腦部疾病所致精神課件

腦部疾病所致精神腦部疾病所致精神腦部疾病所致精神常見臨床綜合征譫妄（急性腦綜合征）癡呆（慢性腦綜合征）遺忘綜合征人格改變精神疾病綜合征常見臨床綜合征譫妄（急性腦綜合征）癡呆（慢性腦綜合征）遺忘綜合征人格改變精神疾病綜合征腦器質(zhì)性精神障礙概念：是指腦部有明顯的組織形態(tài)或病理生理改變導(dǎo)致的精神障礙。包含：一組疾病病因：腦部疾病直接損傷表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征+精神癥狀預(yù)后：取決于腦部疾?。ㄐ再|(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度、病程、治療）物質(zhì)濫用和精神發(fā)育遲滯雖然符合上述定義，常規(guī)上并不包括在此類精神障礙中引起腦器質(zhì)性精神障礙的疾病腦變性疾病：阿爾茨海默病(‘s）、帕金森病、路易體癡呆腦血管疾?。耗X卒中、血管性癡呆顱內(nèi)感染：腦炎、神經(jīng)梅毒、艾滋病顱腦創(chuàng)傷：腦外傷占位：腫瘤、硬膜下血腫中毒、缺氧：一氧化碳、藥物癲癇等腦器質(zhì)性精神障礙：診斷一、臨床表現(xiàn)：1.腦部疾?。òY狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查）2.各種綜合征之一二、嚴(yán)重程度：日常生活或社會(huì)功能受損三、病程：精神癥狀的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后與腦部疾病相關(guān)四、排除：其它原因所致精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙：處理原則病因治療為主（治療腦部原發(fā)疾?。?作用：1、減輕或消除癥狀和體征 2、減輕或緩解精神癥狀對(duì)癥治療為輔（治療精神癥狀）安全、有效、短期常見的腦器質(zhì)性精神障礙一、阿爾茨海默病二、血管性癡呆三、其他腦變性疾病所致精神障礙四、顱內(nèi)感染所致的精神障礙五、顱腦外傷所致的精神障礙六、顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙七、癲癇性精神障礙八、梅毒所致精神障礙第二節(jié)阿爾茨海默病

（’s,）由于1906年首次描述。病因不明的原發(fā)性退行性腦變性疾病。多起病于老年期、潛隱起病。病程緩慢且不可逆。智能損害為主。是最常見的癡呆類型，占癡呆總數(shù)的6070%。的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，女性多于男性。's

5%65

20%80王婆婆的故事從前年開始大家都覺得王婆婆有些變了，很少出門買菜，偶爾與人見面時(shí)，招呼也懶得打了，附近的麻將館和門球場(chǎng)也難見她的身影；家人覺得王婆婆的記性有點(diǎn)不好，比如做飯時(shí)忘記剛放了鹽，又再放鹽，經(jīng)常把菜做得很咸，全家人都吃不下去。脾氣越來越壞，自己把手表放忘了，便懷疑是媳婦給偷了，在家里大吵大鬧；常常不注意衛(wèi)生，在外撿拾破爛視為珍寶，亂取他人之物據(jù)為己有，爭(zhēng)吃搶喝恰似孩童；記性也變得更壞了，吃飯不久又要求進(jìn)餐，甚至忘記了自己和家人的姓名，出門時(shí)常迷路。一位65歲的女病人，大學(xué)文化，原為政法委干部，某日在家門口走失，流浪街頭數(shù)日，不知家住何處，親人是誰，但大概講出了自己的姓名和老家地方，被一位好心人順道帶回了長(zhǎng)壽老家，最后回到了自己的家。阿爾茨海默?。