內(nèi)容詳見藥劑科質(zhì)量檢查表。（五）檢查方式開展院、科兩級定期與不定期抽查相結(jié)合的醫(yī)療質(zhì)量檢查制度。謝謝閱讀1、院級質(zhì)量檢查每季度進(jìn)行一次院級質(zhì)量大檢查（以下簡稱季檢），季檢由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院相關(guān)專家,分成病區(qū)醫(yī)療管理組、病歷文書組、“三基"考核組、門診醫(yī)療檢查組、醫(yī)技檢查組、感染管理組、處方點評組、等檢查小組，對全院各臨床、醫(yī)技部門進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；醫(yī)院行政業(yè)務(wù)查房制度每周將對查房科室醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，分別由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、控感辦、合療辦、藥劑科、檢驗科等醫(yī)院職能科室人員對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行抽查,并現(xiàn)場進(jìn)行反饋，要求查房部門對存在問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。謝謝閱讀2、科室質(zhì)量檢查9科室每月組織一次質(zhì)量檢查，包括病歷