STEMI溶栓共識(shí)徐亞偉課件

《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》2009年更新版及溶栓后擇期PCI新定義心肌梗死溶栓治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院上海市第十人民醫(yī)院徐亞偉MD.FACC

.溶栓共識(shí)(發(fā)排)-20090610.doc.STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀溶栓？介入？時(shí)間的管理？中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2009修訂版）重點(diǎn)更新.STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀溶栓？介入？時(shí)間的管理？中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2009修訂版）重點(diǎn)更新.STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、完全、持久限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.1995;26:1657-1664..再灌注治療的變化趨勢(shì)Heart2005;91;882-888.CREATE中國(guó)研究2001年7月-2004年7月,癥狀<12小時(shí)內(nèi)STEMI.STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀溶栓？介入？時(shí)間的管理？中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2009修訂版）重點(diǎn)更新.溶栓還是介入？.STEMI患者再灌注策略的選擇

評(píng)價(jià)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)癥狀發(fā)作時(shí)間PCI的延誤STEMI的風(fēng)險(xiǎn)溶栓的風(fēng)險(xiǎn).R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命.治療延遲--死亡率獲益減少GISSI溶栓研究結(jié)果<1<33-66-9時(shí)間（小時(shí)）47%23%17%11%-20-1001020304050after:GISSIStudyGroup,LancetI(1986)397.到達(dá)-治療時(shí)間對(duì)死亡率的影響治療延遲時(shí)間（小時(shí)）03691215182124020406080“黃金1小時(shí)”：非線性關(guān)系如果在癥狀發(fā)生一小時(shí)內(nèi)治療，每1000例患者有65例患者被挽救!Boersmaetal.Lancet1996;348:771–775.絕對(duì)獲益/每治療1,000例患者.VIENNASTEMI登記研究:治療延誤PCI治療溶栓治療.NRMI2:PrimaryPCIDoor-to-BalloonTimevs.MortalityDoor-to-BalloonTime(minutes)MVAdjustedOddsofDeathP=0.01P=0.0007P=0.0003n=2,2305,7346,6164,4612,6275,412TIMETOREPISASIMPORTANTFORPCIASITISFORLYSIS.PCI醫(yī)院的規(guī)模與死亡率N=4,740 14,078 8,262P=0.033P=0.00010.860.67NRMI-2.溶栓治療死亡的比值比

PCI相關(guān)的延誤(DB*–DN**)（分鐘）Pintoetal.Circulation2006;114:2019?2025.*DB=door-to-balloon-time**DN=door-to-needle-time6075135150901051141650.81.02.01.51.25180ThrombolysisbetterPCIbetterThrombolysisbetterPCIbetter0.5NRMI2,3,4注冊(cè)研究

192509例，645醫(yī)院，1994-2003年DB延長(zhǎng)是延誤的主要因素，而非DN減少.溶栓vs直接PCI溶栓血流TIMI3比例60%再梗死發(fā)生率

~

4%卒中總發(fā)生率

~

2%ICH發(fā)生率

<1%任何地點(diǎn)(院前)任何時(shí)間所有醫(yī)生無(wú)時(shí)間延遲大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)直接PCI血流TIMI3比例80-90%再梗死發(fā)生率

<2%卒中總發(fā)生率

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1%ICH發(fā)生率

~0.2%受導(dǎo)管室數(shù)量限制白天與夜晚有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)小組時(shí)間延遲

(>1h).急診PCI的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)(ACC/AHA)從就診至球囊擴(kuò)張的時(shí)間在90分鐘之內(nèi)完成術(shù)者年P(guān)CI數(shù)量>75例導(dǎo)管室年P(guān)CI數(shù)量>200例，直接PCI>36例有心外科支持.溶栓治療過(guò)時(shí)了嗎

？？？？NO!!!!.STEMI溶栓治療的目標(biāo)與現(xiàn)狀溶栓？介入？時(shí)間的管理？中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2009修訂版）重點(diǎn)更新.急性ST段抬高心肌梗死溶栓適應(yīng)證