焊攀瞿X部原發(fā)性、退行性、變性疾病發(fā)病年齡：>60歲病程：一般2–12年起病緩慢隱匿、發(fā)展慢、進(jìn)行性加重 、不可逆臨床表現(xiàn)：癡呆綜合征預(yù)后：治療效果不佳結(jié)局：常死于感染、褥瘡、營(yíng)養(yǎng)不良或衰竭阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制病理學(xué)：解剖檢查：皮質(zhì)彌漫性萎縮、腦回皺縮、腦溝增寬以顳葉、頂葉和前額葉最明顯，小腦正常組織學(xué)檢查：①細(xì)胞內(nèi)的神經(jīng)纖維纏結(jié)②淀粉樣蛋白為核心形成細(xì)胞外老年斑③神經(jīng)元顆粒空泡變性④血管壁淀粉樣蛋白變性阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制分子生物學(xué)研究①遺傳因素：的發(fā)病具有一定的家族聚集性，近年發(fā)現(xiàn)三種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳的致病基因，分別位于21、19、14和1號(hào)染色體上。21（）19（）1（2）14（1）染色體基因突變阿爾茨海默?。翰∫蚝桶l(fā)病機(jī)制②淀粉樣蛋白質(zhì)沉積學(xué)說③T蛋白異常修飾學(xué)說④神經(jīng)生化：皮層和海馬去多種重要神經(jīng)遞質(zhì)廣泛缺失功能低下假說（膽堿乙?；浮阴Ｄ憠A↓）（記憶障礙）、5（情緒、行為）發(fā)病機(jī)制：神經(jīng)元凋亡與修復(fù)的失衡臨床表現(xiàn)（一）認(rèn)知功能障礙1、記憶障礙：早期核心癥狀。早期主要累及短期記憶，記憶保存和學(xué)習(xí)新知識(shí)困難。好忘事、丟三落四、放東西找不到、記不住新地址、新場(chǎng)所遠(yuǎn)記憶力障礙：病情進(jìn)展，記憶障礙加重。記不住生日、住址、年齡等。舊事如新、錯(cuò)構(gòu)、虛構(gòu)。自知力：部分人存在。臨床表現(xiàn)2.視空間和定向障礙：早期癥狀之一。常在熟悉的環(huán)境中迷失方向，走錯(cuò)臥室，外出散步迷路，找不到家。不能精確臨摹簡(jiǎn)單的立體圖。3.言語障礙：明顯，最初語義障礙——找詞困難、用詞不當(dāng)、張冠李戴、贅述、不得要領(lǐng)、閱讀、書寫障礙；加重，命名性失語，進(jìn)一步加重——語法錯(cuò)誤，語句顛倒；最終語速破壞，胡亂發(fā)音或緘默不語。臨床表現(xiàn)4.失認(rèn)和失用不能識(shí)別物體、地點(diǎn)和面容（鏡象障礙）；不會(huì)使用筷子、勺子等餐具。5.智力障礙：以全面智力減退為特征。思維能力遲緩，不能進(jìn)行抽象邏輯思維概括，不能進(jìn)行綜合分析比較，判斷力受損。說話自相矛盾不自知，外邊下著雪，仍認(rèn)為是夏天。臨床表現(xiàn)(二）人格改變：額葉、顳葉受累的患者常出現(xiàn)。具體表現(xiàn)：懶散、退縮、不修邊幅，敏感多疑、自我中心、易激惹、好訓(xùn)斥別人，收集破爛視為珍寶，隱匿物品，暴力傾向，行為不顧社會(huì)規(guī)范，當(dāng)眾脫衣服，做不雅動(dòng)作等。臨床表現(xiàn)（三）精神行為癥狀常見的精神癥狀有：幻覺、妄想、身份識(shí)別障礙、抑郁心境、焦慮。1.幻覺中最常見的是幻視，如看到家中有人來，認(rèn)為老伴有外遇（嫉妒妄想）或是家中來了小偷（被竊妄想）。2.癡呆的妄想常表現(xiàn)為：東西被偷，居住的房子不是自己家，懷疑配偶或親人是被冒充的，認(rèn)為自己被家人拋棄，將無人看管，認(rèn)為來辦不忠，科導(dǎo)致暴力行為出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)3.