重癥手足口病診治要點(diǎn)

重癥手足口病診治要點(diǎn)第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)鍵詞：神經(jīng)源性肺水腫顱內(nèi)壓交感神經(jīng)興奮體循環(huán)血量多進(jìn)入阻力更低的肺循環(huán)內(nèi)肺毛細(xì)血管及肺泡損傷，使其通透性增高，大量血漿蛋白外滲，加重肺水腫治療困難，病死率高(60%～100%)。第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)地臨床分期第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復(fù)期）第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第1期（手足口出疹期）主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個(gè)別病例可無皮疹此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高外周血白細(xì)胞（WBC）升高此期病例屬于手足口病重癥病例危重型及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第4期（心肺功能衰竭期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主心動(dòng)過速（個(gè)別患兒心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克亦有以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遺癥手足口病的臨床進(jìn)展及分期第4期痊愈痊愈痊愈第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)

受累期心肺功能衰竭前期心肺功能

衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危重型第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期有時(shí)僅需數(shù)小時(shí)，這數(shù)小時(shí)也是救治的關(guān)鍵不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期，是目前我國(guó)重癥手足口病的最大問題第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識(shí)別持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）外周血WBC計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表本病多見于小兒，多數(shù)無法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測(cè)的意義尤其重大每位患者的病情不同，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表入院早期，病情較輕的患者可以8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，嚴(yán)重者可以每6小時(shí)、4小時(shí)甚至2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次確定患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后停止監(jiān)測(cè)密切觀察是及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月重癥病例早期識(shí)別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查密切觀測(cè)患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄重癥手足口病病情發(fā)展快，少數(shù)患者預(yù)后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有蹤跡可循通過嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可以及早發(fā)現(xiàn)重癥病例，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)第1期：無須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月一般治療注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；生理需要量60-80ml/（kg·d），建議勻速給予，即2.5-3.3ml/（kg·h）丙種球蛋白；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。丙種球蛋白：1.0g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5mg/（kg·d）第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月血管活性藥物使用第3期：常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超過72小時(shí)。1支米力農(nóng)5mg加生理鹽水配成50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5μg/kg/min）的速度泵入?！?mg/支血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（kg·min）以10Kg體重兒童為例，酚妥拉明每支10mg，加生理鹽水配成50ml。首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100μg/kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1μg/kg/min）的速度泵入。第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療要點(diǎn)第4期：在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第4期液體療法休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。計(jì)算補(bǔ)液量時(shí)，可選擇補(bǔ)液范圍的最低量，保證患兒不脫水有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液。第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第4期:盡可能升高血壓！

血管活性藥物使用:多巴胺（5-15μg/kg·min）多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）去甲腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）左西孟旦（起始以12-24μg/kg負(fù)荷劑量靜注，