重癥哮喘的診斷及治療

重癥哮喘的診斷及治療ppt1第1頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管哮喘：一個(gè)全球性的嚴(yán)重健康問(wèn)題支氣管哮喘（bronchialasthma）是一種嚴(yán)重危害人民健康的慢性呼吸道疾病，全球約有3億哮喘患者。中國(guó)有2900萬(wàn)哮喘患者.臨床患病率達(dá)2.1%.

近十年來(lái)許多國(guó)家和地區(qū)中，哮喘的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)。2第2頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的定義■哮喘是一種由多種細(xì)胞和細(xì)胞成分參與的慢性氣道炎癥性疾病；■慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，進(jìn)而導(dǎo)致常發(fā)生于夜間和清晨的發(fā)作性喘息、氣短、胸悶和咳嗽；■這些癥狀通常與患者廣泛的、易變的氣流阻塞有關(guān)，這種氣流阻塞常?？勺孕芯徑饣蚪?jīng)治療后緩解。3第3頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥粘液分泌水腫血漿滲出引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔4第4頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的診斷流程確定診斷哮喘分類(lèi)評(píng)價(jià)哮喘危險(xiǎn)因素和疾病的嚴(yán)重程度5第5頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的分期與分級(jí)慢性持續(xù)期（persistent)急性發(fā)作期（exacerbation）輕度、中度、重度、危重發(fā)作緩解期6第6頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性發(fā)作期■氣促、咳嗽、喘息或胸悶等癥狀突然發(fā)生或呈進(jìn)行性加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流速下降為特征。

7第7頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性發(fā)作期

間歇狀態(tài)----間歇有癥狀<每周1次,

輕度持續(xù)---癥狀>=每周1次，<每天1次

中度持續(xù)----每日有癥狀,影響活動(dòng)和睡眠

重度持續(xù)---癥狀持續(xù)，頻繁發(fā)作

8第8頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月緩解期經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上.9第9頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥哮喘的定義和發(fā)作類(lèi)型重癥哮喘指哮喘患者雖經(jīng)吸入糖皮質(zhì)激素（>=1000ug/d）和應(yīng)用長(zhǎng)效β-受體激動(dòng)劑或茶堿類(lèi)藥物治療后，哮喘癥狀仍持續(xù)存在或繼續(xù)惡化；或哮喘呈爆發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上常常難以處理，也稱(chēng)為難治性急性重癥哮喘.10第10頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥哮喘這類(lèi)哮喘患者可能迅速發(fā)展至呼吸衰竭并出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，既往也稱(chēng)之為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。發(fā)病機(jī)制中，支氣管粘膜水腫和粘液栓塞比支氣管痙攣起了更為重要的作用。11第11頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥哮喘的類(lèi)型重度持續(xù)哮喘哮喘重度、嚴(yán)重發(fā)作急性窒息性哮喘12第12頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度持續(xù)性哮喘癥狀持續(xù)存在，夜間頻繁發(fā)作頻繁使用短效β2激動(dòng)劑日常生活嚴(yán)重受限一般治療效果不佳持續(xù)氣流受限和/或血?dú)猱惓ｎl繁加重或使用全身激素頻繁急診治療FEV1，PEF<60%預(yù)計(jì)值PEF日變率>30%13第13頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重度、嚴(yán)重度哮喘急性發(fā)作哮喘呈暴發(fā)性發(fā)作，從哮喘發(fā)作后短時(shí)間即進(jìn)入危重狀態(tài)，臨床上難以處理，也稱(chēng)難治性急性重癥哮喘（severeacuteintractableasthma）急性氣道阻塞和/或血?dú)猱惓?4第14頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性窒息性哮喘首次哮喘發(fā)作到呼吸停止往往不到3小時(shí)，發(fā)作前癥狀很輕甚至無(wú)癥狀，但氣道反應(yīng)性很高。15第15頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥哮喘的發(fā)病原因哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在。呼吸道感染糖皮質(zhì)激素使用不當(dāng)水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒精神因素阿司匹林或其他非甾體類(lèi)抗炎藥物（NSAID）的使用、B受體阻滯劑。出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥16第16頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理生理機(jī)制重癥哮喘的氣體交換、血流動(dòng)力學(xué)均有明顯的異常，氣道的阻力明顯升高。重癥哮喘的組織學(xué)特點(diǎn)是氣道壁水腫、粘液腺肥大、粘稠的分泌物廣泛地阻塞大小氣道。也引起了肺泡通氣/血流比例的失調(diào)。在重癥哮喘患者常見(jiàn)中度低氧血癥，但此種低氧血癥易被高流量的氧療所糾正。17第17頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥哮喘的臨床表現(xiàn)重癥哮喘患者多有喘息、咳嗽、呼吸困難，呼吸頻率增加，>30次/分?；颊哂袕?qiáng)迫端坐呼吸，不能平臥，不能講話，大汗淋漓，焦慮，表情痛苦而恐懼。病情嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙，甚至昏迷。18第18頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥哮喘的臨床表現(xiàn)患者面色蒼白、口唇發(fā)紺、可有明顯的三凹征。常常有輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，有時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)可呈現(xiàn)為矛盾運(yùn)動(dòng)。呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，呼氣期雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，危重哮喘患者呼吸音或哮鳴音可明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為所謂“靜息胸”（silent