STEMI癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)的或可能新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者STEMI癥狀出現(xiàn)12至24小時(shí)內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高.溶栓治療首選條件（2008）符合溶栓適應(yīng)證及無(wú)禁忌證的STEMI患者不具備24小時(shí)急診PCI治療條件，也不能及時(shí)轉(zhuǎn)院（到達(dá)首診醫(yī)院-轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院時(shí)間>90min）具備24小時(shí)急診PCI治療條件，病人就診早----發(fā)病≤3小時(shí)而且不能及時(shí)進(jìn)行PCI治療具備24小時(shí)急診PCI治療條件，但是就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差超過(guò)1小時(shí)或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90分鐘對(duì)于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療，包括PCI或CABG。如果不能立即進(jìn)行血管造影和PCI（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)），則給予溶栓治療.溶栓治療首選條件(2009)不具備24h急診PCI治療條件的醫(yī)院不具備24h急診PCI治療條件也不具備迅速轉(zhuǎn)運(yùn)條件的醫(yī)院具備24h急診PCI治療條件，患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h）（而且直接PCI延遲）具備24h急診PCI治療條件，患者就診時(shí)癥狀持續(xù)大于3小時(shí)，但就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差（PCI相關(guān)的延誤）超過(guò)60min或就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90min（新指南的建議為：FMC（首次醫(yī)療接觸）到球囊擴(kuò)張的時(shí)間）對(duì)于再梗死的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行血管造影并根據(jù)情況進(jìn)行血運(yùn)重建治療，包括PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。如果不能立即（癥狀發(fā)作后60min內(nèi)）進(jìn)行血管造影和PCI，則給予溶栓治療.溶栓與PCI的選擇（2009）鼓勵(lì)有條件、有經(jīng)驗(yàn)并且能進(jìn)行24小時(shí)PCI的醫(yī)院進(jìn)行直接PCI，包括介入醫(yī)生和支持團(tuán)隊(duì)但是，如果PCI相關(guān)延誤超過(guò)60分鐘-110分鐘，PCI的獲益消失，研究顯示首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張的時(shí)間應(yīng)該小于90分鐘.如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，應(yīng)在30min內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI如不能在90min內(nèi)進(jìn)行直接PCI，若沒(méi)有溶栓禁忌證應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)行溶栓治療溶栓與PCI的選擇（2009）.溶栓與PCI的選擇無(wú)論采取何種再灌注策略，關(guān)鍵是盡量縮短心肌缺血時(shí)間，即從癥狀發(fā)作到開(kāi)始再灌注治療的時(shí)間.再次溶栓治療如果患者有證據(jù)顯示血管持續(xù)閉塞、開(kāi)通后在閉塞或下降的ST段再次抬高?；颊邞?yīng)該立即進(jìn)行PCI或轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院，此次，可考慮進(jìn)行再次溶栓治療，并選擇無(wú)免疫原性的溶栓藥物.溶栓藥物的選擇非特異性纖溶酶原激活劑---鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑---人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA).理想的溶栓藥物? 作用快速（5-15min）? 高效(接近100%TIMI3完全開(kāi)通)? 半衰期長(zhǎng)，給藥方便(靜脈推注，持續(xù)有效)?纖維蛋白特異性? 不良事件發(fā)生率低,尤其是嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血）? 抵抗PAI-1? 再閉塞率低? 遠(yuǎn)期療效? 無(wú)抗原性? 性價(jià)比高F.v.d.Werf,EurHeartJ1999;20:1452.阿替普酶：（1）90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后30分鐘持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余的35mg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注，最大劑量100mg。(2)3小時(shí)給藥法：首先靜脈推注10mg，隨后1小時(shí)持續(xù)靜脈滴注50mg，剩余劑量按10mg／30分鐘靜脈滴注，至3小時(shí)末滴完，最大劑量100mg.STEMI再灌注治療策略院前診斷ECG:STEMI就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間在90分鐘之內(nèi)是否直接PCI/轉(zhuǎn)運(yùn)PCI溶栓治療再灌注*擇期造影/PCI補(bǔ)救PCI適應(yīng)證？時(shí)間？是否禁忌.“TIMEISMUSCLE!”“時(shí)間就是心肌”策略:在不可逆損害發(fā)生前進(jìn)行心肌再灌注重建:機(jī)械(PCI)藥物(溶栓制劑)VandeWerfetal.EurHeartJ2003;24:28–66.AMI的管理和早期再灌注策略選擇目標(biāo):預(yù)防死亡限制心肌的損害范圍限制患者的不適合和痛苦到最小范圍.PCI延誤與再灌注治療的選擇具備24小時(shí)急診PCI治療條件，但是就診-球囊擴(kuò)張與就診-溶栓時(shí)間相差超過(guò)1小時(shí)、就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間超過(guò)90分鐘，首選溶栓治療近期的一些研究結(jié)果顯示（CARESS/GRACIA/CAPITAL/SIAM-3研究）：溶栓治療后PCI獲益大于單純?nèi)芩ㄖ委煟ㄔ俟Ｋ溃瑫r(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加基于“時(shí)間就是心肌”的原則，以及臨床中存在的PCI延遲的現(xiàn)實(shí)，對(duì)于PCI明顯延遲的病人，可以考慮在盡早溶栓治療后，再根據(jù)不同的情況選擇PCI治療，尤其是高危患者.