身份識(shí)別障礙：發(fā)生率為23%—50%，失認(rèn)致使患者不能通過面孔識(shí)別人，嚴(yán)重時(shí)不認(rèn)識(shí)鏡中的自己（鏡象障礙）?！澳闶钦l？”4.抑郁情緒：是較多見的心境障礙。有些患者擔(dān)憂一些無關(guān)緊要的事情，如對(duì)即將要做的事情反復(fù)詢問；有的患者會(huì)擔(dān)心自己會(huì)被獨(dú)自留在家里而大哭。5.常見的行為癥狀有：無目的來回走動(dòng)，反復(fù)翻抽屜、反復(fù)檢查。激越、反復(fù)抱怨等。臨床表現(xiàn)（四）神經(jīng)系統(tǒng)體征1.早期無明顯異常。2.病情進(jìn)展中，可出現(xiàn)肌張力增高、震顫等錐體外系癥狀，原始反射—吸吮、強(qiáng)握等。3.晚期：癲癇樣發(fā)作。阿爾茨海默?。涸\斷1.病因未明，仍以臨床癥狀為主（癡呆綜合征），確診的金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷（包括活檢和尸檢）2.心理測(cè)查是評(píng)價(jià)有無癡呆和癡呆嚴(yán)重程度的重要手段。認(rèn)知功能檢查（簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查）3.影像技術(shù)的發(fā)展對(duì)早期發(fā)現(xiàn)有很大幫助。和是診斷的重要工具。影像技術(shù)頭顱表現(xiàn)為彌漫性皮質(zhì)萎縮、腦溝增寬、腦室擴(kuò)大，其中顳葉萎縮對(duì)頗具診斷意義。:是患者首選的檢查方法。因?yàn)槭怯^察顳葉和海馬交理想的影像技術(shù)，海馬體積定量可用于區(qū)分正常和輕微認(rèn)知功能損害，故利于早期診斷。正電子發(fā)射斷層掃描（）：最終可能在生前確診。阿爾茨海默?。鸿b別診斷1.年齡相關(guān)記憶障礙（良性健忘癥）2.血管性癡呆(,)3.正常壓力腦積水4.麻痹性癡呆5.其他可引起癡呆的疾病與的鑒別

鑒別點(diǎn)高血壓史或卒中史無有病程特點(diǎn)起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展病情波動(dòng)，階梯式惡化早期癥狀人格改變和記憶障礙情緒不穩(wěn)，近記憶障礙等腦衰弱綜合征核心癥狀全面性癡呆以近記憶障礙為主的部分性癡呆人格與自知力早期即喪失自知力自知力與人格相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間保持完好神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征早期常無早期常有腦影像等檢查彌漫性腦皮質(zhì)萎縮多發(fā)性梗塞、腔隙性梗塞，或軟化灶缺血指數(shù)量表低于4分高于7分阿爾茨海默?。褐委熓滓氖巧钫疹櫤妥o(hù)理改善認(rèn)知功能藥物1、乙酰膽堿酯酶（）抑制劑如多奈哌齊（）、石杉?jí)A甲2、促大腦代謝藥如腦復(fù)康3、益智藥如奧拉西坦4、腦血管擴(kuò)張藥如銀杏葉制劑對(duì)癥控制精神癥狀阿爾茨海默?。侯A(yù)防

已知的危險(xiǎn)因素：年齡、基因和綜合征可能的危險(xiǎn)因素：頭部外傷、女性、血管性疾病可能的保護(hù)性因素：教育、非甾體抗炎藥、雌激素第三節(jié)血管性癡呆