chest）。注意與急性左心衰竭鑒別19第19頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估氣道阻塞程度的檢查

需要?jiǎng)討B(tài)觀察呼出氣峰流速（PEFR）。如果在急診室，哮喘患者就診時(shí)PEFR〈30%預(yù)計(jì)值，并且在治療1小時(shí)后PEFR〈40%預(yù)計(jì)值，則需要在急診室繼續(xù)治療或入院治療，有學(xué)者認(rèn)為急診哮喘患者至少應(yīng)每小時(shí)測(cè)定一次PEFR，同時(shí)應(yīng)密切觀察患者的臨床進(jìn)展。20第20頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘嚴(yán)重程度的評(píng)估動(dòng)脈血血?dú)夥治?/p>

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查痰液檢查可見(jiàn)到大量嗜酸性粒細(xì)胞，若懷疑過(guò)敏性支氣管肺曲菌病，則需查痰液中是否存在菌絲。胸部Ｘ線檢查表現(xiàn)為肺過(guò)度充氣。心電圖檢查21第21頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥哮喘的治療

重癥哮喘需要緊急處理，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并及早地判斷是否有呼吸衰竭的發(fā)生.哮喘持續(xù)狀態(tài)的治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。去除病因和誘因22第22頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月重癥哮喘的治療氧療支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂控制感染機(jī)械通氣營(yíng)養(yǎng)療法防治并發(fā)癥23第23頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管擴(kuò)張劑首選高劑量、高頻度霧化吸入速效2激動(dòng)劑。高劑量：沙丁胺醇每次0.15mg/kg（0.5%霧化溶液0.03ml/kg)，最大量5mg/次；高頻度：嚴(yán)重發(fā)作可每20min一次，甚至持續(xù)霧化吸入(0.5mg/kg/h)。

注意支氣管舒張劑量的副作用

24第24頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管擴(kuò)張劑定量氣霧劑（MDI）+貯霧罐：

輕度發(fā)作：沙丁胺醇?xì)忪F劑0.2-0.4mg/次，q4–8h,

嚴(yán)重發(fā)作：0.1mg(1Puff)/kg,最大量10Puff/25第25頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管擴(kuò)張劑茶堿類(lèi)

常用的藥物為氨茶堿，最好的辦法是根據(jù)個(gè)體化劑量及監(jiān)測(cè)血氨茶堿濃度，以確定氨茶堿應(yīng)用的量及速度。一般認(rèn)為，最適合的濃度為５～１５微克／毫升，低于此量則藥效較差；高于此量易產(chǎn)生毒性反應(yīng)。