及時(shí)溶解血栓最快開(kāi)通冠脈溶栓治療后結(jié)合PCI可改善急性心肌梗死患者預(yù)后.對(duì)于冠心病患者，及時(shí)、有效、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），實(shí)現(xiàn)再灌注是急性心肌梗死治療的關(guān)鍵。但甚至在美國(guó)，STEMI患者從發(fā)病到行PCI之間的平均時(shí)間也達(dá)到5.5小時(shí)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了2個(gè)小時(shí)的最佳治療時(shí)間。在目前國(guó)內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的條件下，由于各種原因?qū)е碌臅r(shí)間延遲更是大大降低了直接PCI的獲益.心導(dǎo)管室的設(shè)備裝置、手術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作技巧直接關(guān)系到患者是否能夠得到有效救治，并且也會(huì)影響PCI嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生比例。臨床研究顯示，在溶栓后數(shù)小時(shí)或數(shù)日行PCI，在早期成功再灌注的同時(shí)，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于眾多不能獲得直接PCI治療機(jī)會(huì)的STEMI患者可能是一種改善預(yù)后的有效方法.最近國(guó)外一些研究顯示，在溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)行PCI獲益大于單純?nèi)芩ㄖ委?，同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)并未增加，ECS的PCI指南因而支持溶栓后24小時(shí)常規(guī)行血管造影和PCI（建議等級(jí)1A）[3]。我國(guó)《急性ST段抬高心肌梗死溶栓治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（修訂版）》[2]也認(rèn)為，基于“時(shí)間就是心肌”的原則，以及臨床中存在的PCI延遲的現(xiàn)實(shí)，對(duì)于PCI明顯延遲的患者，可以考慮在盡早溶栓治療后，擇期進(jìn)行血管造影，根據(jù)血管造影的結(jié)果結(jié)合患者的臨床情況進(jìn)一步?jīng)Q定后續(xù)的治療溶栓后PCI

.溶栓后及時(shí)PCIvs溶栓

CARESS研究[4]是一項(xiàng)在歐洲進(jìn)行的比較溶栓后PCI與溶栓后保守治療的隨機(jī)對(duì)照研究。主要觀察終點(diǎn)為30天時(shí)死亡、再次心肌梗死或難治性缺血的復(fù)合終點(diǎn)。溶栓后立即PCI組有289例患者行血管造影，255例接受了PCI。標(biāo)準(zhǔn)治療組有91例患者（30.3%）進(jìn)行了補(bǔ)救性PCI。溶栓后立即PCI組有13例達(dá)到主要終點(diǎn)（4.4%），單純?nèi)芩ńM為32例（10.7%，P=0.004）（圖2）。大出血和卒中的發(fā)生情況在兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.50）。此外，溶栓后立即PCI組患者平均住院7天，短于單純?nèi)芩ńM的9天（P<0.001）.CARESS研究主要終點(diǎn)事件的KaplanMeier曲線分析（95%CI）