（)概述由腦血管疾病所致；僅次于的第二位常見的癡呆；約占老年期癡呆的2030%；男性多于女性;患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。危險(xiǎn)因素:高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、房顫、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡，既往卒中史等。病因發(fā)病機(jī)制與臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制：腦血管疾病腦組織缺血缺氧腦功能衰退臨床表現(xiàn)包括：早期癥狀局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征和癡呆癥狀起病形式：起病較急階梯式進(jìn)展，逐漸惡化，病情波動(dòng)性較大。臨床表現(xiàn)1、早期自覺不適癥狀較明顯：以情緒不穩(wěn)定及各種軀體不適為主（即腦衰弱綜合征）。2、局限性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：構(gòu)音障礙、吞咽困難、偏癱、失語、失用、失認(rèn)、癲癇大發(fā)作、尿失禁等。部位不同，定位體征不一樣。3、主要表現(xiàn)：以記憶力下降為主的局限性癡呆。特點(diǎn)：早期記憶力下降，但自知力在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)存在，為此產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，有些患者會(huì)出現(xiàn)病理性贅述。在某次腦卒中后癡呆的癥狀變得比較明顯。雖然記憶力、記憶力下降，但日常生活自理能力、理解力、判斷力以及待人接物的能力均能較長(zhǎng)期保持良好狀態(tài)，人格也保持較好，所以稱局限性癡呆。診斷與鑒別診斷急性起病，階梯性退化病史：高血壓腦動(dòng)脈硬化腦卒中局灶性損害的癥狀體征頭、見多處梗塞灶人格大部分完整，癥狀波動(dòng)大且智能衰退出現(xiàn)較晚診斷要點(diǎn)：前提是存在癡呆，認(rèn)知功能損害不均衡。與鑒別治療與預(yù)防對(duì)因治療:治療腦血管疾病對(duì)癥治療：增智藥物預(yù)防腦血管病的發(fā)生治療原則：改善血流，預(yù)防再發(fā)腦梗塞、促進(jìn)大腦代謝，以阻止疾病進(jìn)展、改善和緩解癥狀。第四節(jié)其他腦變性疾病所致精神障礙一、路易體癡呆老年期常見的一種癡呆。在醫(yī)院尸檢中發(fā)現(xiàn)1020%的癡呆為此病。表現(xiàn)進(jìn)行性加重的認(rèn)知損害，以注意功能和視覺空間能力突出。診斷主要依據(jù)：認(rèn)知損害有波動(dòng)；伴有視幻覺；原發(fā)性帕金森病癥狀。有助診斷的臨床特征：反復(fù)跌倒、暈厥、短暫的意識(shí)障礙、度神經(jīng)阻滯劑的高度敏感、系統(tǒng)性妄想和其他幻覺。治療：抗帕金森藥物和膽堿酯酶抑制劑第四節(jié)其他腦變性疾病所致精神障礙二、額顳葉癡呆由額葉和顳葉變性所導(dǎo)致的癡呆。45-65歲起病，起病隱匿，男女比例無差別，一半以上有家族史。人格改變和社交行為改變突出，可出現(xiàn)情緒紊亂和幻覺妄想。記憶受損比請(qǐng)，視空間現(xiàn)對(duì)保存。突出的社交行為問題包括：脫抑制、沖動(dòng)、喪失社交敏感性，重復(fù)刻板行為。言語逐漸減少，晚期可呈緘默狀態(tài)。早期可出現(xiàn)原始反射、便失禁，晚期可有運(yùn)動(dòng)不能和強(qiáng)直。治療：美金剛，情緒和行為問題推薦藥物。