26第26頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管擴(kuò)張劑24小時(shí)內(nèi)未使用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者氨茶堿的負(fù)荷劑量5-6mg/kg靜注20-30分鐘，繼以0.6mg/（kg.h）靜滴維持。成人每日氨茶堿總量一般不超過(guò)1.5g。多索茶堿與氨茶堿效果相當(dāng)，副作用小。

27第27頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月支氣管擴(kuò)張劑抗膽堿類(lèi)藥

可吸入異丙阿托品氣霧劑，但必須與

2-激動(dòng)劑同時(shí)吸入，每2小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。28第28頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成。正常人哮喘29第29頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：①?lài)?yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。30第30頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的激素治療-靜脈給藥常用激素劑量及方法：①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40mg/次，靜滴，開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次，（80～160mg/d）×2天。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天?？偗煶碳s7-14天。過(guò)渡到吸入激素劑型?；颍孩跉浠傻乃社晁徕c：100-200mg/次，靜滴，開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次（400～600mg/d），有效后減量。總療程7-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。31第31頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月哮喘的激素治療-靜脈給藥停用全身激素：①無(wú)激素依賴(lài)傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。

注意激素的副作用32第32頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糾正水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液：由于哮喘時(shí)過(guò)度呼吸、發(fā)熱、出汗及攝入量不足等原因，致水分喪失過(guò)多而引起血容量不足及氣道分泌物粘稠，痰難以排出。故必須及時(shí)糾正脫水，如不能經(jīng)口攝入，可由靜脈路給予補(bǔ)充。輸液量為２0～200毫升/小時(shí)，若有心衰時(shí)補(bǔ)液量可減少。33第33頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

由于二氧化碳儲(chǔ)留產(chǎn)生呼吸性酸中毒，以及低氧血癥、乳酸生成增加可致代謝性酸中毒。因此可適當(dāng)應(yīng)用碳酸氫鈉，但應(yīng)避免反饋性通氣量減少，使二氧化碳潴留加重。由于酸中毒，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，血鉀升高，但在應(yīng)用

2激動(dòng)劑和激素后，鉀排出增多，加上進(jìn)食少等因素，可無(wú)高血鉀產(chǎn)生。但當(dāng)使用碳酸氫鈉及機(jī)械通氣后，血鉀可明顯下降，而出現(xiàn)堿中毒及心律紊亂。故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)補(bǔ)鉀。34第34頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制感染

視感染情況，選用相應(yīng)抗生素，并應(yīng)注意厭氧菌及二重感染。

35第35頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣機(jī)械通氣的原則

對(duì)重癥哮喘患者進(jìn)行機(jī)械通氣的目的：■

對(duì)已處于呼吸衰竭或邊緣狀態(tài)下的哮喘患者，降低其呼吸功；

■改善患者的通氣和氣體交換；

■清除氣道內(nèi)的分泌物。36第36頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證絕對(duì)適應(yīng)證

1.心跳和呼吸停止；

2.意識(shí)障礙或明顯受損；

3.呼吸淺慢、不規(guī)則和/或伴呼吸暫停，呼吸中樞受抑制跡象；

4.即將發(fā)生心跳呼吸停止的跡象。37第37頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證相對(duì)適應(yīng)證

1.盡管積極治療，PaCO2仍繼續(xù)增高并伴進(jìn)行性呼吸性酸中毒(例如pH<7.20~7.25并繼續(xù)降低)；

2.伴發(fā)嚴(yán)重代謝性酸中毒；

3.伴發(fā)嚴(yán)重的呼吸問(wèn)題(如頑固性低氧血癥)；

4.心肌嚴(yán)重缺血；

5.心律失常(心動(dòng)過(guò)緩，快速性心律失常)。38第38頁(yè)，課件共42頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重型哮喘機(jī)械通氣的適應(yīng)證參考指標(biāo)

不能講話，盡管呼吸費(fèi)力，肺部聽(tīng)診為‘靜胸(silentchest)’；呼吸交替脈,奇脈脈壓