.CARESS、CAPITAL、SIAM-III和GRACIA-1研究結(jié)果提示，對(duì)于收入無(wú)條件進(jìn)行介入治療醫(yī)院的高危STEMI患者，接受溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行PCI，均可改善其預(yù)后終點(diǎn).CAPITAL研究[5]中，瑞替普酶（TNK）易化治療后PCI（n=86）與單純TNK溶栓（n=84）相比，在隨訪30天時(shí)能減少58%的主要終點(diǎn)事件（6個(gè)月時(shí)死亡、再梗死、不穩(wěn)定心絞痛復(fù)發(fā)或卒中的復(fù)合終點(diǎn)）（P=0.03），6個(gè)月時(shí)的主要終點(diǎn)事件減少53%（P=0.03）。而兩組的主要出血事件發(fā)生率無(wú)差異（P=1.00）.SIAMIII研究[6]比較了溶栓后早期PCI和溶栓后選擇性PCI對(duì)AMI患者預(yù)后的影響。這是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、前瞻性對(duì)照研究，共納入197例患者，其中163例隨機(jī)進(jìn)入溶栓后6小時(shí)PCI組（包括IRA支架）（n=82）或溶栓后2周選擇性PCI組（n=81）。主要終點(diǎn)為6個(gè)月時(shí)死亡、再梗死、缺血事件、目標(biāo)損傷血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)，平均隨訪287±225天。選擇介入組19例（23.5%）患者接受介入治療。結(jié)果顯示早期介入組復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率（25.6%）顯著低于選擇介入組（50.6%，P=0.001），術(shù)后2周左室功能亦優(yōu)于選擇介入組（56.7%±11.5%vs.52.5%±13.1%，P=0.037）。兩組大出血并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異（P=0.374）.GRACIA-1研究[5]是一項(xiàng)重要的溶栓后支架置入的可行性和安全性的臨床研究。共入選應(yīng)用重組組織型纖溶酶激活劑溶栓治療的STEMI患者500例，有指征的患者在溶栓24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)PCI治療組（n=248）或保守治療組（n=252）。溶栓后PCI組80%的患者（199例）植入支架，6例實(shí)施CABG；保守治療組有51例在住院期間行血管再通手術(shù)。30天時(shí)，雖然血運(yùn)重建率如同所預(yù)期在保守治療組較高，但兩組之間死亡、再梗死或血運(yùn)重建的聯(lián)合比率無(wú)差異。隨訪1年時(shí)，溶栓后PCI組有創(chuàng)治療組患者復(fù)合終點(diǎn)（死亡、再次心肌梗死或血運(yùn)重建）較保守治療組低[9%vs21%，HR：0.44（95%CI：0.28~0.70），P=0.0008]（圖3），并趨向于死亡或再梗死發(fā)生率降低。此外，兩組大出血或血管并發(fā)癥無(wú)顯著差異.

溶栓后PCI組和保守治療組的主要終點(diǎn)事件（死亡、非致死性再次心肌梗死或缺血導(dǎo)致的血管再通治療）的KaplanMeier曲線分析[HR：0.44（95%CI：0.28~0.70，P=0.0008）]

.溶栓后PCIvs直接PCI

GRACIA-2研究[6]則比較了溶栓后3~12小時(shí)PCI和直接PCI。研究共入選212例STEMI患者，隨機(jī)進(jìn)入直接PCI組（n=108）和溶栓后早期PCI組（n=104）。主要終點(diǎn)為6周后左室功能和心肌梗死的范圍，次要終點(diǎn)為急性期出血的發(fā)生率和復(fù)合終點(diǎn)（死亡、再次心肌梗死、致殘性卒中或血管再通治療）。結(jié)果顯示，溶栓后早期PCI組心外膜和心肌再灌注情況顯著優(yōu)于直接血管成形術(shù)組（21%vs6%，P=0.003）。兩組心肌梗死的面積（P=0.11）、左室功能、出血情況和臨床終點(diǎn)相似（P>0.05）。結(jié)果顯示，溶栓后早期PCI有助于心肌灌注.溶栓成功后延遲PCI

目前對(duì)溶栓成功后延遲PCI的爭(zhēng)論比較多，聚焦在急性心肌梗死后擇期PCI的時(shí)機(jī)和擇期PCI對(duì)左室功能的影響及對(duì)預(yù)后的改善程度。急性心肌梗死急性期后擇期PCI的治療目的并不是為了補(bǔ)救心肌，而是為了改善左室重塑，改善頓抑或冬眠心肌的供血，從而防止梗死區(qū)域的擴(kuò)展及延展，縮小梗死面積.從心肌病理生理的角度