第四節(jié)其他腦變性疾病所致精神障礙三、帕金森所致精神障礙原發(fā)性變性疾病，黑質(zhì)和腦橋藍(lán)斑的色素細(xì)胞變性、減少、脫失，導(dǎo)致作用于紋狀體的多巴胺減少多60歲起病，男性多于女性，臨床表現(xiàn)：以運(yùn)動(dòng)（強(qiáng)直、震顫、運(yùn)動(dòng)緩慢或不能）、自主神經(jīng)和精神障礙為主。心境障礙、癡呆、精神病態(tài)1520%發(fā)展為全面性癡呆。治療：選錐體外系副作用小的藥物第八節(jié)癲癇所致精神障礙指原發(fā)性癲癇。即一組原發(fā)性反復(fù)發(fā)作的腦異常放電所致的精神障礙?？煞譃閮煞N發(fā)作性精神障礙持續(xù)性精神障礙臨床表現(xiàn)發(fā)作前精神障礙，表現(xiàn)為先兆和/或前驅(qū)癥狀。發(fā)作時(shí)精神障礙（1）自動(dòng)癥（2）神游癥（3）朦朧狀態(tài)發(fā)作后精神障礙發(fā)作間精神障礙一、發(fā)作前精神障礙先兆:是一種部分發(fā)作,在癲癇發(fā)作前出現(xiàn),通常只有數(shù)秒,很少超過一分鐘.不同部位的發(fā)作會(huì)有不同的表現(xiàn),但同一患者每次發(fā)作前的先兆往往相同。前驅(qū)癥狀：指在癲癇發(fā)作前數(shù)小時(shí)或數(shù)天，尤其以兒童較多見，表現(xiàn)為易激惹，緊張、失眠、坐立不安，甚至極度抑郁。癥狀通常隨癲癇發(fā)作而終止。二、發(fā)作時(shí)精神障礙（一）自動(dòng)癥是指發(fā)作時(shí)或發(fā)作剛結(jié)束時(shí)出現(xiàn)的意識(shí)混濁狀態(tài)，此時(shí)患者仍可維持一定的姿勢(shì)和肌張力，在無意識(shí)中完成簡(jiǎn)單和復(fù)雜的動(dòng)作和行為?？沙霈F(xiàn)無目的咀嚼、解系紐扣、牽拉衣角或哼哼作聲，也伴有視、聽、嗅、觸或內(nèi)臟性幻覺及感知綜合障礙。發(fā)作一般少于5分鐘（80%），少數(shù)長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)。事后對(duì)發(fā)生事情完全遺忘。二、發(fā)作時(shí)精神障礙（二）神游癥比自動(dòng)癥少見，歷時(shí)可達(dá)數(shù)小時(shí)，數(shù)天甚至數(shù)周。意識(shí)障礙程度較輕，異常行為較復(fù)雜，對(duì)周圍環(huán)境有一定的感知能力，亦能做出相應(yīng)的反應(yīng)。可出現(xiàn)無目的外出漫游，出遠(yuǎn)門、購物、簡(jiǎn)單交談。發(fā)作后遺忘或回憶困難。二、發(fā)作時(shí)精神障礙（三）朦朧狀態(tài)發(fā)作突然，通常持續(xù)一至數(shù)小時(shí)，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)一周以上。患者表現(xiàn)為意識(shí)障礙，伴有情感和感知障礙，如恐怖、憤怒、沖動(dòng)傷人等，也可表現(xiàn)情感淡漠、思維和動(dòng)作遲緩等。三、發(fā)作后精神障礙意識(shí)混濁；自動(dòng)癥（）;朦朧狀態(tài)（)；短暫性偏執(zhí)；幻覺；可伴有情緒興奮、易激惹、淡漠及行為沖動(dòng)等異常；以上癥狀可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等。四、發(fā)作間精神障礙慢性精神分裂癥樣精神?。D葉癲癇）躁狂抑郁癥樣精神?。ú±硇孕木硱毫樱?；癲癇伴發(fā)的神經(jīng)癥:約1/2性功能障礙；癲癇性人格改變：顳葉癲癇.智能障礙及癡呆：粘滯性和刻板性。癲癇性精神障礙的診斷病程為發(fā)作性；突然發(fā)生、驟然結(jié)束，持續(xù)時(shí)間短暫；它可以出現(xiàn)于各種類型發(fā)作之前或之后，成為發(fā)作的一個(gè)組成部分，但也可單獨(dú)發(fā)作；不同程度意識(shí)障礙；腦電圖異常等（頭顱、、等）。以上幾點(diǎn)對(duì)診斷有參考價(jià)值。癲癇性精神障礙的治療治療對(duì)因?qū)ΠY治療癲癇的一般原則是：盡可能單一用藥，鼓勵(lì)病人遵醫(yī)囑服藥，定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。癲癇性精神障礙的治療，應(yīng)在治療癲癇的基礎(chǔ)上根據(jù)精神癥狀選用藥物，注意選擇致癲癇作用較弱的藥物。護(hù)理重點(diǎn)：意外、沖動(dòng)、摔傷、鑒別診斷（一）癲癇癔癥發(fā)作形式刻板式強(qiáng)直痙攣發(fā)作無規(guī)律的抽動(dòng)發(fā)作時(shí)限持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)誘因無，發(fā)作突然，驟然停止有，終止有一個(gè)漸進(jìn)過程意識(shí)障礙有，可有外傷、尿便失禁、紫紺無意識(shí)障礙，暗示可使癥狀發(fā)生戲劇性變化能否回憶發(fā)作后常有嗜睡或意識(shí)混濁，不能回憶發(fā)作過程能回憶發(fā)作過程腦電圖異常腦電圖大多無異常鑒別診斷（二）與睡行癥鑒別：與精神分裂癥鑒別睡行癥夢(mèng)游癥睡眠障礙意識(shí)障礙可被喊醒不能被喚醒動(dòng)作簡(jiǎn)單、單調(diào)，易受傷動(dòng)作具危險(xiǎn)性，極易受傷腦電圖典型異常波癲癇發(fā)作間期出現(xiàn)的慢性精神分裂癥樣精神病，接觸好，與環(huán)境的不協(xié)調(diào)不明顯，焦慮、抑郁、易激惹的情緒較明顯。既往癲癇發(fā)作史、有癲癇人格或智能減退等可鑒別。第六節(jié)腦外傷所致的精神障礙概念指頭部遭受直接或間接外力造成腦組織損傷所致的精神障礙。臨床表現(xiàn)1、急性精神障礙2、慢性精神障礙（1）智能障礙（2）人格改變（3）腦外傷后精神病性癥狀（4）腦震蕩后綜合癥臨床表現(xiàn)—急性精神障礙意識(shí)障礙：短暫，個(gè)別超過數(shù)小時(shí)；腦外傷后急性障礙：精神混亂狀態(tài)、譫妄；記憶障礙：順行性遺忘、逆行性遺忘。臨床表現(xiàn)—慢性精神障礙智能障礙：遺忘綜合征、癡呆（年長(zhǎng)、優(yōu)勢(shì)半球）；人格改變：情緒不穩(wěn)、易怒、自我為中心；腦震蕩后綜合征：類神經(jīng)衰弱癥狀、索賠。腦外傷后精神癥狀:類精神分裂癥.情感癥狀等治療急性階段治療：神經(jīng)外科處理；外傷性譫妄：慎用抗精神病藥物；避免使用降低抽搐閾值、抗膽堿能及錐體外系副作用強(qiáng)的藥物；盡量減少合并用藥的種類。幻覺、妄想、興奮：可用苯二氮卓類藥物、奮乃靜、奧氮平；人格改變：行為矯正治療；第七節(jié)顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙精神障礙的發(fā)生率約占腦瘤病人的5278%，部分患者以精神癥狀首發(fā)，往往先到精神科就醫(yī)臨床表現(xiàn)：軀體癥狀（高顱壓）、精神癥狀（1）智能障礙（2）幻覺（3）其他精神癥狀局灶性腦損害癥狀（如枕葉）顱內(nèi)腫瘤所致精神障礙精神癥狀本身對(duì)腦瘤無診斷和定位價(jià)值，但在臨床工作中，精神障礙具有器質(zhì)性特點(diǎn)：如原始性幻覺、情緒欣快、行為幼稚愚蠢，或在病程中逐漸出現(xiàn)嗜睡、定向障